24小时入院出院病历
出院病历顺序
出院病历顺序1、病案首页2、出院记录。
包括死亡记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录3、住院通知单4、入院记录（再次或多次入院记录）5、连续病程记录（1）首次病程记录（2）日常病程记录、上级医师查房记录（3）术前小结、术前讨论记录、术前同意书等（4）麻醉科的记录（麻醉师术前术后访视查房记录、麻醉知情同意书、手术安全核查及手术风险评估表、麻醉记录单、手术清点记录）（5）、手术志（6）、术后病程记录（7）、抢救记录、疑难病例讨论记录（8）、如有阶段小结、转出（入）记录按日期顺序放置到病程中。
6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录（1）一般出院患者A、血糖监测表B、放（化）疗观察表，放疗治疗表C、医保特殊检查、特殊治疗审批表D、特殊药物治疗记录等E、会诊记录单（按日期排序）F、患者授权委托、知情同意书、医患沟通记录等7、检查报告单（1）放射科（胸片按时间先后排列、CT按时间先后排列）（2）功能科（彩超、心电图报告单、心电图、动态心电图报告单、量子、肺功能）（3）内窥镜（胃镜、肠镜报告单）（4）病理科（痰培养报告单、尿培养报告单）（5）其他报告单（咽试子、口腔、眼科等）（6）化验室（血细胞分析、尿便标本、血流变报告、生化检查报告单，整页在前、黏贴在后）8、合血单、输血申请单、输血记录单（两次以上的按照日期顺序排列）、临床输血安全核查表等输血资料9、长期医嘱、临时医嘱10、患者转科交接记录单11、手术病人交接记录单12、介入科、内镜室等病人转运交接记录单13、重症记录或心电监护记录单（按时间先后排列这两个资料）14、入院告知书—入院护理评估单—患者护理计划单—患者风险评估表及防范措施表—自理能力评估单--跌倒坠床评估单—压疮--管路滑脱—疼痛评估—PICC穿刺单及维护单等15、体温单16、病人用物表17、临床路径表单18、门诊记录19、外院资料20、医患道德责任书（医患双方不收和不送红包协议书）21、住院病历质量评估表注：产科病历涉及到的其他资料按原来的要求整理顺序住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查表及术前术后访视记录按时间顺序排列。
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
24小时内入出院记录书写要求与示例
24小时内入出院记录书写要求与示例一、书写要求住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。
二、示例24小时内入出院记录姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡性别：男职业：农民年龄：68岁病情陈述者：本人陈述民族：藏可靠程度：可靠籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。
入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。
神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。
口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。
咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。
颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P2﹤A2，心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。
溺水24小时内入出院记录模板
入院诊断：xxx
诊疗经过：依据：①主因：溺水20分钟。②查体:xxx。③辅助检查：xxx。诊断为xxx。治疗上给予xx治疗。患者及家属要求出院，向其交待患者需继续住院治疗，患者及家属仍坚持出院，予以办理出院。
出院情况：患者仍有咳嗽及咳痰，痰中带血，昨日夜间发热38℃，口服自备xxxx后体温将至正常。查体：xxx
出院诊断：xxx
出院医嘱：1.继续住院治疗。2.治疗后复查胸部CT。3.若有病情变化随诊。
_____________________________________________________________________
主治医生签字： 住院医生签字：
入院时间：2017年ຫໍສະໝຸດ 9月20日09时07分 出院时间：2017年09月21日08时10分
_____________________________________________________________________
主 诉：溺水20分钟。
入院情况：20分钟前患者于钓鱼过程中不慎掉入水中，当时意识不清，旁人将其救出，待120到达现场后患者意识清楚，出现咳嗽及咳痰，痰中带血丝，心慌，胸闷及气短，伴有头蒙，无视物旋转，全身发冷，寒战，急诊行胸部CT两肺炎症，两侧胸膜局限性增厚，急诊以“溺水”收入院。
住院病历及出院病历排列顺序
住院病历排序
1、体温单。
2、长期医嘱单。
3、临时医嘱单。
4、入院记录(24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录。
6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病
例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。
7、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。
8、三大常规报告单。
9、血液生化检查报告单。
（按时间先后顺序粘贴排列）
10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。
11、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。
12、住院病历首页。
13、住院证。
14、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。
15、外院诊疗资料。
出院病历排列顺序
1、病历首页。
2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
3、住院证。
4、同住院期间病历排列第4~第14项。
5、长期医嘱单。
6、临时医嘱单。
7、体温单。
8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。
10、随访记录。
病历书写时限的规定
住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。
二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。
3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十一、手术清点记录手术结束后即时完成。
十二、出院记录出院后24小时内完成。
十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。
十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。
出院病历管理流程
出院病历管理流程流程的关键点是确定了病历的出科时间，将纸质病历于患者出院72小时内提交，保证了临床医生完善病历和科室实施质量控制的时间，提高出科前病历质量；实行费用网络预审，提高工作效率；病案室直接收取病历，并现场质控，提高病案的归档率和归档质量。
一、出院病历流程下“明日出院”医嘱（出院前一日）↓收费处收取病历部分资料（出院前一日）↓收费结算处、医保办网络审核费用▲（出院前一日）↓患者结账（出院当日）↓科室质控病历▲（出院三日内）↓病案室下科室收取纸质病历、病历归档▲（出院第三日）注：1.▲为流程关键点；2.收费处收取的资料有：“出院证”、“出院诊断证明书”、“出院带药处方”、“医保患者医患协议书”（医保办）；3. 收费结算处、医保办对电子病历费用进行网络预审。
二、关键时间点（实行24小时制）1．患者入院时间：为患者真实的入科时间；入科时间跨零点时，由住院登记处协助修改入院时间；实施抢救患者，入院时间应为开始实施抢救的时间。
2．下“明日出院”医嘱时间：出院前一日8:00～10:00。
3．病人出科时间：出院当日7:50，护士在计算机上将病人信息提交出科。
4．病人结账时间：出院当天8:00以后，医保患者10:30以后。
5．执行科室记帐截止时间：执行当日16:00之前。
6．病案室收取纸质病历时间：出院第三日8:00～17:00。
7．科室完善病历时间：下“明日出院”医嘱～出院第三日8:00。
8．质控科检查病历时间：全程。
9．收费结算处审核出院费用时间：出院前一日16:00～出院当日8：00。
10.收费处收取部分资料时间：出院前一日15:00之前，于16:00之前送达收费结算处、医保办。
三、具体要求1．出院医嘱分为：明日出院、今日出院、自动出院三种。
明日出院：常规出院病人，于出院前一日10:00之前下临时医嘱；今日出院：患者因紧急情况或要求立即出院的，下临时医嘱；自动出院：患者自动离院等情况，下临时医嘱。
出院病历归档管理规定（4篇）
出院病历归档管理规定出院病历归档管理是医院对患者出院病历进行统一管理的规定。
以下是出院病历归档管理的一般规定：1. 归档责任：医院的病案负责人或病案部门负责人负责出院病历的归档工作，并确保归档过程的规范与完整。
2. 归档时间：出院病历应在患者出院后的24小时内进行归档。
如特殊情况需要延迟归档时间，应经医院病案负责人或病案部门负责人同意。
3. 病历资料整理：在归档前，应对出院病历进行完整的整理，包括检查结果、化验单、住院医嘱、手术记录等，确保病历资料的完整性。
4. 归档方式：可采用电子病历归档或纸质病历归档两种方式。
电子病历归档要求采用合法的电子签名方式，并保证电子病历的安全性和完整性。
5. 归档位置：纸质病历应存放在专用的病案室或档案室中，应有足够的安全措施，防止病历的灭失或泄漏。
电子病历应存储在安全的服务器中，并进行定期的备份。
6. 病历获取：医疗机构内部需要获取患者病历时，需经过合法的程序和授权，确保信息的安全性和保密性。
7. 病历保管期限：根据国家相关规定，不同类型的病历有不同的保管期限，一般为30年，之后可进行销毁处理。
8. 病历借阅：外部人员需要借阅病历时应经过患者本人或其近亲属的书面授权，并由病案负责人或病案部门负责人进行审核和放行。
9. 病历安全控制：医院应建立完善的病历安全控制措施，防止病历的泄露、篡改或丢失。
以上是一些常见的出院病历归档管理规定，具体规定可能因医院、地区和相关法律法规的不同而有所差异，医院应根据自身情况制定相应的管理规定，并严格执行。
出院病历归档管理规定（二）第一章总则第一条为规范出院病历的归档管理，保证病历保存完整、准确、便于查询，提高医院病案质量，制定本规定。
第二条出院病历指患者住院期间的医疗活动过程和治疗结果的记录，是医疗机构患者健康状况的一份重要文书。
第三条出院病历的归档管理是指将出院患者的病历按照一定的规定进行存档、整理、检索和保护的过程。
第四条出院病历的归档管理应当遵守法律、法规、规章以及相关规定，严格保护患者隐私权，保证病历的保密性和完整性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
24小时入院出院记录
姓名：杨丽娟出生地：河南省郏县
性别：女性职业：农民
年龄：26岁家庭住址：鲁山县张良镇李沟村2号
婚否：已婚入院时间：2013 年02月02日16 时 00分民族：汉族出院时间：2013 年02月02日23时 00分供史者：患者记录时间：2013 年02月02日23时 30分主诉：服用舒乐安定后意识不清5小时
入院情况：患者于5小时前因与家人生气后自服“舒乐安定片”约50片（规格1mg/片），家人发现后立即给予催吐，催吐物为少量粘液及药物。
半小时后患者逐渐出现意识不清，被家人送至当地镇卫生院给予洗胃等处理，后为进一步治疗急诊入住我院。
发病至今呈昏迷状，无肢体抽搐，无大小便失禁。
入科查体：体温 36.0℃脉搏 92次/分呼吸 18次/分血压100/60mmHg。
平车推入病房，浅昏迷，双侧瞳孔直径2毫米，对光反射灵敏，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率92次/份，心律齐，未闻及杂音。
腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
既往有“抑郁症”病史3年。
辅助检查：血常规：WBC 7.70×109/L,NE% 64.1%, RBC 5.19×1012/L,HGB 138g/L， PLT211×109/L；凝血四项：PT 11S,APTT 43S,INR 1.2，FIB 2.3g/L；生化：GPT 34U/L, CKMB 24U/L,Urea 6.0mmol/L,Cr 78.6umol/L,GLU 4.90mmol/L,K+ 4.3mmol/L,Na+ 138mmol/L,CL_101mmol/L；头CT：未见异常。
入院诊断：1、舒乐安定中毒；2、抑郁症
诊疗经过：根据患者青年女性，急性起病，既往有抑郁症病史，有明确的服药史及意识障碍表现、瞳孔略缩小，结合头部CT及检验结果，诊断：1、舒乐安定中毒；2、抑郁症。
给予禁食水、吸氧、心电监护，给予利尿、导泻、血液灌流清除毒物，同时配合补液、促醒及营养支持等治疗。
4小时后患者意识渐转清，无头痛、头晕、心悸、胸闷、腹痛、腹泻等不适，心电监护示：心率80次/份，呼吸18次/份，血压110/70mmHg，指脉氧100%。
由于病情稳定，患者及其家属要求出院转当地医院进一步治疗，经林新伟主任同意安排今日出院。
出院情况：患者神志清，精神状态可，无头痛、头晕、心悸、胸闷、腹痛、腹泻等不适。
查体未见明显异常。
出院诊断：1、舒乐安定中毒；2、抑郁症
出院医嘱：1、禁食水2天，以后逐渐给予水、流食、普食；2、至当地医院继续给予营养支持治疗；3、做好心理疏导，预防再次自杀；4、1周后复查肝功、肾功、电解质等指标。
医师：陈红艳。