病历完成时间规定
病历完成时间规定
住院、慢诊病历完毕时间确定之阳早格格创做1、进院病历应于患者进院后24小时内完毕（雅称大病历）.2、尾次病程记录由经治医师或者值班医师正在患者进院8小时内完毕.3、进院24小时内完毕进院记录，果抢救慢（危）患者而已能即时书籍写病历时，不妨正在抢救中断后6小时内据真补记并加以证明.4、会诊意睹记录应当由会诊医师正在会诊申请收出后24小时内完毕，慢会诊时会诊医师应当正在会诊申请收出后10分钟内加进，并正在会诊中断后马上完毕会诊记录.5、进院记录，再次或者多次进院记录应当于患者进院后24小时内完毕，24小时内进出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内进院牺牲记录应当于患者牺牲后24小时内完毕.6、患者进院缺累24小时出院的不妨书籍写24小时内出院记录.7、患者进院超出8小时出院者，需正在患者进院8小时内完毕尾次病程记录.8、患者进院缺累24小时牺牲的，不妨书籍写24小时内进院牺牲记录，正在患者牺牲后24小时内完毕.9、凡是病程记录书籍写的隔断时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变更随时书籍写病程记录，每天起码1次，记录时间应当简直到分钟，对于病沉患者，起码2天记录一次病程记录，对于病情宁静的患者，起码3天记录一次病程记录.会诊当天，输血当天，脚术前一天，术后连绝3天（起码有一次脚术者查看患者的记录），出院前一天或者当天应有病程记录.10、转进记录由转进科室医师于患者转进后24小时内完毕.11、记录抢救时间应当简直到分钟，果抢救慢危患者，已能即时书籍写病历的，有闭医务人员应当正在抢救中断后6小时内据真补记，并加以证明.12、牺牲记录是指经治医师对于牺牲患者住院功夫诊疗战抢救通过的记录，应当正在患者牺牲后24小时内完毕，记录牺牲时间应当简直到分钟.牺牲病例计划记录是由科主任或者具备副主任医师以上博业技能职务任职资格的医师主持，对于牺牲病例举止计划、分解的记录.正在患者牺牲一周内完毕.13、择期脚术必须有术前小结，普遍应正在术前24小时内完毕，慢危脚术可免写术前小结，但是术前小结的相闭真质应记录正在尾次病程记录中.14、术前计划记录应正在术前72小时内完毕.15、脚术记录是指脚术者书籍写的反映脚术普遍情况、脚术通过，术中创造及处理等情况的特殊记录，应当正在术后24小时内完毕.。
病历时限要求
病历时限要求一、门、急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
二、患者入院后的检诊和处置，无论是否转科，均应在2小时内进行。
三、首次病程记录应于患者入院8小时内完成。
四、入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应于患者出院后或死亡后24小时内完成。
五、病程记录，病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录1次；对手术患者，术后3日内每天至少记录1次；病情稳定的患者，至少3天记录1次；有特殊病情变化随时记录。
六、上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
上级医师日常查房记录应每周1次。
七、术后首次病程记录应于术后8小时内完成，并应连续记录3天病程记录。
八、手术记录应于术后24小时内完成。
九、交班记录应于交班前完成，接班记录应于接班后24小时内完成。
十、转出记录应于患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入记录应于患者转入后24小时内完成。
十一、平诊会诊记录应于会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十二、阶段小结应每月书写1次。
十三、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记。
十四、出院记录应于患者出院后24小时内完成。
十五、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
十六、死亡病历讨论记录应于患者死亡后1周内完成。
十七、危重患者护理记录的记录时间应具体到分钟。
十八、出院病历应于患者出院后7日内送至病案室。
十九、死亡病历于患者死亡后2周内送病案室。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求
1、门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8 小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成;24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）24 小时内完成。
4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟; 病重患者，至少 2 天记一次病程记录; 病情稳定的患者，至少 3 天记一次病程记录; 病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48 小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24 小时内完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
9、患者入院24 小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24 小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24 小时内完成转入记录。
无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2 小时之内进行，并完成8 小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24 小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24 小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
病历书写时限规定
病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。
在《规定了严格的时限，需要23个方面作了明确的规 （一）书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成；2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。
3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量，这也是评价病历书《病历书写基本规范（2010）》中，对不需要临床医师严格遵守。
其中对病历书确的规定：时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录：患者入院后8小时内完成。
师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。
小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录，主任次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。
评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成； 小时内完成；如果暂时无主。
职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
病历完成时间规定
住院、急诊病历完成时间规定1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。
2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。
7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。
9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一天或当天应有病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
在患者死亡一周内完成。
13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求
1、门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8 小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成;24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）24 小时内完成。
4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟; 病重患者，至少 2 天记一次病程记录; 病情稳定的患者，至少 3 天记一次病程记录; 病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48 小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24 小时内完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
9、患者入院24 小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24 小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24 小时内完成转入记录。
无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2 小时之内进行，并完成8 小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24 小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24 小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
关于按时完成病历书写的规定
关于按时完成病历书写的
规定
为了加强病历书写工作，提高病历书写质量，提高工作效率的同时、以防止医患之间医疗纠纷的发生，特作出如下规定：
1、新入院病员：医嘱、主诉、初步诊断30分钟内完成（从病历资料采集完计时），交给护理部执行；
2、首次病程记录：4--6小时内完成；
3、大病历：完整病历原则上24小时内完成，但次日休息、下夜班者必须在下班之前完成；
4、病程记录：入院前三天、每天一次，一周内、二天一次，10天以后、三天一次，原则上必须按时完成；
5、辅助检查：完成新入院常规辅助检查（血、尿、大便常规，肝、肾功能、血糖、血脂，心电图，B超，X线），并做好各项检查报告单的收集、粘贴、分析、记录等工作；
6、长期医嘱：应该有所增、减、停等改变，避免入、出院一个样（直通车）现象出现；
7、出院病历：禁止出现缺项、漏项，必须在出院后、上缴前查缺补漏；整理完整。
以上规定，违反每一项将以现金处罚、每项20--50元、视情况而定。
从宣布之时起执行。
劳动纪律处分：
1、迟到一次10元，超过30分钟按旷工处理；
2、早退一次100元，三次以上劝其自动离职；
3、值班吃饭时间：上午11:00—11:30、下午17:00—17:30
白班吃饭时间：上午11:30—14:00、下午17:30下班
4、脱岗一次50元，上班期间做与工作无关之事酌情处理。
云南省荣誉军人康复医院老年病科
2009年09月01日。
病历书写时限要求
病历书写时限要求1、入院记录。
入院记录必须在24小时内完成。
2、首次病程记录。
必须在病人入院后当日（夜）接诊医师下班前完成（8小时内）。
3、日常病程记录。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4、凡住院一月以上的病人，每月应写一次阶段小结，总结一月来病情变化，检查及治疗的情况，以及进一步诊治的意见和计划。
5、抢救记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
6、有创诊疗操作记录，是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
7、会诊记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急诊会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
8、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录均应在术前完成。
9、手术记录。
应当在术后24小时内由手术者完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
10、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
11、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
13、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
14、交（接）班记录。
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住院、急诊病历完成时间规定
1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。
2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。
7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
&患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。
9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一
天或当天应有病程记录
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
在患者死亡一周内完成。
13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。
14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。
15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中
发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
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