基因检测指导氯吡格雷用药意义及个体化用药分析
基因多态性检测对指导阿司匹林氯吡格雷和西洛他唑应用于高危脑梗死治疗的有效性研究
基因多态性检测对指导阿司匹林氯吡格雷和西洛他唑应用于高危脑梗死治疗的有效性研究引言脑梗死是一种常见且危险的脑血管疾病，常常给患者及其家属带来巨大的痛苦。
目前，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑是常用于脑梗死治疗的药物。
人群中基因多态性的存在对这些药物的有效性产生了影响。
本文将探讨基因多态性检测对指导阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑应用于高危脑梗死治疗的有效性研究。
一、基因多态性与脑梗死药物治疗的关系基因多态性是指同一个基因在不同个体间存在不同的变异形式。
这些形式可以影响基因的表达和功能，从而对药物的代谢和作用产生影响。
在脑梗死的药物治疗中，基因多态性会导致个体对药物的反应不同，从而影响治疗的效果。
CYP2C19酶是氯吡格雷的代谢酶，CYP2C19基因突变导致该酶活性降低，影响氯吡格雷的代谢和抗血小板作用。
对阿司匹林敏感性基因GPⅠa/Ⅲa的多态性也会影响阿司匹林对血小板的抑制效果。
基因多态性检测可以帮助医生更好地了解患者个体差异，从而指导合理用药。
通过分析患者的基因型，可以预测患者对药物的代谢能力和药物的反应情况，为个体化用药提供重要依据。
在脑梗死治疗中，基因多态性检测可以帮助医生选择最适合患者个体差异的药物、剂量和疗程，提高治疗的效果和安全性。
三、基因多态性检测对指导脑梗死治疗的有效性研究近年来，有多项研究表明基因多态性检测对指导脑梗死治疗具有重要意义。
一项研究发现，在对阿司匹林治疗敏感性基因GPⅠa/Ⅲa进行检测后，选择合适的基因型进行治疗可以显著降低患者的血小板聚集率，提高治疗效果。
另一项研究发现，在对CYP2C19基因多态性进行检测后，选择合适的氯吡格雷剂量可以提高患者的药物反应性，减少不良事件的发生。
还有研究发现基因多态性检测可以帮助医生预测患者对西洛他唑的耐受性，从而调整治疗方案，提高治疗的有效性和安全性。
尽管基因多态性检测在脑梗死治疗中具有重要意义，但仍存在一定的局限性。
目前基因多态性检测技术尚不够成熟，存在一定的误差和漏检。
基因检测指导氯吡格雷个体化用药案例分析
【 关键词 】药物基 因组 学；氯吡格 雷基 因检测 ；个体化给药 ；临床药师 【 中图分类号 】Ｒ ９ ６ ９ 【 文献标识码 】Ｂ 【 文章编号 】Ｉ Ｓ Ｓ Ｎ． ２ ０ ９ ５ ． ８ ２ ４ ２ ． ２ ０ １ ６ ． ４ ０ ． ８ ０ ５ ５ ． ０ ２ 氯 吡格 雷 为 口服 抗血 小 板 药 物 ， 可用 于 防 治 心肌 梗 换药或 改变 治疗策略【 ３ 】 。于是 ，得 出这项检查结论后 ，医师 死 、缺 血性脑 血栓 、闭塞 性脉管 炎、动 脉粥样 硬化及 血栓 予 以停用氯 吡格 雷，换用 吲哚布芬片 （ ２ ０ ０ ａｇ ｒ ／ ｄ ）作为抗血 栓塞 引起的 并发症 。氯吡格 雷属 于前药 ，必 须经生物 转化 小板治疗 ，住院观察几 日后未出现 不 良反应 ，患者病情好转 为 活 性 产物 才 能 抑 制血 小 板 的 聚集 。该 生物 转 化 过程 需 出院，嘱院外坚持口服吲哚布芬片作为疾病的二级预 防。 Ｃ ＹＰ ２ Ｃ１ ９ 基 因编码 的细 胞色素Ｐ ４ ５ ０ 在肝 内代 谢完成 。活性 病例３ 患者 ，男性 ，８ ５ 岁 ，因 “ 头晕２ 月余 ，再发６ 天” 产 物能选 择性地 、不 可逆地 阻断 二磷酸腺 苷 （ ＡＤＰ ）依赖 入 院。入 院诊断 ：后循环 缺血 、冠心病 、支架 植入术 后 。 的血小板 聚集 。氯毗 格雷 的抗血 小板治疗 具有 明显 的个体 患者 １ 年 前因行 冠脉支架 术 ，常规 服用 拜阿 司匹林片 （ １ ０ ０
差异 ，遗传 因素 是其 中的重 要原 因。将基 因检测 应用 于服 ｒ ａｇ ／ ｄ ）及氯 吡格 雷片 （ ７ ５ ｍｇ ／ ｄ ）预 防支架 内血栓形成 ，患 用 氯吡格 雷 的患者 ，是医师 及临床 药师开 展个体 化治 疗的 者本在服用 氯吡格雷片 １ 年后停药 ，单用拜阿斯 匹林 预防血 重 要 手 段 ” 。 栓 ，但 停用 氯吡格 雷后 ，患者胸 闷不适感 明显 ，考虑抗 栓 匹林作 为预 防用药 ，后患者 未再 出现不适 症状 ，于是 一直 病例 １ 患者 ，男性 ，４ ８ 岁 ，因 “ 头痛 头 昏３ 天 ，伴右侧 采 取此 方案治 疗 ，本 次因头 晕入 院，患者入 院后 见宜教 资 肢体 无 力 ”入 院。入 院诊 断 ：脑梗 塞 、 高血压 病２ 级 极 高 料 中提 到服用 氯吡格 雷的 患者可做基 因检测 明确 基因型 ， 危 。患者 入院时为脑梗塞 急性发作 期，给予拜阿 斯匹林３ ０ ０ 于是要求进行基 因检测 ，３ 个工作 日后基 因检测结果提示 患 ｍｇ 作 为急性期的治疗 ，３ 日后度过急性期 ，拜 阿斯 匹林剂量 者 基因型为 携带一个 Ｃ Ｙ Ｐ ２ Ｃ１ ９ ５能缺失 等位基 因和一个野 调整为１ ０ ０ ｍｇ ／ ｄ ｛ ￣为常规预 防，期间，患者诉 胃部烧灼感 ， 生 型基 因的杂合 子 ，属 中间代谢型 ，该代谢 类型 通常 需要 考虑 为拜阿 司匹林 引起 的 胃肠道 症状 ，医 师及临床 药师建 服用氯 吡格雷２ ２ ５ ｍｇ 才能达到疗效 ，医师考虑到患者年龄偏
基因检测对华法林和硫酸氢氯吡格雷个体化用药的临床指导价值
根据 悦再孕圆悦员怨 基因型第 远愿员 号及第 远猿远 号碱基对等位 基因功能缺失情况，远园 例患者中快代谢型：野生型伊员/伊员 （远愿员郧郧/远猿远郧郧）圆圆 例（猿苑豫）、中间代谢型：突变杂合型元员/ 伊圆 （远猿远郧郧/远愿员郧粤）、伊员/伊猿 （远猿远郧粤/远愿员郧郧）圆远 例 （源猿豫 ），慢 代 谢 ： 突 变 纯 合 型 伊圆/伊圆 （远猿远郧郧/远愿员郧郧）、伊圆/伊猿 （远猿远郧粤/
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中国药物与临床 2019 年 6 月第 19 卷第 12 期 Chinese Remedies & Clinics，June 2019,Vol.19,No.12
CYP2C19基因检测对冠心病患者氯吡格雷药物治疗的临床意义
CYP2C19基因检测对冠心病患者氯吡格雷药物治疗的临床意义CYP2C19基因检测对冠心病患者氯吡格雷药物治疗的临床意义【引言】冠心病是一种常见的心脏疾病，其主要原因是冠状动脉斑块形成导致血流供应不足。
氯吡格雷是一种常用的抗血小板药物，用于预防血栓形成和心肌梗死的再发。
然而，有研究表明个体差异的存在，即便在规范用药的情况下也有患者反应不佳。
CYP2C19基因检测是一种用于评估患者在氯吡格雷治疗中的个人化药物反应的方法，并可以指导医生进行适当的药物调整。
【CYP2C19基因与氯吡格雷代谢】CYP2C19基因编码一种细胞色素P450酶，主要在肝脏中表达，参与氯吡格雷的代谢。
该药物的代谢经过两个主要途径，CYP2C19酶介导的代谢途径与其他几个细胞色素P450相关酶共同作用。
根据CYP2C19基因型的不同，个体可以被分为偶合子和纯合子，分别对药物代谢产生不同程度的影响。
【CYP2C19基因对药物反应的影响】研究发现，CYP2C19基因变异在氯吡格雷药物治疗中的个人化反应中起着关键的作用。
其中，CYP2C19*2和CYP2C19*3是最常见的突变类型，被认为是减低药物代谢能力的主要突变。
患有这些突变的患者，血浆中氯吡格雷的激活程度较低，因此，他们相对于无突变的患者来说，需要更高剂量的氯吡格雷才能达到相同的抗血小板效果。
【CYP2C19基因检测在临床中的应用】基于CYP2C19基因的检测结果，可以为冠心病患者个体化地调整氯吡格雷的用药策略，以达到最佳的治疗效果。
对于CYP2C19*2和CYP2C19*3的纯合子患者，应慎用氯吡格雷或选择其他合适的抗血小板药物。
而对于CYP2C19基因型为偶合子的患者，可以考虑增加药物剂量或联合使用其他可增强抗血小板效果的药物。
【临床意义】通过CYP2C19基因检测，医生可以根据患者的基因型，进行个体化的氯吡格雷治疗方案。
这种个体化的治疗策略有助于提高药物治疗的安全性和有效性，避免了患者因药物无效而面临血栓形成和心肌梗死的风险。
氯吡格雷个体化用药手册
T:1.49% 心血管事件的风险可能降低但并不被排除。
药反应及其他检查结果（特别是血小板功能试验）等数 Genotype and Clopidogrel Therapy: 2013
据，以评估临床疗效。
Update
可使用常规剂量的氯吡格雷，但需严密关注药物不良反 CPIC：
C:98.51 CYP2C19*17为TT基因型的患者与CC基因型患者相 应（ADR）。
% 的风险可能增加。
同时，治疗期间应结合患者临床背景、药物适应证、用 Genotype and Clopidogrel Therapy: 2013 药反应及其他检查结果（特别是血4.44 CYP2C19*3为AA基因型的患者与GG基因型患者相 % 比，氯吡格雷活性代谢物的形成减少，导致抗血小
G:94.44 %
A:5.56 %
CYP2C19*3为GG基因型的患者与AA或AG基因型患 者相比，可能具有足够的氯吡格雷活性代谢产物， 使用氯吡格雷治疗后继发心血管事件的风险可能降 低但不被排除。
急性冠状动脉综合征（ACS）及PCI术后可使用常规剂量 （75mg/d）氯吡格雷。 同时，治疗期间应结合患者临床背景、药物适应证、用 药反应及其他检查结果（特别是血小板功能试验）等数 据，以评估临床疗效。
药反应及其他检查结果（特别是血小板功能试验）等数 Update
6.82%
CYP2C19*2为AA基因型的患者与GG基因型患者相 比，氯吡格雷代谢不良，活性代谢物形成减少，导 致抗血小板效果降低，使用氯吡格雷治疗后继发心
考虑换用普拉格雷或替格瑞洛。
CPIC：
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后联用其他抗血小板药 Clinical Pharmacogenetics Implementation
氯吡格雷个体化用药基因检测
氯吡格雷个体化用药基因检测通过CYP2C19基因分型，指导氯吡格雷个体化用药，提高药物临床疗效，降低毒副作用。
临床研究证实，CYP2C19*2、*3、*17位点多态性影响氯吡格雷的代谢速率，从而影响药物的疗效。
权威机构推荐：2012年，中国国家食品药品监督管理局（CFDA ）在氯吡格雷说明书中增添了药物基因组学意见，指出CYP2C19慢代谢情况与氯吡格雷的作用降低相关。
美国FDA 、欧盟药品局（EMA ）、日本药品与医疗器械管理局（PDMA ）、加拿大健康局（HCSC ）强调CYP2C19慢代谢者使用氯吡格雷的疗效降低，发生副作用的风险增加。
2015年，国家卫计委个体化医学检测技术专家委员会发布《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》，肯定了CYP2C19基因检测在氯吡格雷个体化用药中作用。
检测技术：荧光定量PCR 探针法，技术成熟可靠。
重复性高：批内及批间重复性均达95%以上。
准确度高：探针引物特异性高，准确性达95%以上。
杭州中翰金诺医学检验所地 址：浙江省杭州市余杭经济开发区兴国路519号电 话：4000 919 220 传真：0571-8902 8159网 址： 邮 箱：info@注：* 表示用药建议仅供临床医生参考，不作为最终治疗依据，具体药物选择及用法用量请遵医嘱。
1. SA Scott, K Sangkuhl, EE Gardner, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for cytochrome P450-2C19 (CYP2C19) genotype and clopidogrel therapy. Clin Pharmacol Ther. 2011,90(2):328-32.2. Holmes D R, Dehmer G J, Kaul S, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 56(4): 321-341.3. 丁力平, 胡桃红,马会利等. CYP2C19基因分型指导下的支架血栓治疗一例.中国心血管病研.2010,8(12):926-9274.4. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)概要[J]. 实用器官移植电子杂志, 2015, 3(5):257-267.样本要求：EDTA 抗凝外周血2ml 保存及运输条件：2～8℃低温保存、运输他汀类药物个体化用药基因检测他汀类药物是目前预防和治疗冠心病的有效药物，在体内的代谢主要与SLCO1B1、APOE 基因有关。
氯吡格雷基因检测报告解读
氯吡格雷基因检测报告的解读主要涉及对检测结果的分析和理解。
以下是对氯吡格雷基因检测报告的一般解读：
1. 检测结果分类：氯吡格雷基因检测结果通常可以分为多态性、异常、特征型和正常型。
这些分类代表了不同的基因变异情况。
2. 变异类型：存在多种基因变异，如CYP2C19基因、CYP3A4基因、CYP2D6基因等。
这些基因变异与氯吡格雷的药物代谢和效果有关。
3. 检测结果解读：根据检测结果，可以判断患者是否存在氯吡格雷相关基因的变异。
如果存在变异，还需进一步分析变异的类型和程度，以评估其对氯吡格雷药物效果的影响。
4. 药物治疗调整：根据检测结果，医生可能会调整患者的药物治疗方案。
例如，如果检测结果显示患者存在氯吡格雷代谢相关的基因变异，医生可能会调整氯吡格雷的用量或更换其他抗血小板药物。
5. 临床意义：氯吡格雷基因检测的临床意义在于帮助评估个体药物安全性，协助制定药物用量，从而提高治疗效果并减少不良反应的风险。
需要注意的是，具体的解读方法和解读结果可能因不同的检测机构和医生而有所不同。
因此，在解读氯吡格雷基因检测报告时，最好咨询专业医生或遗传咨询师，以获得更准确和个性化的解读和建议。
氯吡格雷基因结果解读
氯吡格雷基因结果解读氯吡格雷是一种抗血小板药物，用于预防心血管疾病患者的血栓形成。
个体对氯吡格雷的反应存在遗传差异，部分人群可能会出现不良反应或缺乏疗效。
因此，进行氯吡格雷基因结果解读可以帮助医生更好地了解患者对该药物的遗传敏感性，从而制定个体化的治疗方案。
以下是关于氯吡格雷基因结果解读的详细内容：1.CYP2C19基因CYP2C19基因编码一种酶，参与氯吡格雷的代谢过程。
根据CYP2C19基因型的不同，个体可分为三个主要类型：正常代谢型（EM）、中间代谢型（IM）和缓慢代谢型（PM）。
-EM型：具有正常的酶活性，能有效代谢氯吡格雷。
-IM型：酶活性降低，代谢速度较慢。
-PM型：酶活性严重受损，代谢能力显著减弱。
根据多项研究表明，PM型患者在使用标准剂量氯吡格雷时，药物的抗血小板效应较弱，容易出现治疗失败和血栓再发。
因此，在进行氯吡格雷治疗前，了解患者的CYP2C19基因型非常重要。
2.ABCB1基因ABCB1基因编码一种P-糖蛋白（P-gp）转运蛋白，参与药物从细胞内转运到细胞外的过程。
该基因多态性可能会影响氯吡格雷的转运和清除。
有些研究表明，ABCB1基因中某些位点的多态性与氯吡格雷治疗的疗效和安全性相关。
例如，rs1045642位点的多态性可能与氯吡格雷在肝脏中的代谢和排泄有关。
不同基因型的个体在药物的吸收、分布和消除方面可能存在差异。
3.PON1基因PON1基因编码一种酯酶，参与氯吡格雷的代谢和解毒。
PON1基因的多态性可能会影响个体对氯吡格雷的敏感性。
一些研究表明，PON1基因的多态性与氯吡格雷的疗效和副作用有关。
例如，rs662位点的多态性与PON1酶活性的变化相关。
较低的酶活性可能导致氯吡格雷代谢减慢，从而增加出现不良反应的风险。
4.结果解读根据患者的基因检测结果，可以进行如下解读：-CYP2C19基因型：根据患者的基因型，确定其对氯吡格雷的代谢能力。
-EM型：正常代谢型，预计对氯吡格雷有良好的疗效和安全性。
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病例2
患者，男，67岁，因“头晕伴恶心、呕吐一天”入院。
入院诊断：后循环缺血、腔隙性脑梗塞、高血压病2级 极
高危组。
患者1年前确诊冠心病，医生建议其口服拜阿司匹林（100 mg/d）作为冠心病二级预防，但患者服药后出现恶心呕吐 等胃肠道不适反应，遂自行停药。本次入院，准备给予氯 吡格雷片进行脑梗塞合并冠心病的二级预防，用药前，为 患者行氯吡格雷基因检测，检测结果提示该患者携带两个 突变的功能缺失型等位基因，为CYP2C19慢代谢型，对于 这类患者，氯吡格雷活性代谢物下降，不能充分抑制血小 板，药物疗效降低，可考虑换药或增加氯吡格雷剂量，于 是停用氯吡格雷，改用替格瑞洛口服。
氯吡格雷的应用现状
临床应用最广泛的P2Y12 抑制剂
众多大型临床研究肯定疗 效
众多权威指南一线推荐
药物 氯吡格雷
普拉格雷 替格瑞洛
重要临床试验
• CAPRIE • CURE • CLARITY-TIMI 28, • COMMIT • CREDO • ARMYDA-8
RELOAD-ACS • CURRENT OASIS 7 • COGENT
小结
氯吡格雷临床治疗心脑血管疾病的重要性已被证实，而 CYP2C19酶基因多态性影响了其抗血小板的作用，如何
通过基因检测实现个体化用药是我们应该思考的问题。可 以肯定的是，氯吡格雷的代谢除了与基因相关还与其他非 遗传因素相关。虽然我们不能通过单一的基因检测来进行 常规的指导治疗，但就目前而言，在基因检测结果的依托
下，综合患者的自身情况以及合并用药情况给患者制定适 合宜的用药方案，是医生和临床药师对患者实施个体化用 药重要的一步。
谢谢
同时，我们在调整剂量或调整用药后，都应监测患者 的凝血功能、血小板聚集抑制率等指标，并关注患者 疾病的恢复情况以及不良反应的发生情况。
氯吡格雷与质子泵抑制剂
在临床上经常会见到的氯吡格雷与质子泵抑制剂 （PPIs）联用的情况，此时应避免选择主要经 CYP2C19和CYP3A4代谢的质子泵抑制剂奥美拉唑和埃 索美拉唑，如确需使用，可考虑选择泮托拉唑或雷贝 拉唑，或使用H2受体拮抗剂雷尼替丁等，以避免应药 物相互作用而降低氯吡格雷的抗栓效果。
还有一个研究建议，由于中间代谢型 CYP2C19 代谢酶 活性相对较弱，有氯吡格雷抵抗的风险，有指南建议 增加氯吡格雷剂量（150mg/d）。
病例1
患者，男性，48岁，因“头痛头昏3天，伴右侧肢体无力1 天”入院。入院诊断：脑梗塞急性期、高血压病2级极高危， 急性发作期，给予拜阿斯匹林300 mg作为急性期的治疗， 3日后度过急性期，拜阿斯匹林剂量调整为100 mg/d作为常 规预防，期间，患者诉胃部烧灼感，胃胀，考虑为拜阿司 匹林引起的胃肠道症状，做氯吡格雷基因检测，明确患者 基因型看是否可换用胃肠道不良反应相对较小的氯吡格雷 替代治疗，基因检测结果回报提示患者基因型为携带 CYP2C19等位基因1的纯合子，属快代谢型，可服用常规剂 量氯吡格雷作为预防用药，改用氯吡格雷几日后未诉不良 反应，患者病情好转出院，嘱其院外坚持服用氯吡格雷， 不适随诊。
由以上3个病例可以看出，氯吡格雷基因检测，对患者制定 用药剂量具有重要的参考价值，不同的基因类型，需制定 不同的用药方案，但这一方案不能单纯由基因检测结果报 告中的药师建议决定，更重要的是结合患者自身的具体情 况以及合并用药情况综合考虑。病例1和病例2中的患者， 均为单药抗血小板，直接通过基因分型可帮助临床确定用 药方案。
• 入选氯吡格雷组的患者具更高基线风险（所有P﹤0.0001）
年龄（yeaPCI（%） 92.1 vs. 96.7
保守治疗（%） 6.98 vs. 3.2
主要终点和次要终点、MACE、NACE，支架内血栓发生率两组均无差别 普拉格雷/替格瑞洛组出血风险显著高于氯吡格雷组
氯吡格雷
氯 吡 格 雷 是 一 种 血 小 板 聚 集 (PA) 抑制剂, 其活性 代谢产物可选择并不可逆地与血小板表 面 二 磷 酸 腺 苷 (ADP) 受 体 P2Y12结合, 减少 ADP 结合位点, 阻断 ADP 对腺苷酸环化酶的抑制作用, 从而抑制 PA。
背景
近年来，我国人群急性冠状动脉综合征及脑卒中的发 病率与病死率呈明显上升且呈年轻化趋势。氯吡格雷 是目前世界范围内使用最广泛的血小板二磷酸腺苷 （ADP）受体抑制剂，它和阿司匹林的双联抗血小板 治疗已成为防治心脑血管疾病的药物基石，被广泛用 于预防 ACS 患者缺血性事件复发及经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）后支架内血栓形成，短暂性脑缺血发作 及轻型脑梗塞及脑动脉狭窄及脑血管支架术后病人。
抗血小板治疗焦点的转变：关注缺血的同时更加关注 出血风险 焦点转变：减少血栓事件→ → →避免过度出血
出血风险
治疗窗
老年, 贫血, 慢性肾衰, 低体重指数, 糖尿病, 出血史, 三联抗栓治疗, 替格瑞洛/普拉格雷治 疗
缺血风险
老年, 贫血, 慢性肾衰, 高体重指数, 糖尿病, 心脏标志物升高, ACS病史, 支架内血 栓史, 冠脉搭桥史
事件风险(%)
对于低反应性的关注度逐渐提高
P2Y12受体反应性
Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2261-73.
氯吡格雷基因检测
2010 年 3 月美国 FDA 提出黑框警告，需服用氯吡格雷 者建议行 CYP2C19(细胞色素 P450 2C19 酶) 基因型检 测，使医师能够根据患者对氯吡格雷的代谢能力来调 整患者的给药剂量。因此，在使用氯吡格雷的患者中， 建议对患者个体基因型进行分型检测，综合考虑影响 氯吡格雷使用剂量的相关因素，为患者制定个体化的 治疗方案。
病例3
本次因头晕入院，患者入院后见宣教资料中提到服用 氯吡格雷的患者可做基因检测明确基因型，于是要求 进行基因检测，基因检测结果提示患者基因型为携带 一个CYP2C19功能缺失等位基因和一个野生型基因的 杂合子，属中间代谢型，该代谢类型通常需要服用氯 吡格雷225 mg或者换用替格瑞洛才能达到疗效，医师 考虑到患者年龄偏大，且联合应用拜阿司匹林，辅检 结果亦未见支架内血栓形成，若随意加大剂量，容易 诱发出血事件，故未予改变剂量，延续之前治疗方案， 患者病情好转出院。
抗血小板治疗的主要挑战： 探索疗效与安全性之间的最佳平衡点
血小板抑制的最佳平衡点(治疗窗)： 疗效(缺血事件、低血小板抑制)与安全性(出血、高血小板抑制)的平衡
缺血事件 高风险
最佳平 衡点
出血事件 高风险
挑战：如何实现 疗效与安全性之 间的最佳平衡？
事件发生风险
血小板聚集抑制
缺血风险
出血风险
Tello-Montoliu A, et al. Future Cardiol. 2011 May;7(3):381-402.
背景
近些年，临床涌现出越来越多的新型抗血小板药物， 表现出抗血小板作用更快更强更持久的、个体差异小 等优势，但氯吡格雷仍具有不可替代的临床地位。氯 吡格雷在预防急性血管事件发生方面优于阿司匹林； 对于高危患者，预防效果更明显，抗血栓作用强，安 全性较高；
对于不耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷表现出一定的 优越性，可以用于阿司匹林的替代治疗。
• 高危稳定性CAD患者 • 所有ACS患者 • 所有血运重建(PCI&CABG)患者
稳定性CAD
药物治疗 阿司匹林不耐
受者 高危稳定性
CAD患者 血运重建 PCI CABG
冠心病 (CAD)
ACS
药物治疗 DAPT 溶栓(STEMI) 辅助溶栓 血运重建 PCI CABG
抵抗原因
其中，CYP2C19基因 多态 性为氯吡格雷抵抗的主要机 制。氯吡格雷的抗血小板治疗具有明显的个体差异， 遗传因素是其中的重要原因。将基因检测应用于服用 氯吡格雷的患者，是医师及临床药师开展个体化治疗 的重要手段
ＣＹＰ２Ｃ１９基因多态性
氯吡格雷作为一种前体药物本身没有抗血小板活性， 在体内被肠道吸收后经过 ＣＹＰ４５０酶作用 后才能 形成具有抗血小板活性的代谢产物。ＣＹＰ２Ｃ１９ 是 ＣＹＰ４５０ 家族成员之一，也是影响 体内氯 吡 格雷代谢的关键酶。目前 发 现 ＣＹＰ２Ｃ１９ 基 因 有 ２０ 余 个 等 位 基 因，其中，ＣＹＰ２Ｃ１９＊ １ 为 野 生 型，ＣＹＰ２Ｃ１９ ＊ ２ 和ＣＹＰ２Ｃ １９＊３是目前研究最多的两个功能缺失型等位基因， 可导致合成的蛋白没有酶的活性。
脑血管的应用
是非心源性缺血性脑卒中或 TIA急性期治疗和二级预 防的主要抗血小板药物，指南中推荐其可作为单药治 疗的首选抗血小板用药，以及高危非致残性缺血性脑 血管事件（包括高危 TIA或轻型卒中和伴有症状性颅 内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或 TIA 患者的双联抗 血小板用药，临床应用广泛。
氯吡格雷并未“过时”
而在临床中，我们经常会遇到如病例3中的双联抗血小板， 针对多药联合抗血小板的患者，我们的用药方案不能仅由 基因检测结果做决定，多联抗血小板本身增大了出血等副 反应发生的几率，因此若需加量应慎之又慎，盲目加量可 能弊大于利。同时，我们还应该重视的是，患者合并使用 与氯吡格雷有相互作用的药物时，应分析该药物对氯吡格 雷药效的影响。
基于CYP2C19 基因多态性的氯吡
格雷用药方案
CYP2C19 超快代谢型和快代谢型患者可以常规使用氯 吡格雷；中代谢型和慢代谢型患者则考虑换用其他抗 血小板药物，并结合患者的实际情况作出判断。一般 情况使用普拉格雷或者替格瑞洛替换氯吡格雷，而对 于出血风险较高的患者，如高龄、卒中史、出血史、 血小板功能降低等，则建议选用其他不受 CYP2C19 基 因多态性影响的抗血小板药物（西洛他唑，替罗非班， 奥扎格雷。）
• TRITON-TIMI 38 • TRILOGY
• PLATO • PEGASUS-TIMI 54