案例3：手术安全核查
手术安全核查制度记录范文（二篇）
手术安全核查制度记录范文一、引言手术安全是医疗机构重要的工作内容之一，为保障患者在手术过程中的安全、减少手术风险，医疗机构普遍建立了手术安全核查制度。
本文旨在记录手术安全核查制度的相关内容，为医务人员提供操作指南和参考。
二、手术安全核查制度的目的和依据1.目的手术安全核查制度的目的是确保手术过程中各环节的安全可靠，减少医疗事故的发生，保障患者的安全和利益。
2.依据（1）《医疗机构手术质量管理规范》（2）国家卫生健康委员会相关通知文件（3）医疗机构内部管理制度三、手术安全核查的步骤和要点1.手术准备前核查（1）核查手术安全核查表是否齐全，并进行填写（2）核查患者的相关资料，包括患者姓名、年龄、性别等（3）核查手术室、器械、药品等准备是否完备（4）核查手术室的环境是否符合手术要求，包括空气洁净度、温度、湿度等2.核查术前准备情况（1）核查患者的身份、手术部位和手术目的，确保手术无误（2）核查患者的过敏史和重要病史，及时采取相应的措施（3）核查患者的基本生命体征是否稳定，如血压、心率、呼吸等（4）核查患者的术前禁食禁水是否符合要求，避免手术期间发生意外3.核查手术室准备情况（1）核查手术器械和药品的准备情况，确保手术过程中的需要可及时提供（2）核查手术室的洁净度，如地面的清洁、无尘、无异味等（3）核查手术室的温湿度情况，确保手术环境的舒适和安全（4）核查手术灯、监护设备、手术床等设备的工作情况，确保设备完好4.核查麻醉安全情况（1）核查麻醉设备和药品的准备情况，确保麻醉过程的安全可靠（2）核查麻醉医师和助手的资质和许可证书，避免出现操作失误（3）核查麻醉过程的监测设备和记录，确保麻醉深度的控制和监测5.核查手术操作安全情况（1）核查手术医师和护士的资质和许可证书，避免出现操作失误（2）核查手术操作过程的卫生措施，确保手术无菌操作（3）核查手术过程中的器械使用情况，确保无误（4）核查手术过程中的血液、药品使用情况，避免出现用错用漏6.手术后核查（1）核查手术器械、器材、药物和其他医用材料的清点情况，确保无遗漏（2）核查患者的生命体征情况，如血压、心率等稳定（3）核查术后护理的准备情况，确保术后护理的顺利进行四、手术安全核查的记录和报告1.记录手术安全核查的内容和结果应当详细记录，在相关表格中填写，并签字确认。
手术安全核查制度记录(五篇)
手术安全核查制度记录以下是手术安全核查制度的记录范例：手术安全核查制度记录（二）日期：2022年5月10日手术室：手术室编号：SOP01手术类型：冠状动脉搭桥术手术医生：李医生麻醉医生：王医生护士：张护士手术前核查：1. 确认患者身份：患者姓名：王XX年龄：58岁性别：女2. 确认手术部位：手术部位：心脏3. 确认手术类型：手术类型：冠状动脉搭桥术4. 标记手术部位：手术部位已正确标记。
5. 高危因素核查：a. 患者过敏史：无b. 用药过敏史：无c. 特殊体位要求：无d. 特殊器械、设备要求：无e. 特殊检查要求：无f. 特殊用药要求：无6. 术前准备：a. 检查结果：心电图、血液检查、胸部X光等检查结果已核查完毕。
b. 预防感染措施：患者已完成术前洗澡及皮肤消毒。
手术进行中核查：1. 现场确认：a. 患者身份确认：患者姓名、出生日期及住院号已与手术单核对。
b. 手术部位确认：手术室护士与手术者确认手术部位是否正确。
c. 麻醉安全核查：麻醉医生与护士确认麻醉药品、剂量等是否准备齐全。
d. 手术用具核查：护士与手术者确认手术器械、针线等是否准备齐全。
2. 异物误吸预防：a. 异物误吸预防措施已采取：气管插管及应用门诊。
b. 呼吸机、吸引器等设备已准备齐全。
3. 输血安全核查：a. 输血核查袋签：已在手术前签署核对。
b. 输血相关设备准备齐全。
手术后核查：1. 术后核查：a. 手术部位：手术部位无异常。
b. 麻醉情况：麻醉医生已记录手术过程中的麻醉情况。
c. 用药情况：手术护士已记录手术过程中的用药情况。
2. 病人转运：a. 病人已转运至恢复室。
3. 手术用具清点：a. 手术用具清点已完成，无遗漏。
备注：手术过程中顺利，无异常情况发生。
术后患者病情稳定。
手术安全核查制度记录（三）手术安全核查制度是医疗机构进行手术前的必要程序，以确保手术过程的安全性和正确性。
制度记录应包括以下内容：1. 病例资料：记录患者姓名、年龄、性别、床位号、手术日期等基本信息。
手术安全核查错误应急演练
手术安全核查错误应急演练（物品清点差错）地点:手术间内执行单位:手术室麻醉科主持人:演练组长:组员:参加人员:全科护理人员及麻醉师、手术医生物品准备:器械包、敷料、小纱布一：巡回:介绍病人病情及麻醉状况,患者;外1科23床,王强,男性,45岁,胆囊结石入院,在全麻下行胆囊切除术。
开始:巡回护士,洗手护士,关腹前纱布数目不清洗手:巡回护士关腹,点纱布。
巡回和洗手共同清点纱布。
（纱布数目不对）巡回:主任（手术医生）纱布不对,少一块,您看一下腹腔可有纱布。
主任再次探查腹腔,巡回台下仔细寻找。
主任:腹腔没有纱布。
巡回:台下也没有,主任：现在不能关腹,请放射科来透视。
白班护士:联系放射科,通知护士长放射科:透视腹腔,未发现显影纱布,拍片。
主任:腹腔没有纱布,关腹（再次检查腹腔，腹腔内未发现纱布。
）关腹后巡回另填一张手术护理记录单,详细记录寻找过程并请主刀主任签字,同x线片一并交与护士长存档二：巡回:介绍病人病情及麻醉状况,患者;外1科23床,王强,男性,45岁,胆囊结石入院,在全麻下行胆囊切除术开始:巡回护士,洗手护士,术中缝针脱落。
洗手:主任您给我的持针器没有针,巡回针掉了。
巡回:主任请您停下手术,我们要找针,洗手你们在台上找,我在台下找。
巡回:针找到了,主任,洗手你们看一下这针是否是刚才台上使用的缝针。
主任:是的洗手:不太像。
巡回:主任这个针我们不太确定,现在我们需要透视确认腹腔是否有针。
白班护士:电话联系放射科,报告护士长。
放射科:透视腹腔,未发现显影针,拍片。
主任:腹腔没有针,关腹。
关腹后巡回另填一张手术护理记录单,详细记录并请主刀主任签字,同x线片一并交与护士长存档。
手术病人安全核查
沟通不畅
总结词
沟通不畅是指在手术病人安全核查过程中，医护人员之间、医护人员与病人之间的信息交流存在障碍或误解。
详细描述
由于医护人员之间的语言、文化背景等差异，或者医护人员与病人之间的沟通障碍，可能会导致核查过程中的信 息传递出现问题。这不仅会影响核查的准确性和有效性，还可能引发医疗纠纷和不良事件。
建立有效的监管机制，对医疗机构进行定期检查和评估，确保核查 标准的落实。
加强国际间交流与合作
分享最佳实践
01
各国医疗机构应分享在手术病人安全核查方面的最佳实践和经
验，共同提高核查水平。
建立国际合作平台
02
通过建立国际合作平台，推动各国在手术病人安全核查领域的
合作与交流。
共同制定国际标准
03
在国际组织框架下，共同制定手术病人安全核查的国际标准，
03
手术病人安全核查的关键要 素
病人身份识别
01
病人身份识别是手术室安全的重 要环节，目的是确保手术病人与 手术部位对应正确，防止手术错 误。
02
实施措施包括核对病人身份、核 对病历资料、核对手术部位标识 等，确保病人身份无误。
手术部位标识
手术部位标识是为了防止手术部位错 误而采取的一种安全措施，通过在手 术部位做出明显的标识来提醒手术团 队。
常见的手术部位标识方法包括画线、 贴标识、使用定位装置等，标识应清 晰、醒目、不易脱落。
手术团队成员确认
手术团队成员确认是为了确保手术团队成员的资质和经验符合手术要求，防止因 人员能力不足导致的手术风险。
实施措施包括核对团队成员身份、资质证书、经验背景等，确保团队成员具备完 成手术的能力。
手术物品清点
区块链技术
手术安全核查制度及流程
手术安全核查制度及流程一、手术前核查流程：1.患者身份核对：核查患者姓名、住院号、出生日期等个人信息，确保患者身份准确无误。
2.手术内容核对：核查手术申请单、术前诊断等手术相关信息，确保手术内容正确。
3.手术部位核对：由患者本人在清醒状态下，确认手术部位，并标记于患者身体上，以避免手术操作错误。
4.麻醉前核对：与麻醉医生进行交流，确认麻醉医嘱内容，包括麻醉方法、药物使用等信息。
二、手术中核查流程：1.患者身份核对：手术室内再次核对患者身份、手术申请单、麻醉医嘱等信息，确保患者身份正确。
2.手术部位核对：在手术开始前，手术团队成员再次核对手术部位是否正确，并与患者进行确认。
3.手术操作核对：手术团队按照预定程序和规范进行手术操作，核对手术器械、药物等使用的正确性。
4.交接班核对：手术中，如果有团队成员发生交接班，需进行核对和交接手续，确保患者信息的连续性和正确性。
5.实时记录核对：手术过程中，手术团队需要对手术操作过程进行记录，包括手术开始时间、关键操作等，以确保后续处理的准确性。
三、手术后核查流程：1.恢复室核对：手术结束后，患者需要转入恢复室进行监护，核对患者身份和手术过程相关信息。
2.患者信息记录核对：手术后，手术团队需要对患者手术过程和术后处理进行记录，确保操作和处理的完整和准确。
3.麻醉术后核对：与麻醉医生交接班时，核对患者的麻醉过程和麻醉药物使用情况，确保准确传达患者情况。
手术安全核查制度的执行有助于预防手术操作错误和手术事故的发生，保障患者的手术安全。
在执行过程中，需要手术团队中的每个成员积极参与，并严格按照规定的流程进行操作和核查。
此外，制度的执行还需要强调团队协作与沟通，确保信息的准确传递和相互确认，以提高手术过程的安全性和有效性。
手术安全核查
烟台毓璜顶医院 冯国彦
Company
LOGO
医务人员
质量
安全
病人
资产
案例一：Wrong patient
娜木瓦尔
不太懂汉语 年龄相仿—7岁，8岁 姓名相似 手术部位相反—左侧开颅，右侧开颅 手术间临近—安排在17、18室 接病人过程中卫生员把病历放反了 病人接错手术间
娜木西
案例二:Wrong side
注意事项
物品掉下台 深部填塞 送冰冻、病理 台上污染器械 有尾线的纱垫、纱布 器械性能不好 手术切口涉及两个或两个以上部位或腔隙
清点意外
术中用物清点不清 仔细寻找 告知医生 报告护士长 联系放射科拍片 术中断针 最终目标：寻找到缺少的用物，确保不遗留于病人体腔及手术间，防止造成接台手术清 点不清
术中治疗、输血核查
麻醉医师或手 术医师下医嘱
口头医嘱
抢救
输血流程
巡回护士与麻 醉医师共同核查
手术物品清点核查
严格执行清点查对制度 清点原则 清点内容 清点时机 清点注意事项 清点意外
清点原则
“三人四次”清点 腔隙部位关闭前后清点 “点唱”原则 术中临时添加的器械、敷料清点
准确及时记录
清点内容
手术部位的标记
手术部位的标记，应在手术前，由主刀医生 与病人共同确认后，在手术部位明确标记。病人到 手术室后，医护人员看到标记再开刀。如果病人摆 好体位再标记，存在错误的手术部位的风险。
手术标本核查
手术护士应将所取下标本妥善保管 冰冻切片的标本，手术护士与手术医生核查，手术医生填写病理标本检查单，专人送病理科，并做 好交接登记。 一般病理检查标本，术毕后由手术护士和手术医生共同将标本、病理检查单与病历核对无误后送标 本室，在标本送检交接记录本上逐项填写清楚，再次核对后，将标本和病理检查单一起放入标本柜 内。 手术室指定专人负责标本送检，送检前分别由值班护士、送检员再次核对标本袋上的标签、病理检 查单与标本送检登记本所填写的各项内容是否相符，无误后将三者放置一处送检。 病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。
手术室三方安全核查
手术室三方安全核查一、麻醉前核查由手术医师主持提问，清醒病人、麻醉医师和手术室护士回答、确认。
前提：1、病人躺在手术台上。
2、麻醉医师充分做好麻醉前各项准备。
3、手术室护士做好术前各项准备。
4、手术医师到位，清理术前医疗文书和各项术前准备到位，才能进行。
站位：麻醉医师站病人头位，手术医师站病人右位，手术室护士站病人左位。
准备：手术医师手持《手术安全核查表》，麻醉医师手持病历夹，手术室护士查看病人腕带、《手术病人信息认定卡》、《手术部位体表标识表》和病人身上的体表标记。
实施：进行核查，手术医师对《手术安全核查表》各项逐一画√。
核查步骤：1、手术医师宣布麻醉前核查开始，手持《手术安全核查表》，询问清醒病人的姓名、年龄、手术方式，病人回答，手术医师依据病历资料进行确认，手术室护士依据病人腕带和《手术病人信息认定卡》进行确认，进入下一步。
2、手术医师询问手术医师病人诊断、手术部位、手术方式、麻醉方式，麻醉医师依据病历资料进行确认，手术室护士依据《手术病人信息认定卡》和查看体表手术部位标识进行确认，进入下一步。
3、手术医师依据《手术安全核查表》其他内容，逐一询问麻醉医师及手术室护士其他内容，手术医师及手术室护士进行确认后，麻醉医师、手术医师及手术室护士在《手术安全核查表》上签字，再开始实施麻醉。
二、手术开始前核查皮肤切开之前，麻醉医师《手术安全核查表》主持并填写相关内容、巡回护士持病历观察腕带核实病人信息、手术医师参与并逐项回答麻醉医生提问。
前提：1、已消毒铺单。
2、手术医师、手术护士都已站好位置。
3、手术护士已备齐手术器械。
4、麻醉生效，病人生命体征平稳。
核查步骤：1、麻醉医师宣布手术前核查开始，巡回护士手持病历夹，麻醉医师拿《手术安全核查表》。
2、麻醉医师讲述病人信息、病人诊断、手术部位、手术方式、麻醉方式，手术医师依据病历资料进行确认，巡回护士进行确认。
3、手术医师讲述手术风险、手术前准备、手术重点和难点。
眼科 2023年度手术安全核查制度 PDCA案例
2023手术安全核查PDCA分析问题背景：我科做为手术科室，手术安全核查时保证患者生命健康以及手术质量关键的一部。
科室一贯严格执行手术安全核查制度，但是自查中仍然发现部分制度贯彻不彻底的问题。
为了进一步加强落实手术安全，落实手术安全核查制度，对我科2023年手术安全核查进行PDCA，确保患者手术安全和手术质量。
名词定义：手术安全核查：属于18项核心制度之一，指在麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以确保患者安全。
目前科室手术安全核查存在的主要存在问题：1、术前手术部位标识不统一，或者未标记（→，+，○）2、术前手术核对履行不完善：使用诱导式提问（例如您是不是做右眼手术，您是不是叫XXX等），不能充分完成核对3、三方核对完成后，缺乏病历签字，造成一定的医疗风险2023年6月手术安全核查情况分析人数占比合格6540%术前手术部位标识不统一3421%诱导式提问2113%缺乏病历签字4226%目标:1、按照规定，统一手术部位标识（逐步统一，达到100%执行）2、使用标准化语言核对，杜绝核对失误情况的发生（形成标准化核对语言和流程，保证三方核对人员均杜绝诱导式提问，逐步达到100%）3、三方核对完成后，及时病历签字，避免造成医疗风险（落实规范，达到100%执行）寻找问题的原因：一、信息数据搜集通过科室为期一个月的自查，收集手术安全核查过程中出现的主要问题，并注意罗列二、召开科室内部质量控制会议通过会议，利用头脑风暴方法，收集手术安全核查过程中出现问题的原因，问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。
三、鱼骨图原因分析手术安全核查合格率偏低患者原因手术室护士病房护理人员临床医生我科和内分泌科室组建新科室，部分护士不了解手术标记的规范，标记随意性较大近期没有进行全科统一学习培训；眼科手术接台快，每天10余台手术，遗漏查对近期没有进行全科统一学习培训，包括手术标识记号，核查语言等执行流程不严格，术后病例补签患者拒绝手术标术前标记后患自行清洗四、寻找解决的方法1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。
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案例三手术室“手术安全核查”
一、案例描述
评审标准要求医院手术室执行《手术安全核查》制度,手术医生、麻醉师、手术护土对手术患者、手术部位、手术术式和用物等相关信息进行严格核查。
二、检查方法
（一）采样地点
医院手术室患者交接间、手术等待间、手术间、麻醉苏醒室、病区等。
（二）采样内容
对手术患者交接、手术患者身份、手术部位及手术方式进行安全核查。
（三）具体方法
1、从当日手术一览表中选取需要进行手术核查的患者。
2、选择几种手术患者核查现场（手术室、复苏室、病区等），查看手术患者交接及核查情况。
（1）查看接送手术患者交接过程、交接内容；
（2）在手术间查看准备切开皮肤前，巡回、洗手护士及手术医师、麻醉师再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等，并正确记录。
3、访谈手术医生或麻醉师对手术标识规定是否知晓。
三、对应评审条款
3.1.3.1 3.3.3.1★
4.7.4.1 4.7.8.1 4.7.8.3
5.1.4.2 5.5.1.3
四、检查流程
3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
【A 】符合“B ”，并
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。
从当日手术一览表中选取两例手术，进入手术间 【现场核查】
1、患者(普通手术患者、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者)进入手术室交接时执行身份识别(3.1.3.1.C)；
2、手术医生、麻醉师、巡回护士三方共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的情况，是否落实手术安全三步核查（3.1.3.1）；并查看手术部位标识；
3、遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗（5.5.1.3.C ）；
4、护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位（5.1.4 .2.A ）；
手
术
室 【查阅资料】有手术安全核查制度（3.1.3.1.A 、4.7.4.1.C ）；医务科对手术室各项制度落实，特别是手术安全核查制度执行情况的检查记录（4.7.8.3.C ）。
医
务
科。