用药错误应急预案 ppt课件
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用药错误护理不良事件培训学习教育PPT
用药错误防范措施
加强用药环节控制，保证用药安全
严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名 及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生 用药错误后护士会产生很大的压力，管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可 能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪 护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和 嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果 显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发 生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因：
摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。
事件发生后：
1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经 输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射 液给患者输入。 4、两组液体分开放置，避免放置错误。 5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作 量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重 要 因 素 ， 导 致 的 给 药 错 误 发 生 率 分 别 为 57.3%、 51.1%、40.4%，由 于 护 理 人 力 资 源 的 短 缺 ， 护 士 为 了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、 走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、 患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患 者的基本信息了解不足。
给药错误及防范ppt课件
1 秋水仙碱注射剂*： 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV： 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险，保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护 士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险，保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护 士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
给药错误及防范.ppt
2008年ISMP公布的前13位高危药物
1 秋水仙碱注射剂*： 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV： 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
皮试信息。 • 输液瓶签注明皮试结果，或继用
自备药引发的问题
案例18： • 术前宣教告知患者术前一日晚22:00后及术日晨禁食水，
患者术日晨未服用自备降压药，入手术室后因血压高送回 病房
案例19: 术日晨患者自行常规注射胰岛素，出现心慌、出冷汗等 低血糖表现
防范措施： • 患者使用自备药物时，提醒医生开医嘱。 • 收集病史时仔细询问患者用药情况，查看在服药物（特别
药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危
象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
未严格执行查对制度！！
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年 12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
案例15： • 一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用
防止药物剂量错误
• 注意查对用药剂量 • 熟悉药物剂量 • 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保患者服
用药错误的应急预案课件
04
用药错误案例分析
案例一：抗生素使用不当
总结词
抗生素是治疗感染性疾病的重要药物，但使用不当可能导 致耐药性的产生和不良反应的发生。
案例分析
此案例中，患者自行增加抗生素剂量，导致药物在体内蓄 积，引发不良反应。提示医生应仔细询问患者用药史，避 免重复用药和超剂量使用。
详细描述
某患者因感冒发热就诊，医生开具抗生素处方。患者自行 增加用药剂量，导致肝功能异常。经停药并给予保肝治疗 后恢复。
总结词
案例分析
定期进行药物评估，调整用药方案，确保药物剂量和 种类与患者身体状况相匹配。同时加强老年患者的健
康教育，提高其用药依从性和自我管理能力。
预防措施
此案例中，老年患者漏服降压药后，血压控制不稳定 ，增加了心脑血管事件的风险。提示应加强老年患者 的用药管理和健康教育。
案例三：儿童用药不当
总结词
展望
随着医疗技术的不断发展，用药错误的应急处理 将更加重要。未来，我们将继续关注用药错误领 域的最新进展，不断完善和更新课件内容，确保 学员们能够掌握最新的知识和技能。
我们将积极推广用药错误应急处理知识，通过举 办培训班、研讨会等形式，扩大培训范围，提高 更多医疗工作者的应急处理能力。
我们将加强与其他医疗机构的合作与交流，共同 探讨用药错误应急处理方面的新思路、新方法， 提高整个行业的应急处理能力。
完善药品信息管理系统
建立完善的药品信息管理系统，实现药品信 息的实时更新和维护。
提高医务人员素质
加强医务人员的药品知识培训，提高其对药 品不良反应的识别和应对能力。
加强患者教育
向患者宣传正确的用药知识，提高患者的用 药安全意识和自我保护能力。
06
用药错误的应急预案及处理程序ppt课件
1 用药错误的防范措施
2 用药错误的应急预案及处理程序
处理程序
应急预案
用药错误的防范措施
❖ 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 ❖ 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪 不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员 的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
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2 用药错误的应急预案及处理程序
处理程序
应急预案
用药错误的防范措施
❖ 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 ❖ 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪 不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员 的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
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用药错误及其防范ppt课件
用药错误及其防范
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2018/11/13 Da-You Wang, Huashan Hospital 2
World Health Assembly resolution 54.11,
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升，有的造成医疗纠纷，有的 酿成医疗事故，不但给病人造成损害， 对医疗机构亦直接造成经济损失，甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
2018/11/13
Da-You Wang, Huashan Hospital
7
引 言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双 刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全 性本身就是相对的； 2、实践出真知，人类对药物的认识随着实 践而不断深化、不断完善，已有的药物 的安全性资料不可能十全十美； 3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一 涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；
13
定义：
• 在药品为医务专业人员或病人控制时，任 何可以防范的可能引起或导致不恰当地应 用药品或伤害病人的事件。 • 此类事件可能与下述情况相关
– 专业工作 – 医疗用品本身 – 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标 签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流 通、管理、教育、监测和使用。
•
－－美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员 会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）
Da-You Wang, Huashan Hospital 14
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2018/11/13 Da-You Wang, Huashan Hospital 2
World Health Assembly resolution 54.11,
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升，有的造成医疗纠纷，有的 酿成医疗事故，不但给病人造成损害， 对医疗机构亦直接造成经济损失，甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
2018/11/13
Da-You Wang, Huashan Hospital
7
引 言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双 刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全 性本身就是相对的； 2、实践出真知，人类对药物的认识随着实 践而不断深化、不断完善，已有的药物 的安全性资料不可能十全十美； 3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一 涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；
13
定义：
• 在药品为医务专业人员或病人控制时，任 何可以防范的可能引起或导致不恰当地应 用药品或伤害病人的事件。 • 此类事件可能与下述情况相关
– 专业工作 – 医疗用品本身 – 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标 签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流 通、管理、教育、监测和使用。
•
－－美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员 会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）
Da-You Wang, Huashan Hospital 14
护理安全不良事件上报规范之用药错误课件
预防类似事件再次发生
完善用药流程： 规范操作，确
保用药安全
加强培训：提 高护士用药知 识水平，增强
安全意识
建立上报制度： 及时上报用药 错误事件，分 析原因并采取
措施
加强监管：定 期对用药安全 进行检查和评 估，及时发现
问题并整改
相关法律法规与 政策解读
《医疗事故处理条例》相关规定
医疗事故的定义和分类
医疗事故的预防与处理
医疗事故的鉴定与赔偿
医疗事故的责任追究与法 律责任
《护理安全不良事件上报制度》解读
制度背景：介绍《护理安全不良事件上报制度》的制定背景和目的
制度内容：详细解读《护理安全不良事件上报制度》的主要内容和条款 制度意义：阐述《护理安全不良事件上报制度》对护理安全管理的意义和 作用 制度实施：介绍《护理安全不良事件上报制度》的实施方法和要求
添加标题
案例二：某护士在配药过程中，未认真核对药品名称和剂量，导致患者用药过量，出现不良反应。
添加标题
案例三：某医疗机构发生的输液错误事件，护士将本该给A患者的药物错误地输给了B患者，导致B患者出现不良反应。
添加标题 添加标题
案例四：某医院发生的用药错误事件，医生开具的处方存在错误，护士未发现并按照错误处方给患者用药，导致患者身体受损。
力
提高护士安全意识
加强培训：提高护士对药品知识、用药规范等方面的掌握程度 严格执行查对制度：确保用药前核对患者信息、药品名称、剂量等关键信 息 规范操作流程：确保用药过程符合规范，减少人为因素导致的错误
建立奖惩机制：激励护士遵守安全规定，对违规行为进行惩罚
加强药品管理
建立完善的药品管理制度
规范药品采购、储存、使 用流程
给药错误的安全指南ppt课件
护理教育和沟通NURSING EDUCATION AND COMMUNICATION
Develop and maintain continuous education programs for nursing competencies in devices used for pediatric medication administration, particularly patient-controlled analgesia and infusion pumps. 持续培训对小儿给药设施掌握 * Develop and maintain pediatric medications knowledge base.持 续对小儿给药知识的培训 Discuss medication orders with prescriber whenever possible. 如 果可能,尽量直接与处方者沟通 Integrate and provide education for patient and caregiver regarding the medication regimen. 对病人或家属进行相关给要知识 的指导 Record and verify patient identity, weight, allergies, and previous medication use. 记录和确认病人身份\体重\过敏和先前给药史 Be aware of and involved in ongoing error-tracking systems and pharmacy programs. Encourage blame-free error reporting. Ensure that all staff members understand the method of reporting and are knowledgeable about JCAHO reporting rules (JCAHO, 2002).整个医疗照顾团队都要主动参与和熟悉给药错误处置系 统,如报告,鼓励无谴责报告和熟悉JCAHO给药错误制度
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医务人员发生针刺伤时的应急处理程序
立即挤出伤口血液 反复冲洗 消毒 伤口处理
抽血化验检查 注射乙肝免疫高价球蛋白 通知院内感染科进行登记、上报、随访
用药错误应急预案 及处理程序
用药错误应急预案
1. 立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
2. 报告医生并遵医嘱给药。 3. 情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者
清除胃内容物。 4. 记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。 5. 及时报告药剂科、护理部。 6. 保留输液器和药物送药剂科。 7. 患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进
2)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的 锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙 肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注 射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、 6个月接种乙肝疫苗。
3)被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后， 应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时同时抽患 者血对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时 服用相关药物，并报告院内感染科进行登记、上 报、随访等。
行封存
用药错误应急处理程序
立即停止用药 更换液体和输液器
报告医生 遵医嘱给药 就地抢救 观察生命体征 记录抢救过程 及时上报 保留输液器和药物
送检
医务人员发生针刺伤时 应急预案及处理程序
医ห้องสมุดไป่ตู้人员发生针刺伤时的应急预案
1)医务人员进行医疗操作时应特别注意防止 被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙 肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立 即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗， 再用碘酒和酒精消毒，必要时进行伤口包扎 处理并进行血源性传播疾病的检查和随访。