老年患者围麻醉期循环管理
麻醉科对老年病人的特殊处理
麻醉科对老年病人的特殊处理在医学领域中，麻醉科对老年病人的特殊处理是至关重要的。
老年病人由于身体机能的衰退和众多慢性疾病的存在，对麻醉药物和手术操作都存在一定的风险。
因此，麻醉科医生需要特别注意老年病人的生理特点和药物反应，以提供安全有效的麻醉服务。
本文将探讨麻醉科对老年病人特殊处理的相关内容。
一、老年病人的生理特点老年病人生理特点的了解对麻醉医师非常重要。
随着年龄的增长，老年人的心血管系统功能下降，器官血流量减少，药物代谢速度减慢，免疫功能和肺功能也出现一定程度的下降。
这些因素会影响老年病人对麻醉的反应和耐受性，增加麻醉中的风险。
二、药物选择和剂量控制老年病人对麻醉药物的敏感度较高，因此在药物选择和剂量控制上需要特别慎重。
一方面，老年病人的肝功能和肾功能可能下降，药物的代谢和排泄速度变慢，容易导致药物在体内积累。
因此，麻醉医师需要根据老年病人的肝肾功能来调整药物的剂量和给药间隔时间，以避免药物过量或引起不良反应。
另一方面，老年病人的脑功能较差，对药物的反应性也较强，需要减少药物使用的依赖程度，避免出现意外情况。
三、监测和评估老年病人对麻醉药物的反应可能比年轻人更加不稳定，因此在麻醉过程中的监测和评估变得尤为重要。
麻醉医师需要监测老年病人的心率、血压、血氧饱和度等指标，及时发现异常情况并进行调整。
此外，老年病人可能存在认知功能障碍、失能状态等，麻醉医师还需要通过与家属的沟通了解病人的基本情况，确保麻醉计划的安全性和可行性。
四、围手术期管理老年病人在围手术期的管理也需要特别关注。
在麻醉操作之前，麻醉医师应与老年病人充分沟通、了解其患病史和手术相关情况，评估并制定个性化的麻醉计划。
在手术过程中，麻醉医师需要密切监测老年病人的生命体征，并根据需要调整麻醉药物的剂量和给药速度。
术后，麻醉医师应指导护理人员进行术后监护和康复护理，确保老年病人的康复进程顺利进行。
结语麻醉科对老年病人的特殊处理是一项重要的医学工作，在提供安全有效的麻醉服务过程中起着关键作用。
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见(2021)
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见李金宝（共同执笔人）李民（共同执笔人）王天龙（共同负责人）郭向阳（共同负责人）黄宇光熊利泽邓2021-07-05一、老年人常见膝关节疾病及手术类型膝关节病主要包括：骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。
膝关节外科常见手术包括：全膝关节置换术（TKA）、关节清理手术、软骨修复术、半月板切除术、半月板修补术、韧带重建术、截骨术、关节融合术。
二、术前评估、优化与宣教1.术前评估与优化老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估。
重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。
1) 心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。
2) 呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊治、动脉血气分析和肺功能测试等。
3) 中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。
4) 肾脏功能：术前应评估、优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素，并制定防控术后发生急性肾损伤的围术期管理策略。
5) 凝血功能/血栓风险：术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测，衡量评估出血风险及血栓形成的风险，并优化围术期患者抗凝药物使用策略。
6) 术前营养状况、虚弱评估及干预：注重术前营养评估，对营养不良者，通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。
应加强术前虚弱评估，并给予有效的干预措施。
7) 术前疼痛评估与干预：术前应评估患者的疼痛状态，合理选择预防性镇痛药物，控制术前应激状态。
老年患者围术期麻醉管理
老年患者围术期麻醉管理作者：张运琼来源：《健康必读·下旬刊》2020年第07期【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）07-21--02与传统麻醉以术中缓解患者的疼痛目的相比，围术期麻醉管理意味着麻醉医生在患者围术期安全和术后转归中将发挥更加重要的作用。
围术期麻醉管理要实现的是从过去无效合作的“模块方式”向高度合作的“整合方式”转变。
老年人作为特殊人群，身体各重要脏器官功能减退，多种疾病缠身，接受手术术中死亡率和术后并发症的几率更高。
因此，针对老年患者展开合理的围术期麻醉管理势在必行。
一术前访视与风险评估为了保障老年患者术中安全必须重视术前访视与风险评估工作。
术前访视包括评估ASA 分级（评估围术期死亡率的重要指标）、代谢水平、营养状况、是否有可疑困难气道，视力、精神、认知状况，言语交流能力，肢体运动状况以及用药史、疾病史、，近期是否急诊手术、近期急性气道疾病等，以全面掌握患者的身体状况。
其中，若老年人教育水平低、水电解质异常、吸烟、术前脑功能状态差等将是影响其围术期发生谵妄的危险因素。
（一）心功能及心脏疾病评估心功能及心脏病评估包括MET（代谢当量）活动当量评价、心功能分级评估、心脏风险指数评估、改良心脏风险指数评估。
其中MET<4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素;心功能2级表示患者心功能差，但能耐受手术，心功能3级表明围术期要避免增加患者任何心脏负担，心功能4级表明必须推迟手术;Goldman心脏风险指数是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标，分数越高，发生率越高;改良心脏风险指数是评估患者围术期心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险的重要指标，内容包括评估患者缺血性心脏病史、充血性心衰史、脑血管病史等危险因素。
（二）肺功能及呼吸系统疾病评估肺功能及呼吸系统疾病评估结果若显示患者呼吸储备和气体交换功能下降，胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加，老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，则表示患者术中并发症几率高，需加强围术期麻醉管理。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
1.3 术前脏器功能的特殊评估1.3.1 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表2) 是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见PPT课件
30 mg，1天2次
40 mg，每天1次 5 000～7 500 IU ，1天2次
预防剂量低分子量肝素使用至术前12 h停用；术前24 h需停 用治疗剂量低分子肝素，术前4～6 h停用静脉输注的治疗剂 量普通肝素
术中管理
手术室管理
建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组，特别是能 很好掌握区域阻滞技术的医师实施 建议手术室温度控制在20～23 ℃之间，湿度控制在50%～60% 联合充气温毯和液体加温措施积极保温
术前评估与准备
深静脉血栓形成/栓塞预防
低分子量肝素和普通肝素预防DVT
有技术条件单位强烈建议术前常规 行下肢加压超声DVT筛查 参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血 栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共 识(2014)》
治疗量 依诺肝素 普通肝素 预防量
1 mg/kg，1天2次
1.5 mg/kg，每天1次 APTT延长1.5～2.0倍
约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关 老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术 高6～15倍 能完全恢复术前活动能力的仅占1/3
手术时机把握
早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼 痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后 自理能力
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
手术延迟因素
危害-管理
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理 术前评估
1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 体征、病史、影像学 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
高龄患者围术期三种麻醉管理方法及体会
【 要】 目的 摘
探讨硬膜外麻 醉、 单纯全麻和硬膜 外加全麻 对老年患者麻醉安全性 ， 临床提 供更 为 为
选择年龄 ６ ８ ５— ０岁 ， Ｓ Ａ Ａ Ｉ一Ⅱ级 ， 择期 手术老年患者 ６ ０例 ， 随机分 为硬 膜 外组
适宜的麻 醉方法。方法
（ 药 未 稀 释 组 和麻 药 稀 释 组 ） 单 纯 全 麻 组 （Ｉ ） 硬 膜 外 加 全 麻 组 （Ⅱ组 ） 每 组 ２ 麻 、 组 和 ， ０例 ， 前 、 皮 后 和 术 切 手 术 结 束 时测 定 平 均 压 （ Ａ ） 心 率 （ ） 记 录 术 中知 晓 ， Ｍ Ｐ和 ＨＲ ， 术后 躁 动及 药 物 用 量 ， 并行 术 后 镇 痛 。 结 果
代偿 期 。
并用异氟醚或安 氧醚逐渐过渡浅麻醉状 态 ， 浓度 为 （ ． Ｃ １３ＭＡ ） 术 前根 据患 者情 况对有 高血 压史 ， 绪不 稳 情
６ ０例 ， 年龄 ６ ５～８ ０岁 ； Ｓ Ａ Ａ Ｉ～Ⅱ级 ， 随机分 为硬 脉外麻 醉组 （ 局麻药未稀 释组 和局麻 药稀 释组 ） 单纯全 麻组 （Ｉ组 ） 、 和硬 膜外加全麻组（Ⅱ组 ） 每组 ２ ， ０例 。单 纯硬膜外 麻醉 用 于下腹
及 下 肢 的 手 术 ， 全 麻 或 硬 膜 外 加 全 麻 用 于 胸 部 或 上 腹 部 手 而
可北 医 药 ２ １ ００年 ９月 第 ３ ２卷 第 １ ７期
Ｈ ｂｉ ｄｃｌ ｏｒａ，０ ０ Ｖ ｌ ２ＳｐＮ ．７ ｅ ｅ Ｍｅ ｉ ｕ ｌ２ １ ， ｏ ３ ｅ ｏ １ ａＪ ｎ
－
２ ３５１
论 著 ・
高龄 患 者 围术 期 三 种 麻 醉 管 理 方 法及 体会
单 东海 李俊彦 李友安 陈光娥 方园
2014年中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
根据 Duke 活动指数和 AHA 运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET 为 单位） 。心脏病患者施行非心脏手术<4MET 则患者耐受力差，手术危险性大；>4METs 临床危 险性较小。
附 表 2. Goldman 心 脏 风 险 指 数 (Goldman L et al., N Engl J Med. 1977;297(16):845-50.)
附表 9. 疼痛评估方法
⑴视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS） ：一条长 100mm 的标尺，一端标示“无痛” ， 另一端标示“最剧烈的疼痛” ，根据疼痛的强度标定相应的位置。
⑵数字等级评定量表( numerical rating scale, NRS) :用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛 强度等级, 0为无痛, 10为最剧烈疼痛, 4 和4以下为轻度疼痛( 疼痛不影响睡眠) , 5-6为中度 疼痛( 疼痛影响睡眠, 但仍可入睡) , 7和7以上为重度疼痛( 疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛 醒) 。 语言等级评定量表( verbal rating scale, VRS) : 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、 轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。 ⑶Wong-Baker 面部表情量表( Wong-Baker faces painrating scale) (见下图) : 由六张从微笑或 幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成, 适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确 表达的老年患者。
附表 4. Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分 (Arozullah AM, et al., Ann Surg, 2000; 232(2):242-53.)
预测因子 腹主动脉瘤手术 胸科手术 神经外科、上腹部、外周血管手术 颈部手术 急诊手术 白蛋白<30g/L 尿素氮>30mg/dl 部分或完全的依赖性功能状态 COPD 病史 年龄≥70 岁 年龄 60~69 岁 手术时间>180min 分值 27 21 14 11 11 9 8 7 6 6 4 10
老年病人麻醉的进展详解
表二 老年人全身情况异常的标准
心电图：心肌缺血、梗塞、心房颤动、左束支传导阻滞、频发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ 度房室传导阻滞，肺性P波 心胸比值：0.5以上 眼底变化（Keith-Wagener）: Ⅲ度以上 血压：160/100mmHg以上，依WHO标准为Ⅱ、Ⅲ期者 血浆胆固醇：270mg/dl以上 动脉硬化指数：5以上 呼吸功能：实测肺活量/预测肺活量×100：85%以下 一秒量/实测肺活量×100=一秒率：65%以下 屏气试验：30秒以内，长年哮喘史 动脉血O2饱和度（SaO2）：80%以下 肾：RPF 225ml/min以下；GFR 40ml/min以下；PSP 15分钟15%、2小时40%以 下；血清尿素氮 23mg/dl以上。 其他：血红蛋白9.0g/dl以下，血清蛋白总量5.0g/dl以下。 肝功能不正常，白蛋白2.9g/dl以下、有脑血管意外、糖尿病、心肌梗塞及心肾功 能衰竭史。
二、老年人的药效及药代动力学
大量研究表明，老年人对麻醉药物的摄 取和起效时间与青年人有差异，但无实 际临床意义。而药物效应增加及半衰期 延长则与麻醉密切相关。
（一）药物效应增加
老年人中枢神经和外周受体减少，各靶器官受 体部位药物浓度相应增高，使药效增强。另由 于老年人血浆白蛋白质和量的变化，使血浆内 游离型药物增多，迅速分布到靶器官而使药效 增强。临床实践发现使老人意识消失所需的硫 喷妥钠量比年轻人减少25%，地西泮入睡量减 少1/2-1/3。麻醉药的呼吸循环抑制作用亦比青 年人强，吸入麻醉药的MAC也随增龄而逐渐降 低（如表一）。
（二）缺血性心脏病
1、有心肌梗死和不稳定型心绞痛史。据报道，有心肌 梗死病史者围术期再梗死率为7.3%，尤其是6个月内 再梗死率更高。美国心脏协会提出（1996年）心梗少 于30天为高危因素，30天后根据活动耐受、心动超声 等来判断是否为高危因素。建议高危病人不宜行非急 症手术。但多数心肌梗死3个月内的急症病人，只要围 术期严密监护和及时处理心肌缺血，也能较平稳渡过 麻醉和手术关。 不稳定型心绞痛，近日内有心绞痛发作，静息心电图 ST段≥1mm或T波在各导联均倒置。此类病人危险性也 很高。非急症手术应先治疗心肌缺血再行手术。急症 手术应加强监护治疗，术中保证适当麻醉深度，减少 手术应激反应。
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耗，增加氧供原则
导致低灌注的血管因素 第五节
血管阻力
血管容量
血管弹性
低灌注
血流速度
低灌注的发生及治疗 第五节
血管内容物充满血管 空间
血管内容物未变化:血管空间 增加
治疗方法
血管舒张作用导致低 灌注
A—容量 B —血管收缩药
研究中，患者有容量反应，但是容量并非最佳治 疗
? 低血压导致低灌注，引起“分水岭脑Oc梗t;2塞6(4”):273-85.
2.BijkerJB et al . Anesthesiology. 2012
? 低血压还可加重血栓性脑梗的梗塞面M积ar;116(3):658-64.
小结
第五节
★ 老年患者血压取决于大血管张力 ★ 围麻醉期维护外周血管阻力非常重要 ★ 老年患者血流动力学特征呈现出器管血流灌
围手术期专家共识》
?术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中率的发生直接相关
?Bijker et al对48,241 例非心脏、非神经外科手术进行
病例配对回顾性分析，
术后10 天脑卒中的发生率为0.09%
? MAP降低的持续时间与术后脑卒中相关
? 低血压每持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%
1.J Neurosurg Anesthesiol 2014
★ 临床意义
★ 麻醉意义
◆
器官灌注依赖于 血压水 ◆ 平
外周血管阻力维护 十分 重要
◆
病人不能耐受血压明显 ◆ 下降（<20% ）
术中低血压比高血压 更 危险
◆
并存高血压糖尿病和脑 ◆ 血管病者
器官灌注需血压维持在 术前基线水平
◆ 对低血压的耐受力更差 ◆ 维持器官灌注需 适当麻 醉深度
全身麻醉后低血压的预测因子
1.32 [1–1..1563]
<0.0001 <0.0001 <0.0001
0.0008
ASA 3-5 vs. ASA
1.55Байду номын сангаас[1.22-1.99]
1-2
0.0004
* Fentanyl dosing categories: 1= 0-1.50 μg/kg; 2= 1.51-5.00 μg/kg; 3= >5 μg/kg
★ 抑制交感神经的血管收缩神经从而减少血管阻
力 1.Deutschman CS,[4] et al. Anesth Analg .1994;79(2):373-7. 2.Nagakawa T et al. Anesth Analg.2003;97(6):1639-45.
3.国际麻醉学与复苏杂.2007;28(1):37-40.
术中循环管理
第五节
?老年病人：全身麻醉时预防性连续给 予血管收缩药，可降低为维持血流动 力学平稳而对液体输注的过度依赖， 为限制性液体管理方案的实施提供可 能
?一般腔镜手术术中维持的液体输注量 不超过3~5ml/(kg.hr), 开放性手术术中 维持的液体输注量不超过 《2014老年患者围术期麻醉管理指导意见》
麻醉期间三低现象与术后死亡率的
关系
第五节
结论：
?低MAC时，低MAP是死 亡高度预警因素。当同时 伴有低BIS时，死亡风险更 Sessler 高D et al: Anesthesiology 2012;116:1195-
术中低血压增加术后脑卒中发生
率
第五节
?2014 《脑卒中高风险病人行非心脏与非神经外科手术
★ 老年患者自主神经兴奋性下降，对循环系统调节减弱 ,
对麻醉和手术应激适应能力下降， 不易维持血流动力学
稳定
《2014老年患者围术期麻醉管理指导意见
老年患者麻醉期间循环管理策略 第五节
2010 临床麻醉安全国
? 麻醉循环管际标理准三要素：
血压、心率和节律、组织灌
注
?老年患者因为器官脆弱，需要维 持适当的血压基线水平 ~ +20%
第五节
Variable
全麻诱导后低血压的主 要因素
OR [95% C.I.]
P-Value
Baseline MAP
<A7g0e ≥50 yrs
Propofol induction Fentanyl dosage*
5.00 [2–9..7028] 2.25 [1–2..7895] 3.94 [2–6..4432]
Anesth Analg 2005;10:622-8
患者管理
第五节
“三低”病人（低血压 /低BIS/ 低MAC ）住院时
间?及前死瞻亡性率、单增中加心
? 24120 病人 ? 术中平均MAP, BIS, MAC ? 同时具有“三低”情况的风险比
? 终点事件: “三低”维持时间 延长的住院时间 30 天死亡率
注的压力依赖性 ★ 术中血压波动与病人 预后紧密相关 ，“三低”
与死亡率相关
老年患者麻醉期 循环管理策略 & 单纯缩血
管药α1 激动剂
麻醉药是打破循环平衡关键 要素
★ 麻醉药物对交感神经系统及心血管系统的抑制 作用 [1]
◆ 麻醉药物如丙泊酚 抑制血管张力 ,使动、静脉血管 迅速扩张[2]
◆ 全麻药扩血管是其抑制血管平滑肌收缩 ，同时血管 内膜介导的舒血管作用的共同结果[3]
4.Moos D D.Propofol. Gastroenterol Nurs.2006;29:176-8.
老年患者：麻醉药对血管的影响更
明显
第五节
★ 老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有
关
★ 老年患者血压下降由于全身血容量降低，心肺肾功能减
退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性
★ 丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下， 老年人 较年轻人更易发生低血压，且时间持续较长
血管收缩药联合容量更优
AAGBI 安全指南：老年
患者围术期 2014
第五节
★ 麻醉前的液体复苏 ◆ 低血容量可能是由于出血、肠梗阻、不恰 当的饮食以及利尿药等因素引起，难于评 估 ◆ 静脉液体复苏的益处大于液体超负荷风险 的情况下
★ 液体和大电P解不e质r列i-管o颠理p爱er尔at兰ive麻c醉a学re会of th– e eld 98
老年患者围麻醉期循
环管理
---探讨α1激动剂临床价 值
***** ***医院麻醉科
纲要
老年患者血流动力学特点 & 循环波动对预 后不良影响
第五节
老年患者麻醉期循环管理策略 & 单纯缩血 管药α1激动剂
甲氧明在老年患者麻醉应用中体会
老年患者血流动力学 特点
& 循环波动对预后不 良影响
老年人血流动力学特征：压力型 第五节