第八章 骨关节创伤

第８章骨关节创伤中华影像医学——骨肌系统卷?第８章骨关节创伤王云钊第１节概述第２节骨折类型第３节骨折后血运变化第４节骨折后的血管反应第５节外伤性血肿第６节血管损伤第７节骨折愈合第８节骨折不愈合第９节外伤性骨坏死第１０节长骨骨骺延长李文峰王云钊第１节概述骨关节创伤（bｏｎe ａｎd jｏiｎt iｎjuries）包括骨折解剖、骨折对软组织损伤以及软组织对骨折的影响。

骨折解剖是指骨折线、关节损伤和错位情况。

骨折对软组织的损伤包括关节囊、韧带、肌腱以及骨折对肌肉、血管、神经的损伤，有无开放性感染等。

软组织对骨折的影响主要是肌肉收缩牵拉骨折端移位或旋转，骨折端是否夹有软组织。

医学影像检查对骨关节创伤的变化，不仅要有理解，而且要提出创伤后解剖变化的概况和具体征象，为骨科医师治疗提供确切的诊断。

骨?折?解?剖骨折解剖（frａｃture ａｎａtｏｍy）包括下列几个方面。

骨干骨折（frａｃture ｏf bｏｎe shａft）骨折线有横行、短斜形、长斜形、螺旋形、蝶形、粉碎形。

两骨折端有无错位、成角、缩短、重叠或旋转。

成人关节内骨折（ｉｎtrａａrtiｃulａr fｒａｃture）骨折累及关节称为关节内骨折。

骨折线有Ｙ形、Ｔ形、粉碎、劈裂和关节边缘撕脱骨折等儿童骨折（juｖeｎile frａｃture）婴幼儿骨折（ｉｎfａｎtile frａｃture）骨发育期的骨关节创伤具有特殊性。

因骺软骨、骺板软骨并不比关节囊、韧带坚韧。

因此儿童或婴幼儿创伤发生关节脱位者少见。

最常见的是骨骺分离、骨骺滑脱、骨骺干骺骨折，骨骺骨折、骺板软骨骨折等。

儿童骨干骨折多为青枝型骨折。

骨折一旦累及骺板损伤，则必发生骺早闭（图８ １，８ ２）。

骨折对软组织的损伤（sｏft tissue iｎjuries iｎduｃed by frａｃtures）有下列几种肌肉损伤（ｍusｃle iｎjuries）骨折端锐利可刺入肌肉内。

移位严重的骨折对邻近肌肉、肌腱极易造成挫伤，甚至断裂。

猛烈的肌肉收缩，也可造成肌肉撕裂伤（图８ ３）。

骨折端分离后，肌肉可嵌在两骨折端之间，导致骨折不愈合。

血管损伤（ｖａsｃulａr iｎjuries）骨折端锐利可刺破周围大血管，如锁骨骨折刺破锁骨下动脉。

肱骨干骨折刺破肱动脉。

股骨干骨折刺破股动脉、 动脉。

肋骨骨折刺破肋间动脉。

骨干骨折一旦错位必损伤髓内滋养动脉和静脉窦。

上述血管损伤都可引起骨折周围出血，形成血肿（见本章第５节）。

神经损伤（ｎerｖe iｎjuries）神经贴近骨干的部位如肱骨外科颈旁有腋神经，内上髁有尺神经，肱骨下段骨干旁有桡神经，腓骨上段有腓总神经，颈椎椎间孔有臂丛神经，等。

骨折或骨折脱位可直接造成该部位的神经挫伤或压迫。

上肢骨折还可造成臂丛神经牵拉撕断。

脊柱骨折、脱位可造成脊髓损伤。

软组织对骨折的影响软组织对骨折的影响（the iｎflueｎｃes ｏf sｏft tissues ｏｎthe frａｃture）主要是图８ １骺板软骨损伤、骺早闭。

男，１３岁，左踝关节外伤后疼痛１天，不能行走。

Ａ、Ｘ线平片显示，左踝关节内踝有弧形之骨折线（大黑箭），该部位骨骺终板折断（小黑箭）为骨折累及骺板软骨。

Ｂ １年半后内踝上方骨骺早闭（黑箭），并见邻近之骺板变窄（小黑箭），腓骨弯曲，后遗踝关节内翻畸形。

图８ ２实验性骺板损伤骨骺早闭组织切片实验兔胫骨平台前部骨骺纵行骨折累及骺板软骨，骨骺已早闭（大黑箭）。

注意邻近之骺板亦有点状骺早闭（小黑箭），此实验证明骺板损伤后，骺早闭之邻近骺板亦有损伤。

周围肌肉对骨折的影响。

有利方面，骨折周围肌肉多时，血运丰富，有利于骨折愈合。

骨折如无移位，或经解剖复位后，肌肉的收缩可使骨折端紧密接触。

不利方面，肌肉的收缩可使骨折端移位、成角、缩短或骨折端发生旋转等均影响复位和骨折愈合。

图８ ３急性股四头肌损伤５小时Ａ ＭＲＩ矢状位Ｔ１加权像（ＴＲ５００，ＴＥ２０）显示股四头肌腱及部分肌肉损伤呈中低信号强度（小黑箭头）。

Ｂ Ｔ２加权像（ＴＲ２０００，ＴＥ８０）。

Ａ图表现的低信号区Ｂ图呈高信号强度（小黑箭头）为血肿内红细胞中的含氧血红蛋白尚未转化为脱氧血红蛋白，此例为血肿超急性期。

影?像?诊?断Ｘ线平片骨关节创伤必须首先进行Ｘ线检查，以了解骨折本身的解剖变化。

ＣＴ扫描对于脊柱、骨盆、胸部、四肢大关节的损伤，ＣＴ扫描能发现Ｘ线平片难以显示的骨折碎片和软组织出血、水肿。

ＭR成像检查对骨折端的血肿和周围组织水肿显示最佳。

ＭRI能显示四肢和脊柱中线旁肌肉牵拉、挫伤的部位和轻中重损伤程度。

对肌腱韧带和盘状软骨损伤显示最佳。

特别是神经损伤，ＭRI能显示脊柱骨折脱位造成的脊髓压迫、断裂、变性、坏死。

ＭRI还能显示臂丛神经以及其他周围神经牵拉、撕裂损伤的程度。

超声检查肌肉损伤和肌腱腱鞘和韧带的损伤，超声检查具有很高的诊断价值。

第２节骨?折?类?型骨折可分为两大类，外伤性骨折和病理性骨折。

外伤性骨折外伤性骨折（trａuｍａtiｃfrａｃture）多有明确外伤史。

在日常生活劳动中，打伤、摔伤、砸伤、撞伤和工伤事故等最为常见。

异外情况如交通事故、战伤、地震灾害等，多为严重损伤。

骨折机转有直接外力如打、碰、撞、砸、压等和间接外力如成角、扭转、肌肉牵拉、韧带牵拉、韧带撕脱等均可造成骨折。

外伤性骨折包括下列几种隐性骨折（ｏｃｃult frａｃture）亦称骨挫伤（bｏｎe bruise），为骨小梁微骨折，骨髓内沿折线出血，Ｘ线照片不能显示出骨折线。

隐性骨折多发生于松质骨内，骨折后２～３周Ｘ线照片或ＣＴ扫描有时可显示骨折裂缝。

ＭRI可明确骨折线Ｔ１加权像为低信号，Ｔ２加权像为高信号强度（图８ ４）。

无错位骨折（ｎｏｎ displａｃed frａｃture）Ｘ线照片可见骨折裂纹。

青枝骨折表现骨皮质凹陷折裂，凸出折裂或嵌压骨折等。

无错位骨折处，骨膜大部分完整。

错位型骨折（displａｃed frａｃture）骨折完全中断，骨折分离、移位，骨膜撕裂、剥离或掀起。

骨膜下出血，骨折周围血肿。

特别是爆裂骨折，常有多个骨折碎片，称为粉碎性骨折。

图８ ４隐性骨折女，５２岁。

外伤后足跟疼痛。

Ａ Ｘ线平片：左跟骨未见骨折线。

Ｂ 足矢状位，ＭＲＩＴ１加权像：显示跟骨体及跟骨结节上部骨折线呈低信号强度（黑箭头）。

Ｃ Ｔ２加权像跟骨骨折线呈高信号强度和中低信号强度（黑箭头）。

开放性骨折（ｏpeｎfrａｃture）多为严重的压砸伤，骨折部位有开放性软组织损伤，常有粉碎性骨折（ｃｏｍｍiｎuted frａｃture）。

产伤骨折（birth frａｃture）分娩难产时，产钳分娩可造成新生儿颅骨凹陷骨折。

用力牵拉新生儿常易造成锁骨、肱骨和股骨骨折。

疲劳骨折（fａtigue frａｃture）长期、连续、反复创伤，或长期负重、跳跃、行军等，均可造成疲劳骨折。

常见于战士、运动员、舞蹈演员、杂技演员。

好发于跖趾骨或胫腓骨。

少见于肱骨、尺桡骨、肋骨和髂骨。

多为不完全性骨折。

病理性骨折病理性骨折（pａthｏlｏgiｃfrａｃture）是骨内病变破坏了骨的正常结构而发生的骨折。

常因轻微外伤而招致骨折。

见于很多骨疾患。

如良性骨肿瘤、类肿瘤（图８ ５）恶性骨肿瘤、骨转移瘤、血源性骨感染以及全身性遗传、营养、代谢、内分泌障碍骨疾患包括骨软化等均易发生病理性骨折。

老年人骨结构丧失较多，支持力降低，轻微外伤或剧烈咳嗽、打喷嚏均易造成椎体压缩骨折。

摔倒时极易发生股骨颈骨折，或粗隆间骨折，尺桡骨远端骨折或骨盆骨折等。

鉴别诊断外伤性骨折多为猛烈外力致伤，骨折线锐利，骨结构致密。

病理性骨折常为自发性或轻伤招致骨折。

骨折线模糊，骨折部位骨质疏松，或有骨质破坏，或骨干皮质骨变薄，或骨折部皮质骨有筛孔样改变，仔细观察，容易鉴别。

对于骨内有潜在病变，因较强外力招致骨折极易忽视局部病变。

但外伤后刺激病变进展较快，随诊Ｘ线、ＣＴ或ＭRI检查，可及时发现骨内病变。

影像诊断的选择：一般四肢骨干骨折，Ｘ线平片即可明确诊断。

髋、膝大关节、骨盆、脊柱、胸部等创伤，应进行常规ＣＴ检查。

四肢关节创伤，Ｘ线平片表现阴性者，如局部疼痛症状明显不能缓解，应进行ＭRI检查以防止漏诊。

图８ ５胫骨纤维异常增殖症病理骨折Ａ Ｘ线平片显示左胫骨上段凸向前方弯曲，上中１／３骨干有囊状破坏呈不均匀骨化并有Ｖ字征（小箭头），中段骨髓内亦有少量骨化（大黑箭头）。

Ｂ 左小腿中下段凸向前方弯曲，中下１／３交界处有横行骨折裂缝（大黑箭头），骨髓均匀高密度骨化，其中有囊状破坏并出现“Ｖ”字征（小黑箭头）病理证实。

第３节骨折后血运变化骨折后、骨内血运变化（ｃhａｎges iｎthe iｎtrａｏsseｏus ｃirｃulａtiｏｎａｆter frａｃture）因骨折部位而有所不同，分述如下。

松质骨骨折（frａｃture ｏf spｏｎgy bｏｎe）都发生在骨端与骨干的连接部，即干骺部。

周围的软组织血管从干骺的四周进入骨内。

骨折后，血流不受影响。

关节内骨折（iｎtrａａrtiｃulａr frａｃture）包括腕舟骨骨折、肱骨小头骨折、股骨颈骨折、股骨踝骨折、距骨颈骨折等，骨折线都在关节内。

由于关节内骨端的血液供应都来自关节囊动脉。

因此关节内的骨折块都不可避免的发生缺血性骨坏死。

分述如下：①腕舟骨血管从舟骨远段结节部进入骨内，舟骨近段骨折，近折端骨块血流中断。

②肱骨小头呈球形突向关节内。

肱骨小头纵行劈裂骨折，骨折块血流断绝。

③股骨颈骨折一旦错位，都不同程度的损伤上关节囊动脉、或上下关节囊动脉完全断裂。

④股骨髁的内外侧壁有很多血管进入股骨内外髁内，因此股骨髁骨折后血运一般不受影响。

⑤距骨体的血运都来自距骨窦，从距骨颈进入骨内，向后分布到距骨体，距骨体上下面均为关节软骨，没有血管进入骨内。

因此距骨体骨折后，骨折块血运中断。

应了解：关节内骨折只要有一侧骨折端血流不受影响，仍可产生骨痂、即便另一骨折端发生缺血坏死，只要妥善固定，仍可达到骨性愈合。

但缺血性骨坏死是必然发生的。

骨干骨折（frａｃture ｏf bｏｎe shａft）骨干骨折一旦错位，骨内滋养动脉必然折断。

髓内血液供应主要来自干骺动脉自骨的上下两端进入滋养动脉分支内维持髓内的血液供应。

一般来说，骨折上段髓内血运好，骨折下段血流相对缓慢。

骨皮质的血流由骨膜血管经哈佛管的血管向髓腔静脉窦内流动。

骨干骨折后，上述血流方向的改变，是由于这些侧支循环的径路在正常解剖上是存在的。

滋养动脉折断后，其末梢分支失去血压，周围侧支循环的血压相对增高，必然引起血流方向的改变（图８ ６，８ ７）。

了解骨折后骨内血运变化，对于预后估计骨折能否发生骨坏死，骨折愈合是否顺利有重要参考价值。

图８ ６实验急性骨折后骨内微循环变化Ａ 兔小腿中段骨折，有蝶形骨折片，骨折线通过滋养动脉管，为骨折当时照片（黑箭），该兔骨折后即进行微血管显影。