石家庄蓝天男科医院门诊病历检查管理规定
门诊病历管理规定范文
门诊病历管理规定范文第一章总则第一条为加强门诊病历管理工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本规定。
第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊病历管理工作。
第三条门诊病历是指在门诊就诊过程中，医务人员为患者建立、使用、存储和传递的关于患者健康状况和就诊情况的医疗文书记录。
第四条门诊病历管理应当依法保护患者的隐私权和个人信息安全，严禁泄露、篡改患者病历。
第五条门诊病历应当真实、准确、完整，便于医疗服务的连续性和质量管理。
第六条医疗机构应当建立门诊病历管理制度，制定门诊病历管理规范，配备专职工作人员负责门诊病历管理工作。
第七条医务人员应当接受门诊病历管理相关培训，熟悉门诊病历管理流程和规范，确保病历填写的正确性和合规性。
第八条医疗机构应当定期进行门诊病历管理的内部审核和外部评审，及时发现和纠正病历管理中的问题和不足。
第九条患者有权对门诊病历的真实、准确性提出质疑，并及时得到解答和纠正。
第二章门诊病历的建立第十条门诊病历的建立应当包括以下内容：（一）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
（二）主诉和既往病史：患者主诉和既往病史的详细记录。
（三）现病史：患者当前症状的详细描述。
（四）体格检查：患者体格检查结果的详细记录。
（五）初步诊断和治疗计划：初步诊断和治疗计划的详细记录。
（六）医嘱：医生针对患者的治疗建议和用药等医嘱的详细记录。
（七）医生和患者签名：医生和患者在门诊病历上进行的签名确认。
第十一条门诊病历的建立应当由主治医师或副主治医师亲自填写或审核，并在病历上进行签名确认。
第十二条门诊病历的建立应当在患者就诊之日起48小时内完成，如遇特殊情况，可申请延长填写时间，但不得超过5个工作日。
第十三条门诊病历的建立应当采用电子化方式进行，确保数据的安全性和可靠性。
第十四条门诊病历建立过程中应当注意保护患者隐私和个人信息安全。
第三章门诊病历的使用第十五条门诊病历应当在医务人员之间进行传递和共享，以便于医疗服务的连续性和质量管理。
医疗机构病历管理规定版
（1）未按规定收集、整理病历资料；
（2）未按规定使用、保管病历；
（3）未按规定查阅、复制病历；
（4）未经授权修改、更正病历；
（5）泄露患者隐私。
9.3对违规行为的处理措施包括：
（1）批评教育；
（2）经济处罚；
（3）暂停或取消处方权；
（4）追究法律责任。
九、病历管理培训与宣传
7.3电子病历系统应具备以下安全功能：
（1）用户身份认证，确保病历信息只能由授权人员访问；
（2）数据加密，保护病历信息在传输和存储过程中的安全；
（3）操作审计，记录用户在系统中的所有操作，便于追踪和审计；
（4）定期备份，确保病历信息的完整性和可用性。
7.4医疗机构应尊重患者隐私，严格遵守以下规定：
（1）未经患者同意，不得泄露患者病历信息；
十二、病历管理规定的修订与更新
13.1随着医疗业务的发展和管理要求的变化，医疗机构应适时修订和更新病历管理规定。
13.2修订和更新病历管理规定时，应充分征求医务人员和患者的意见，确保规定的合理性和可行性。
十三、病历管理规定的施行
14.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
十八、病历管理规定的施行日期
19.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
19.2医疗机构应确保病历管理规定的宣传、培训和实施到位，保障医疗质量和患者权益。
11.2自查内容包括病历的收集、整理、保管、查阅、复制、修改、更正、销毁和归档等环节是否符合规定。
11.3评估结果应作为医疗机构质量管理和持续改进的依据。
十一、上级卫生行政部门的监督与检查
医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度编制科室：知丁日期：年月日xx医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度一、医院各门诊分别建立门诊日志。
门诊日志至少要包括姓名、家长姓名（14岁以下患儿时必填）性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）发病日期、就诊日期、初诊和复诊等基本内容。
二、住院部临床各科室要建立出入院登记薄，住院登记项目至少包括：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断等基本内容。
三、检验室、放射科应根据检查结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行登记报告。
登记内容至少包括患者姓名、性别、年龄、送检科室、医师姓名、检查日期、项目、结果及检查人员签名等，对阳性结果及时反馈开单医师并做好反馈记录。
四、各科室务必严格按照规定的项目填写详细、齐全，字迹清晰，内容真实可靠。
门诊及住院日志上详细填写患者的家庭住址，城镇填写区域办事处、街道及门牌号，农村填写到乡镇、自然村。
当确诊或疑似传染病病例为学生、工人、干部时，必须填写所在学校或单位名称。
五、对日志或登记簿中传染病要按规定时限填卡报告，做出“已报”标志，以防重报、漏报。
六、对已报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告。
并在对日志或登记簿中标明。
七、门诊部、护理部分别负责对门诊各诊室、检验、放射、住院日志的核查工作，定期核查日志及登记簿的登记情况，发现问题及时要求改正。
八、用完的日志及登记簿，按规定妥善保管，在存放过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以备后查。
九、对登记不及时、不完整及保管不当的，视情节轻重将给予处罚。
知丁。
门诊病历完整性审查管理制度
门诊病历完整性审查管理制度第一章总则第一条规定目的为了加强门诊病历的管理，确保病历的完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者的合法权益，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门诊病历的完整性审查管理。
第三条审查内容门诊病历完整性审查包含但不限于以下内容： 1. 登记信息是否完整和准确； 2. 病历格式和规范是否符合相关法律法规和医院要求；3. 体格检查和病史记录是否详实和准确；4. 医嘱是否规范和完整；5. 医疗费用是否合理和准确。
第二章审查标准第四条登记信息1.患者的个人信息必需完整记录，包含姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；2.假如患者为儿童、老年人或者特殊群体，应当记录其监护人或者紧急联系人的信息；3.假如患者为医院员工或家属，应当记录其员工编号或家属关系。
第五条病历格式和规范1.门诊病历必需使用医院统一的格式，在临床信息记录上应当包含医生姓名、日期和签名；2.病历纸张必需具有防伪措施，防止窜改和伪造；3.病历各项内容必需依照相关法律法规的要求进行填写，不得有涂改和空缺。
第六条体格检查和病史记录1.医生在进行门诊体格检查时，必需进行全面的体格检查并详实记录；2.病史记录应当包含患者的主诉、既往史、过敏史、家族史等内容；3.医生应当认真听取患者的描述，认真记录患者的症状、体征和试验室检查结果。
第七条医嘱1.医生开立医嘱时，必需依照规范的格式填写，包含药物名称、剂量、用法、用量等信息；2.医嘱必需与患者的病情相符，不得存在疏漏和错误；3.医嘱必需经过医生的签字、核对和审查，确保准确性和有效性。
第八条医疗费用1.医疗费用必需依照国家规定和医院相关政策执行；2.医疗费用必需与医嘱和实际使用的药品、治疗项目相符；3.医疗费用应当认真明细列示，以便患者核对和理解。
第三章审查程序第九条审查时机1.门诊病历的完整性审查应在就诊完成后及时进行；2.如发现病历存在不完整或不规范的情况，应立刻反馈给责任医生进行增补或修改。
门诊病假、诊断证明及病情鉴定管理制度
门诊病假、诊断证明及病情鉴定管理制度
一、门诊医务人员不能单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系利用职权滥开诊断证明书，更不允许出具假证明。
二、凡出具诊断证明，要仔细检查，并获得一定医学科学依据，方可填写。
三、对诊断难度大，或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确的结论。
四、属于公伤、交通事故、医疗纠纷，打架斗殴致伤者，其诊断证明一律经过会诊后，由主治医师以上的医生签字，方可盖章。
五、对过期的诊断证明或先休后补的诊断证明一律不予盖章，凡有疑问的诊断证明要核实，查对患者。
六、凡利用工作之便，开假诊断证明书者，要严肃查处；造成重大后果者，医院有权吊销本人处方权，并给以行政处分。
七、门诊病假证明时间，应根据疾病性质决定，最长不应超过半个月。
一般应控制在一周以内。
医疗机构病历管理规定最新版
医疗机构病历管理规定最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历由各临床科室负责保管，电子病历由信息部门负责保管。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用柜内，确保病历不受损坏。
（2）病历柜应上锁，钥匙由专人负责保管，严禁私自携带病历出柜。
（3）定期对病历进行检查，发现缺失、损坏、涂改等情况，应及时查明原因，并采取相应措施。
（4）病历保存期间，严禁私自销毁、篡改、泄露病历信息。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审批后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应严格记录，相关人员应在场监督。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。
7. 病历保存环境：应配置符合国家标准的病历保存环境，确保病历安全、整洁、易于查找。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、完整、及时。
（2）病历内容应清晰、工整、规范，不得涂改、撕毁。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。
（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式表达。
2. 病历书写内容（1）门急诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及操作记录、查房记录、会诊记录、辅助检查报告、护理记录、出院记录等。
门诊病历管理规定模版
门诊病历管理规定模版门诊病历是医疗机构对患者诊疗过程和结果进行记录和管理的重要手段，对于医疗事故的防范、诊疗质量的提高以及与患者的交流与沟通都具有重要意义。
为了规范门诊病历管理工作，下面给出一份门诊病历管理规定模版，以下是具体内容。
一、总则门诊病历管理规定适用于各级各类医疗机构的门诊病历管理工作，旨在确保门诊病历的规范记录、准确保存和科学利用，提高医疗质量，保障医患双方的权益。
二、门诊病历的定义门诊病历是医务人员对门诊患者进行诊疗过程和结果的记录，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处方、医嘱、病程记录等内容。
三、门诊病历的保密与查阅1. 门诊病历属于患者的隐私信息，医务人员应严格保密，不得私自泄露或非法传播。
2. 患者有权查看自己的门诊病历，可以提出书面申请，医务人员应及时予以满足。
3. 除患者本人和法定代理人外，未经患者授权，任何人员不得查阅门诊病历。
4. 医务人员需要查阅门诊病历的情况，应经过相关部门的批准，并按照相关规定进行操作。
四、门诊病历的填写1. 门诊病历应由医务人员按照规定格式和要求进行填写，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处方、医嘱等内容。
2. 门诊医生应与患者进行面对面的交流，全面了解患者的病情，准确记录病历内容。
3. 门诊医生应使用规范的医学术语和符号进行记录，不得使用模糊、隐晦、冷僻的语言。
4. 门诊病历中的各项内容应准确、清晰、完整，不允许出现涂改、划线等痕迹。
五、门诊病历的归档与保存1. 门诊病历应按照患者的身份标识进行归档，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号等信息。
2. 归档后的门诊病历应妥善保存，防止病历遗失、病历损坏、病历丢失等情况发生。
3. 门诊病历的保存期限应按照相关规定进行管理，过期的门诊病历应及时清理和销毁。
4. 门诊病历的电子存档应按照相关规定进行备份和保护，确保数据的安全性和可靠性。
门诊病历管理规章制度
门诊病历管理规章制度一、前言为确保门诊病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本门诊病历管理规章制度。
本规定适用于本院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等工作。
二、病历保存管理1. 门诊病历应按照国家及医院的相关规定进行分类保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例（如传染病、恶性肿瘤等）应按照国家相关规定延长保存期限。
3. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历的安全。
4. 医院应设立专门部门负责门诊病历的保存管理，配备专（兼）职人员负责日常维护、检查和监督。
5. 门诊病历的保存管理应实现信息化，利用电子病历系统对病历进行统一管理，确保病历资料的实时更新和查询。
6. 严禁任何人私自携带、外借、损毁、篡改、丢失病历资料。
如有违反，将按照医院相关规定严肃处理。
7. 医院应定期对门诊病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全和完整。
8. 门诊病历的销毁应严格按照国家及医院相关规定执行，经审批后方可进行，并做好销毁记录。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，不得涂改。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。
（4）病历书写应遵循医疗质量和病案管理相关规定，确保病历的规范性和一致性。
2. 书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
（3）体格检查和辅助检查结果。
（4）诊断、治疗方案、药物处方等。
（5）病程记录、复诊记录、转诊记录等。
3. 书写时间（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在复诊当日或次日完成。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历完成后，由医生负责将病历资料整理齐全，交由病案室进行归档。
河北省医疗机构病历管理规定
河北省医疗机构病历管理规定一、前言为加强河北省医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和安全性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，电子病历系统应满足国家和省卫生健康行政部门的相关要求。
3.纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年；电子病历应当按照国家规定保存，且保存期限不应少于纸质病历。
4.医疗机构应设立专门部门或指定专人负责病历的保存管理，确保病历安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。
6.医疗机构应制定病历销毁制度，明确销毁程序、时间和责任人。
病历销毁前，应进行严格审核，确保无遗漏和错误。
7.医疗机构应将病历保存管理纳入内部质量控制体系，定期开展病历质量评价，提高病历管理水平。
8.医疗机构应加强对医务人员病历书写规范的培训，确保病历的真实性、准确性和完整性。
9.医疗机构应建立健全病历信息管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化，提高病历利用效率。
10.医疗机构应严格执行病历保密制度，保障患者隐私权，未经患者同意，不得泄露病历信息。
三、病历书写1.病历书写原则（1）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及结果，不得有虚假记载。
（2）及时性：医务人员应当及时书写病历，确保病历内容的时效性。
（3）完整性：病历内容应全面、详实，不得遗漏重要信息。
（4）规范性：病历书写应遵循国家及我省卫生健康行政部门制定的病历书写规范。
2.病历书写要求（1）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚、不得涂改。
（2）病历中涉及的日期和时间应准确无误，采用公历日期和24小时制时间。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。
门诊病历管理规定范本
门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私安全，制定本规定。
第二条本规定适用于我院门诊部的病历管理工作。
第三条病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊断、治疗和病情观察等内容，是医疗质量评价的重要依据和法律证据，必须认真填写、妥善保管。
第四条门诊部负责病历的管理工作。
第五条病历管理应当依法、规范、安全，并遵循患者知情同意原则，尊重患者隐私权。
第六条严禁任何人员在病历中进行虚假记录、篡改、销毁等行为，对于违反规定的人员将追究相应责任。
第二章病历填写要求第七条医务人员在填写病历时，必须如实、准确、规范地记录。
第八条病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、体格检查结果、初步诊断及鉴别诊断、治疗方案以及医师的签名等。
具体内容应根据患者情况进行适当调整。
第九条门诊医师应当在每次诊查结束后及时填写病历，不得出现漏写、漏签的情况。
第十条医务人员在填写病历时，应当使用清晰、规范的字迹，不能使用涂改液，如发现错误可使用横线划掉并标注正确内容。
第十一条病历上不能出现含有辱骂、侮辱、不尊重等不文明用语，严禁使用攻击性言辞。
第十二条病历上不得出现患者不同意的内容，如有需要，应当事先征得患者的书面同意。
第三章病历管理要求第十三条病历必须妥善保管，确保机密性和隐私安全。
第十四条病历应当存放在指定的病历柜内，并采取密封措施，确保不被他人未经授权查阅。
第十五条病历的借阅应当遵循本院的相关规定并经过书面申请，借阅人员应进行登记。
第十六条病历的借阅期限一般不超过三个工作日，特殊情况下可在书面申请的情况下延长。
第十七条病历的复制必须符合相关法律法规，并严格控制复制数量，防止信息泄露。
第十八条病历电子化管理必须确保信息安全，建立完善的权限控制系统，严禁未经授权的人员随意查阅、修改和删除电子病历。
第十九条病历应当按照相关法律法规的规定保存一定期限，超过保存期限应进行安全销毁。
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石家庄蓝天男科医院门诊病历检查管理规定
为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。
一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。
每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室科主任。
二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。
三、门诊病历书写质量评估、检查以《河北省病历书写规范》（2013年版）为标准。
四、门诊病历检查形式
门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。
（一）门诊病历定期检查
1、每周检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。
2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。
（二）随机抽查门诊病历
1、根据有关要求，医务科不定期组织相关专家组随机抽查门诊病历书写质量。
五、门诊病历检查结果分类
（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历
（二）缺陷、不合格、未写门门诊病历
六、门诊病历检查结果处罚
1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在院周会、医院内网或医院大厅公布。
不合格门诊病历的前十位进行排序公布，对初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。
2、尤其未为住院患者书写门诊病历的予以重罚。
附则
1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记。
2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决。
3、本规定自下发之日执行。