WHO乳腺癌组织学分类
乳腺癌的组织学分类
乳腺癌的组织学分类一、非浸润性癌(一)导管原位癌(DCIS)肿瘤细胞仅限于导管内，没有间质浸润。
导管内的癌细胞可排列成实性、筛状、乳头状、低乳头状、匍匐状等。
依据核异型程度，结合管腔内坏死、核分裂及钙化等，通常将DCIS分为三级。
当见到不同级别的DCIS混合存在或在同一活检组织或同一管腔中存在不同的DCIS结构，尽可能提示各种级别的DCIS所占的比例。
(二)小叶原位癌(LCIS)病变位于末梢导管小叶单位，75%的病例可见伴有末梢导管的paget扩展。
低倍镜下见小叶结构存在，一个或多个小叶的腺泡由于细胞的增殖导致不同程度扩张。
常见类型(经典型)的增殖细胞单一、体积小，核圆形、大小均匀，核仁不清楚，染色质均匀分布，胞质稀少，细胞轮廓不清，排列松散，坏死、钙化及核分裂均少见。
变异型是指大腺泡、多形细胞、印戒细胞、大汗腺细胞、粉刺型等。
(三)乳头派杰病(Paget’s disease)。
在乳头、乳晕鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞，其下方常伴有导管内癌。
当伴有显著的浸润性癌，则按浸润性癌的组织学类型进行分类，并注明伴发乳头派杰氏病。
二、原位癌早期浸润(一)导管原位癌早期浸润。
导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜，向间质生芽浸润，浸润的癌细胞没有脱离导管壁。
(二)小叶原位癌早期浸润。
小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸润到小叶内间质，但仍局限于小叶内，没有小叶间间质的浸润。
(三)微浸润性癌(Microinvasive carcinoma)。
指在原位癌的背景上，在小叶间间质内出现一个或几个镜下明确别离的微小浸润灶。
当不能确定是浸润时，应诊断为原位癌。
(四)浸润性癌。
1.浸润性导管癌。
(1)非特别型。
非特别型浸润性导管癌是最大的一组浸润性乳腺癌，由于缺少典型特征，不能像小叶癌或小管癌那样被单分为一种特别的组织学类型。
当浸润性导管癌伴广泛的导管原位癌成分时(指导管内癌成分占整个癌组织的4/5以上)，提倡在诊断为非特别型浸润性导管癌同时，应注明导管内癌所占比例。
五种病理类型并存的乳腺癌一例及文献复习
2019 年第 6 卷第 59 期2019 Vol.6 No.59167临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature·病例报告·五种病理类型并存的乳腺癌一例及文献复习肖桦琳，蔡凤林*，章佳新（扬州大学临床医学院乳腺外科，江苏 扬州 225001）【关键词】乳腺癌；病理组织学；治疗【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.59.167.022012年世界卫生组织（WHO ）发布的《肿瘤组织学和遗传学分类》详细介绍了乳腺癌多种病理组织学类型。
不同病理组织学类型、分级，治疗方式及预后也不同。
因此，广泛取材明确病灶的组织学类型在个体化治疗时代非常重要。
扬州大学临床医学院乳腺外科收治了1例非特殊性浸润性癌、粘液癌、腺样囊性癌、浸润性微乳头状癌、导管内癌5种病理组织学类型并存的乳腺癌患者，现报告 如下。
1 资料与方法1.1 一般资料患者女性，47岁，因体检发现左乳肿物两月入院。
患者两月前体检发现左乳有一肿块，约鸽蛋大小，无疼痛，无发热，后在美容院每周行乳腺按摩一次，发现左乳肿块未缩小，再次就诊，门诊拟“左乳肿块”收住入院。
既往体健。
末次月经：2017年03月15日。
专科检查：左侧乳房内上方距乳头2.5 cm 处扪及一肿物，约2.5 cm ×2 cm 大小，质硬，边界欠清，活动度差，与皮肤无粘连，左腋下可扪及一肿大淋巴结，约1.5×1 cm 大小，质地便硬。
右乳及右侧腋窝未及明细异常。
辅助检查：乳腺钼靶片提示双侧乳腺呈多量腺体型。
左乳后上方见片状不对称影，右乳未见明显肿块，双乳未见异常钙化，双腋部淋巴结可见，余未见异常。
左侧BI-RADS ：4A ；右侧BI-RADS ：2。
乳腺彩超提示左乳10～12点处可见数个低回声，外形不规则，边界欠清，较大20 mm ×12 mm ，内见少许血流信号；左腋下探及数个低回声，较大28 mm ×11 mm ；右腋下未见明显肿大淋巴结。
乳腺癌病理诊断规范中的问题
1.24.1.1硬化腺病 1.24.1.2大汗腺腺病 1.24.1.3盲管腺病 1.24.1.4微腺管腺病 1.24.1.5腺肌上皮腺病 1.24.2 放射性瘢痕/复合性硬化性病变 1.24.3 腺瘤 1.24.3.1管状腺瘤 . 0 1.24.3.2泌乳腺瘤 . 0 1.24.3.3大汗腺腺瘤 .0 1.24.3.4多型性腺瘤 .0
1.11.1 纯上皮化生性癌. 3 （大部分病例预后非常好） 1.11.1.1鳞状细胞癌 1.11.1.2伴有梭形细胞化生的腺癌 1.11.1.3腺鳞癌 1.11.1.4黏液表皮样癌
1.11.2 上皮/间叶混合性癌. 3 （高度侵袭性）
1.12富于脂质的癌.3 （不详） 1.13分泌性癌 . 3 （在儿童和青少年有极好的预后，在年长患者有浸润性 行为）
1.6.1 黏液癌 1.6.2 囊腺癌和柱状细胞黏液癌 1.6.3 印戒细胞癌
1.7 神经内分泌肿瘤.3（组织学级别是最重要的预后指标之一） 1.7.1 实性神经内分泌癌 1.7.2 非典型类癌 1.7.3 小细胞/燕麦细胞癌 1.7.4 大细胞神经内分泌癌
1.8 浸润性乳头状癌. 3 （预后较好） 1.9浸润性微乳头状癌 . 3 （预后与血管浸润、腋窝淋巴结转移有关） 1.10大汗腺癌 . 3 （预后与非大汗腺癌无差别） 1.11化生性癌 . 3
1.24.3.5导管腺瘤 .0
2. 腺肌上皮病变 2.1肌上皮增生 2.2腺肌上皮腺病 2.3腺肌上皮瘤 .0
2.4恶性肌上皮瘤 .3 （极少发生局部复发或远处转移）
乳腺叶状肿瘤who分级标准
乳腺叶状肿瘤who分级标准
乳腺叶状肿瘤的WHO分级标准包括良性、交界性和恶性三个级别。
具体标准如下：
1. 良性叶状肿瘤：间质细胞明显增生，肿瘤膨胀性生长，为稀疏样排列，细胞为轻度异型或无异型，无出血性坏死，核分裂0\~4/10HPF。
2. 交界性叶状肿瘤：肿瘤部分浸润性生长或膨胀性生长，细胞中度异核，间质细胞呈过度生长状态，为5\~9/10HPF核分裂表现，可见小片坏死和出血。
3. 恶性叶状肿瘤：肿瘤一般为浸润性生长，细胞有明显多形性，间质细胞为过度生长，可伴有异源性分化，核分裂在10/10HPF以上，大片出现坏死和出血。
以上内容仅供参考，如有相关病症，建议前往医院进行详细检查和治疗。
最新WHO乳腺肿瘤分类的变化
WHO2012:乳头状病变的变化
• 增加了实性乳头状癌 • 对囊内乳头状癌的再认识，WHO2012中已更 名为“包被性乳头状癌” • 增加了对乳头状癌伴有不典型增生和导管 原位癌的描述（3mm标准 准: <3mm, 乳头状瘤 伴ADH;≥3mm, 乳头状瘤伴伴DCIS）
实性乳头状癌
• 好发于老年妇女（60-80岁） • 大部分病人有乳头溢液，溢血
• • • •
过于少见，形态、免疫表型和生物学行为都有待进一步探讨
化生性癌
低级别腺鳞癌 纤维瘤病样化生性癌（新增亚型） 鳞状细胞癌 梭形细胞癌 伴有间质分化的癌（名称的变化） 软骨分化、骨样分化、其他间质分化 • 肌上皮癌（归属的变化）
• • • • •
纤维瘤病样梭形细胞癌
Gobbi H et al, Cancer, 1999, 85:2170-82 • 首次提出纤维瘤病样梭形细胞癌的概念； • 30例纤维瘤病样梭形细胞癌术后8例局部复发（7 例肿块切除，1例局部扩大切除），但无淋巴结转 移和远处播散； • 有较好的生物学行为，更类似于纤维瘤病，而不 同于一般的化生性癌。建议采用纤维瘤病样化生 性肿瘤（Fibromatosis-like metaplastic tumors）
多形性癌（Polymorphous carcinoma）
定义：组织学特征与小涎腺 发生的“多形性低级别癌”相似。 流行病学：少见，新认识的类型，仅有3例报道。 临床特征：37--74岁。 大体：结节，大小1.5--4cm。 • 形态学：实性巢状，周围可见腺泡、筛状、小梁状及单行列兵样结 构。由单一形态细胞构成，圆形到卵圆形核，大量核分裂象。 • 免疫组化：三阴性（ER,PR,HER2）。 • 预后及预测：侵袭性生物学行为（高级别特征），预后较差（与涎 腺同形态肿瘤的低级别生物学行为不同）。
WHO乳腺肿瘤组织学新分类的特点问题与对策
１ ． １ ． １ 新 技术 、 新 成果 开始 用于辅 助 诊断 、 分 型及 预 测 新版 分类 最大 的特点是 新技 术 、新成 果开 始用 于辅助诊断 、 分 型 和 预测 ， 如基 因、 染色体 、 分 子 标
癌 。新 版分类 对 Ｄ Ｃ Ｉ Ｓ亦推 荐进 行组 织学 分级 ， 即分 为低、 中、 高 三个级 别 。 １ ． ２ － ３ 增加 预后 因素 及预测 因子 新 版 分类 在 每个 肿瘤 类 型 中均 增加 了预后 因素 及预测 因子 ．其 中包 括 年龄 、 妊娠 、 肿瘤大小 、 炎细 胞 浸 润 、 淋 巴结状 况 、 组 织学 分 级 、 淋 巴管 和 血 管浸 润 、 倍体 、 分 子标 记 和 基 因表 达情 况等 ， 使 临床 和病 理 的联 系 更加 紧密 。 １ ． ２ － ４ 强调 Ｅ Ｒ、 Ｐ Ｒ与 Ｈ ｅ ｒ 一 ２ 新 版 分 类 强 调 乳 腺 癌Ｅ Ｒ、 Ｐ Ｒ及 Ｈｅ ｒ 一 ２的表 达 与 临床 治疗 及 预 后 的意 义 。该 三项 指标 不仅 用 于指 导临 床对 内分 泌治疗 及
常发 生的遗 传变 异是 １ ６号 染 色体长 臂缺 失 ［ 。 Ｅ 一 钙
粘蛋 白（ Ｅ — ｃ ａ ｄ ｈ ｅ ｒ ｉ ｎ ， Ｅ ～ ｃ ａ ｄ ） 基 因定 位 于 １ ６ ｑ ２ ２ ， 已 证实 １ ６号 染 色 体 长 臂 缺 失 与 Ｅ — ｃ ａ ｄ表 达 缺 失 有 关Ｉ ５ ］ 。免疫 组化 研究 也表 明小 叶原 位癌 绝 大多数 Ｅ — ｃ ａ ｄ阴性 而 Ｃ Ｋ ３ ４ １ ３ Ｅ １ ２阳性 ．导 管原 位 癌 则 与之 相
１ ６ ｑ 。 １ ７ ｐ和 ２ ２ ｑ缺失 ［ 引 。 免疫 组化 检测 也有 助于 上述 三 种 病 变 鉴 别 ：绝 大 多 数 正 常 乳 腺 组 织 和 Ｕ Ｄ Ｈ Ｃ Ｋ ３ ４ １ ３ Ｅ １ ２阳性 ， 而 多数 Ａ Ｄ Ｈ和 Ｄ Ｃ Ｉ Ｓ． ￣ ｜ Ｉ Ｃ Ｋ ３ 通 性 导 管增 生 （ Ｕ Ｄ Ｈ） 、不 典 型 导管 增 生 （ Ａ Ｄ Ｈ） 和导 管 原 位 癌 （ Ｄ Ｃ Ｉ Ｓ ） 三 者 的 鉴 别 中遗 传 学 特 点分 别 为 ： 大约 ７ ％的 Ｕ Ｄ Ｈ显 示 一 定程 度 的 染 色 体 非 整倍 性 ，在 １ ／ ３的 Ｕ Ｄ Ｈ 中至 少 可证 实 一 个 位 点存在 Ｌ Ｏ Ｈ， Ｕ Ｄ Ｈ 中发 生 的 Ｌ Ｏ Ｈ位于 １ １ Ｐ 、 １ ６ ｑ和 １ ７ ｐ号染 色体 短 臂 上 ， Ｕ Ｄ Ｈ基 因改 变 频率 明显 低 于 Ａ Ｄ Ｈ Ｅ ］ ： ５ ０ ％的 Ａ Ｄ Ｈ 具有 与 同侧乳 腺 浸 润性 癌 相 同 的Ｌ Ｏ Ｈ模 式 ． Ｌ Ｏ Ｈ 经 常 发 生 的位 点 有 １ ６ ｑ ， １ ７ ｐ和
(整理)WHO乳腺肿瘤组织学分类-9月1日
WHO乳腺肿瘤组织学分类（2003）的进展郑荫松（陕西省妇幼保健院病理科，西安710003）2003新分类与上版（1981）相隔22年后成功制订，有很大变化和进展。
1、新分类的特点：（1）依据全面，多学科综合研究成果，代表了当代医学科学的发展水平。
（2）项目设置细致，分类合理，重点突出，乳腺肿瘤增设为八个大项，上皮性肿瘤分列24个小项，特殊型浸润癌18种，各有特征，一目了然。
（3）分类标准明确，（分级、分期、分型）力争量化，易于掌握，具有较大可重复性。
（4）紧密结合临床，严格界定恶性概念范围，避免过度治疗，实用性较强。
（5）保留不同意见，如DIN与DCIS的双写报告；设立微浸癌，又指出为有争议的概念等。
2、新分类的重大变化：（1）转变观念：遗传学进展，临床随访提示：乳癌的发生发展非单一的线性模式，而是更为复杂多变，更不可当作生化反应中的级联关系（如凝血过程），各阶段可以停顿，停止，浸润癌不一定都经历所有阶段。
（2）乳腺癌概念：界定为浸润癌方为真正的恶性或癌。
（3）项目调整：将原位癌自恶性肿瘤划归为癌前病变。
（4）不设早浸癌项，对立项称微浸癌又指出基本按原位癌对待。
（5）新分类的乳腺癌全为浸润性癌，分为两大类，非特殊型（浸润性导管癌附五个亚型），特殊型（18种）。
3、浸润性导管癌（非特殊型）：（1）常见性：是乳腺癌的最大一组50-80%。
（2）起源：主要为TDLU，“浸润性导管癌”系保留的传统名称。
（3）组织学：不同病例变化显著不同，细胞学，组织学变化多样，关键是缺乏特殊型癌的规律的结构，80%伴有导管原位癌改变。
txt=图1.12 A 浸润性导管癌，Ⅰ级。
B 浸润性导管癌，Ⅱ级。
C 非特殊性浸润性导管癌，Ⅲ级，缺乏腺管分化。
注意有大量核分裂像，其中部分为病理性核分裂像。
（4）不同类型癌：①混合型癌：非特殊型构象<50%，余为特殊型。
图1.13 混合型浸润性导管和小叶癌。
可见肿瘤中两种明显不同的组织生长方式，左为导管癌，右为小叶癌。
临床病理学：乳腺癌主要组织学类型
圆柱瘤 透明细胞汗腺腺瘤 上皮-肌上皮肿瘤 多形性腺瘤 腺肌上皮瘤
伴癌的腺肌上皮瘤 腺样囊性癌
3，伴髓样特征的癌
髓样癌(典型髓样癌) medullary carcinoma,MC
• 大体 肿块呈结节状，边界清楚，质软。 • 镜下 5个条件
低级别腺鳞癌 纤维瘤病样化生性癌(新增） 鳞状细胞癌 梭形细胞癌（独立） 伴间叶分化的化生性癌（名称改变）
软骨样分化 骨样分化 间叶分化的其它类型 混合性化生性癌 肌上皮癌（归属改变）
2012乳腺肿瘤WHO分类（第四版）
少见类型
伴神经内分泌特征的癌 （原神经内分泌癌） 高分化神经内分泌肿瘤 低分化神经内分泌癌（小细胞癌） 伴神经内分泌分化的癌
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC) 美国病理学医师学院（college of America pathologists，CAP） 美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）
1 2
少或无（<10%) 3
差异显著
3
≥10
3
以上3项得分之和
Ⅰ级
3-5
Ⅱ级
6或7
Ⅲ级
8或9
二，特殊亚型
1，浸润性小叶癌 (invasive lobular carcinoma,ILC )
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混合型浸润性导管和小叶癌。肿瘤中可见两种明显不同的组织学形态， 左为导管癌，右为小叶癌。
1.2 浸润性导管癌： 多形性癌。
多形性和怪异的瘤巨细胞占瘤细胞50%以 上者
背景为腺癌或腺癌伴梭形细胞或鳞状分化 高度恶性
右图．免疫组化检测，癌组织表 达角蛋白（AE1/AE3和LP34）， 证实为上皮性来源。
1.3 浸润性导管癌： 伴有破骨样 巨细胞的癌
浸润癌间质中有破骨巨细胞高-中分化的浸润 性导管癌 或其他组织学类型的癌
破骨巨细胞来源于组织细胞
CKP
1.4伴有绒癌特征的癌
① 有与绒癌类似的双向生长方式 ② 60%有β-HCG阳性的细胞 ③ 血清β-HCG可升高
鉴别
导管内癌伴有早期浸润： 以导管内癌为主的浸润性导管癌： 浸润性小叶癌 小管癌 髓样癌 浸润性筛状癌 放射状疤痕： 硬化性腺病：
小管小叶癌
多形性浸润性小叶癌
浸润性小叶癌粘液型
浸润性小叶癌小梁型
浸润性小叶癌硬化型
浸润性小叶癌伴神经内分泌分化型
浸润性小叶癌复合型 ，具有小叶和导管两型浸润性癌
混合型浸润型小叶癌
由经典型和一种或一种以上其他亚型小叶癌复合组成的病变
浸润性小叶癌印戒细胞型
鉴别
硬化性腺病 微腺型腺病 浸润性导管癌 小管癌 纯粹性（单纯性）粘液癌：没有小叶癌
21.导管内增生性病变
21.1普通导管增生 21.2平坦上皮不典型性 21.3不典型导管增生 21.4导管原位癌
22.微小浸润癌
23.导管内乳头状肿瘤 23.1中央型乳头状瘤 23.2外周型乳头状瘤 23.3不典型乳头状瘤 23.4导管内乳头状癌 23.5 囊内乳头状癌
1.浸润性导管癌(非特殊性)
一般无
可有
微腺型腺病
微腺型腺病为开放性，内衬一层上皮（没有 肌上皮）的小腺管，管腔内常有嗜酸性分泌 物，有基膜。EMA（-），CK（-），S-100 （+++）。小叶小管型ILC的小管缺乏管腔内 分泌物和肌膜， EMA（+），CK（+），此 外还可以见到其他典型的ILC。
浸润性导管癌(非特殊性)
① 病变分布 ② 瘤细胞分布 ③ 瘤细胞形态 ④ 胞质 空泡 和印戒样细胞、红
色小球（AB和PAS阳性）胞 质亦可呈嗜酸颗粒状。 ⑤ 核圆，核仁不明显，核分裂像 少见。 ⑥ 可有小叶原位癌（约90%）。 ⑦ 间质 ⑧型浸润型小 叶癌
腺泡型浸润性小叶癌
﹤2%
： 大体 体积较小0.2-2cm ，大部分≤1cm ，两个亚型，单纯
型 和硬化型
镜下：单纯型
硬化型
角状腺体和富于细胞的间质
鉴别
与硬化性腺病和 放射状瘢痕的鉴别
硬化性腺病
小管癌
微腺管腺病
4.浸润性筛状癌
(Invasive cribriform carcinoma, ICC)
2.浸润性小叶癌
(Invasive lobular carcinoma ,ILC)
定义 是一种经常伴有小叶原位癌的浸润癌，由纤维性间质中
呈单排线状分布的、非粘附性细胞所组成。
组织病理 经典型 实性型 腺泡型 多形型 小管小叶型 混合型浸润型小叶癌
经典型浸润型小叶癌 占浸润性乳腺癌的5-15%
常有
E-cadherin
强阳性
阴性或弱阳性
多形性ILC与IDC细胞异形性都明显，但有经典型ILC的浸润方式
3.小管癌
(Tubular carcinoma)
定义：由高分化小管结构所组成的特殊类型乳腺癌，
预后极好。肿瘤的小管结构具有开放性管腔，内衬单层 上皮细胞
流行病学：单纯的小管癌在浸润性乳腺癌中所占比例
(Invasive ductal carcinoma, not other wise specified, NOS)
定义： 同义词 ： 来源：
流行病学：
大体检查： 组织病理： 和大体一样，没有规律性的
特点。 排列 瘤细胞形态： 间质 血管、淋巴管和神经浸润。 可有不同程度的出血、坏死和钙化。 通常缺乏肌上皮。 80%可见到导管原位癌
WHO乳腺癌组织学分类
WHO乳腺癌组织学分类
1.浸润性导管癌(非特殊性) 1.1混合型癌 1.2多形性癌 1.3伴有破骨样巨细胞的癌 1.4伴有绒癌特征的癌 1.5伴有黑色素特征的癌
2.浸润性小叶癌 3.小管癌 4.浸润性筛状癌 5.髓样癌 6.粘液癌和其他伴丰富粘液的
肿瘤 6.1粘液癌 6.2囊腺癌和柱状细胞粘液癌 6.3印戒细胞癌
浸润性导管癌(非特殊性) 浸润性小叶癌
细胞大小、多形性和异形 大、明显、强 性、黏附性
单列线状和靶样浸润
常无，如有，呈粗线状
多灶跳跃式分布、残留终 常无 末导管小叶单位
坏死、核分列像
常有
小叶原位癌、导管原位癌 可见导管原位癌
小、不明显、弱
常有 常有
常无 可见小叶原位癌
胞浆内的粘液空泡、印戒 常无 样细胞和小红球
7.神经内分泌肿瘤 7.1实性神经内分泌癌 7.2不典型类癌 7.3小细胞/燕麦细胞癌 7.4大细胞神经内分泌癌
8.浸润性乳头状癌 9.浸润性微乳头状癌 10.大汗腺癌 11.化生性癌
11.1纯上皮化生性癌 鳞状细胞癌 伴梭形细胞化生的腺癌 腺鳞癌 粘液表皮样癌
11.2上皮/间叶混合性化生 性癌
12.富于脂质的癌 13.分泌型癌 14.嗜酸细胞癌 15.腺样囊性癌 16.腺泡细胞癌 17.富于糖原的透明细胞癌 18.皮脂腺癌 19.炎症性癌 20.小叶瘤变 小叶原位癌
1.1 浸润性导管癌： 混合型癌
划归为非特殊型浸润性导管癌的乳腺癌， 通过检查有代表性的组织切片，要求其非特 殊形式部分必须超过肿瘤的50%。如果非特 殊型浸润性导管癌成分在肿瘤组织中占 10%—49%,其余为可识别的特殊类型成分， 则归为混合组中的某一型：混合性导管—特 殊类型或混合性导管—小叶癌。
和导管癌成分 淋巴造血组织肿瘤 淋巴结转移时与窦组织细胞的鉴别
硬化性腺病
小叶轮廓
硬化性腺病
ILC
腺体受压、两种细 胞
可见
一般不受压，一种细胞成分
小叶结构破坏，但病变呈跳跃性， 之间可见残留的正常小叶
基质内梭形细胞
可见
没有
单列线状浸润
缺乏
常有
胞质内粘液阳性空泡和 一般无 包含体样小红球
常有
脂肪内浸润