淋巴瘤的诊断和治疗
淋巴瘤的诊断和治疗
一、诊断
淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准。
(一)临床表现
淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状，部分患者原发于结外淋巴组织或器官。淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状：(1)不明原因发热>38℃，连续3 d以上，排除感染的原因；(2)夜间盗汗(可浸透衣物)；(3)体重于诊断前半年内下降>10%。
(二)体格检查
体格检查时应注意浅表淋巴结、扁桃体、肝脾的检查以及有无骨骼压痛。淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满，早期大小不等、孤立或散在，后期互相融合、与皮肤粘连、固定或破溃。
(三)辅助检查
1．实验室检查：
患者在治疗前应行血常规、生化常规[包括肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、电解质等]、感染筛查[乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(hepatitis virus C, HCV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和梅毒，异常者需行病毒载量或确诊实验]、血沉、免疫球蛋白、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)、巨细胞病毒和骨髓检查等，若存在中枢神经系统(central nervous system, CNS)受侵危险因素，需行腰椎穿刺行脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细胞学和墨汁染色检查。对于胃淋巴瘤，应行幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori, Hp)检查；对于NK/T细胞淋巴瘤和其他EBV相关淋巴瘤，应行外周血EBV DNA定量检测。
2．影像学及其他辅助检查：
影像学检查包括CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography, PET-CT)和超声等。其他辅助检查包括心电图、内窥镜和肺功能等。高龄、有心血管系统基础疾病或拟使用蒽环类药物治疗的患者需行超声心动检查；拟使用博来霉素或既往存在肺基础疾病者应行肺功能检查；病理诊断为NK/T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma, MCL)等胃肠道高受侵风险者和可疑胃肠道受侵的淋巴瘤患者应行相应的内窥镜检查。采用PET-CT评估疗效时，PET-CT检查结果可能因炎症而出现假阳性，故若出现无法解释的PET-CT阳性病变时，应根据具体情况追加其他检查。
3．病理检查：
病理检查是淋巴瘤确诊和分型的金标准。活检时，应注意以下几点：(1)淋巴结活检应选择增长迅速、饱满、质韧的肿大淋巴结，尽量完整切除，避免细针穿刺细胞学检查。(2)尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结进行活检。如有多个解剖区域的淋巴结病灶，一般宜选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。(3)术中应避免挤压组织，切取的组织应尽快固定。(4)病理检查应包括形态学、免疫组织化学(immunohistochemistry, IHC)、荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)、淋巴细胞抗原受体基因重排和其他分子病理学检测。
二、分期
淋巴瘤的临床分期依据疾病侵犯部位以及有无B症状，目前采用的是Ann Arbor-Cotswolds分期系统(表1)，同时根据患者的全身症状分为A组(无B症状)和B组(有B症状)。2014版Lugano分期标准对Ann Arbor-Cotswolds分期进行了改良(表2)。某些特殊部位的淋巴瘤采用特定的分期系统，如原发胃肠道淋巴瘤采用Lugano分期系统(表3)。此外，慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)采用Binet分期或Rai分期，皮肤蕈样霉菌病和Sézary综合征采用欧洲癌症治疗研究组织(the European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer, EORTC)的TNMB分期，其他原发皮肤淋巴瘤采用EORTC的TNM分期标准。
表1 淋巴瘤Ann Arbor-Cotswolds分期
表2 2014版淋巴瘤Lugano分期
表3 原发胃肠淋巴瘤Lugano分期
表5 PET 5分法(Deauville标准)
五、淋巴瘤常见病理类型的
诊断与治疗
(一)HL
HL发病率占淋巴瘤的5%～10%，男性多于女性。欧美发达国家HL的发病年龄呈典型的双峰分布，分别为20～30岁和50～70岁；我国HL发病年龄较早，中位发病年龄为30岁左右。HL病因不详，部分与EBV感染有关。HL 分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL)和经典型霍奇金淋巴瘤(classic Hodgkin lymphoma，cHL)。cHL约占HL的90%，可分为4种组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。
1．临床表现
90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，颈部淋巴结是最常见的受累部位，多表现为质韧无痛淋巴结肿大。纵隔淋巴结也是常见受累部位，大部分患者以淋巴结肿大压迫引起的症状就诊。随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，但较少出现淋巴结跳跃性受侵。HL可累及脾、肝、骨等，部分患者可伴有B症状、乏力、皮肤瘙痒等症状，血沉升高、贫血、白蛋白降低、血清LDH升高多见于肿瘤负荷较大、肿瘤生长速度较快的患者。
2．病理诊断
HL有独特的病理特征，在炎症细胞和反应性细胞所构成的微环境中散在分布少量Reed-Sternberg(R-S)细胞及变异型R-S细胞。典型R-S细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核时则称为镜影细胞。NLPHL中典型R-S细胞少见，肿瘤细胞因细胞核大、折叠，似爆米花样，故又称为爆米花细胞或淋巴细胞性和(或)组织细胞性R-S细胞变
型细胞。诊断HL应常规检测的IHC标志物包括CD45(LCA)、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。cHL常表现为CD30(+)、CD15(+/-)、PAX5(弱+)、MUM1(+)、CD45(-)、CD20(-/弱+)、CD3(-)、
BOB1(-)、OCT2(-/+)、部分患者EBV-EBER(+)。NLPHL常表现为CD20(+)、CD79ɑ(+)、BCL6(+)、CD45(+)、CD3(-)、CD15(-)、CD30(-)、BOB1(+)、
OCT2(+)、EBV-EBER(-)。在进行鉴别诊断时需增加相应的标志物检查，以鉴别间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)或弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)等。
3．治疗
(1)一线治疗
①NLPHL的一线治疗
NLPHLⅠ～Ⅱ期病变多见，大肿块、纵隔淋巴结受累及B症状少
见。>90%的Ⅰ～Ⅱ期NLPHL患者可长期生存。相较于Ⅰ～Ⅱ期NLPHL，Ⅲ～Ⅳ期患者预后较差，在治疗前可考虑对适当部位进行活检，以排除是否有大细胞转化。Ⅲ～Ⅳ期NLPHL采用化疗±利妥昔单抗为主的综合治疗。
(a)无大肿块的ⅠA或ⅡA期NLPHL：对于无大肿块的ⅠA期、ⅡA期且受侵淋巴结区域位置接临的NLPHL，推荐受累部位放疗(involved site radiotherapy, ISRT)；对于孤立淋巴结病变经完整手术切除后的ⅠA期患者，可以选择观察；NLPHL行单纯化疗的相关数据较少，除了参加临床试验，不推荐对此类NLPHL患者行单纯化疗；使用利妥昔单抗单药治疗复发率高，不推荐单独使用。
(b)ⅠA或ⅡA期伴大肿块，ⅠB或ⅡB期，或病灶相距较远的ⅡA期NLPHL：推荐短程化疗+利妥昔单抗+IRST，化疗方案可参考cHL的治疗方案。
(c)Ⅲ～Ⅳ期NLPHL：Ⅲ～Ⅳ期NLPHL可选择化疗+利妥昔单抗±ISRT，化疗方案参考cHL的治疗方案，也可选择利妥昔单抗单药治疗。对于有症状的局部病灶可选择姑息性放疗；若患者无任何症状，也可以选择观察。
②cHL的一线治疗
国际权威研究机构对早期cHL的不良预后因素进行了整理(表7)，不同研究机构对于早期和晚期cHL的定义有所不同(表8)。对于早期cHL，推荐化放疗综合治疗，单纯化疗的局部复发率高，但化放疗综合治疗与单纯化疗患者的总生存时间(overall survival, OS)相似。晚期cHL采用化疗为主的综合治疗。
表7 早期霍奇金淋巴瘤不良预后因素
表8 德国霍奇金淋巴瘤研究组和欧洲癌症研究与治疗组织定义的cHL预后分组
(a)早期cHL：在无PET-CT指导治疗的时代，早期预后良好cHL的标准治疗为2个周期ABVD方案(多柔比星+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪)化疗+20 Gy放疗，早期预后不良型cHL推荐4个周期ABVD方案化疗+30 Gy放疗。为降低长期生存患者的远期不良反应，多项前瞻性临床研究评价了2～3个周期化疗后PET-CT阴性患者是否可以不行放疗，即早期预后良好型患者仅接受3～4个周期ABVD方案化疗，早期预后不良型患者仅接受6个周期ABVD方案化疗，结果显示，未放疗患者的局部复发率升高，尤其是早期预后良好型患者，但单纯化疗组与化放疗联合治疗组的OS相似。H10研究结果显示，早期PET-CT阳性的患者更换为高强度方案化疗后可改善不良预后。
(b)晚期cHL：推荐6～8个周期ABVD方案化疗，对残留病变给予放疗。剂量增强的BEACOPP方案(博来霉素+依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+丙卡巴肼+泼尼松)可提高<60岁患者的生存，但骨髓抑制、生殖不良反应和第
二原发肿瘤累积发生率增加。接受2个周期ABVD方案化疗后PET-CT阴性的患者可继续接受ABVD方案或AVD方案(多柔比星+长春花碱+达卡巴嗪)化疗；PET-CT阳性的患者后续需要选择高强度方案化疗。在中期PET-CT指导治疗的临床研究中，无论患者一线接受ABVD方案还是BEACOPP方案，约80%的患者2个周期化疗后可达PET-CT阴性，因此，PET-CT指导下的晚期cHL 的治疗策略可降低预后良好型患者的化疗强度，并且可以提早发现预后不佳的患者，通过更改治疗方案改善其不良预后。另外，基于ECHELON-1研究结果，美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)于2018年3月21日批准维布妥昔单抗+AVD方案用于CD30阳性Ⅳ期HL成人患者的一线治疗。
(2)复发或难治性患者的治疗
复发或难治性HL接受二线解救方案治疗，疗效达完全缓解(complete response, CR)或部分缓解(partial response, PR)的患者可行自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation, ASCT)，对于初治时未曾放疗的部位，也可放疗。
对于复发或难治性HL患者，应根据复发肿瘤情况和患者身体状况以及一线治疗方案选择二线化疗方案。对于一线治疗时未曾接受过化疗者，一线化疗方案可取得满意的疗效。二线化疗及二线以后的化疗方案包括DHAP方案(地塞米松+顺铂+阿糖胞苷)、ESHAP方案(依托泊苷+甲基强的松龙+高剂量阿糖胞苷+顺铂)、GDP方案(吉西他滨+顺铂+地塞米松)、GVD方案(吉西他滨+长春瑞滨+脂质体阿霉素)、ICE方案(异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷)、IGEV方案(异环磷酰胺+吉西他滨+依托泊苷+泼尼松)、BeGEV方案(苯达莫司汀+吉西他滨+长春瑞滨)和MINE方案(依托泊苷+异环磷酰胺+美司钠+米托蒽醌)等。FDA于2011年8月17日批准维布妥昔单抗用于治疗ASCT治疗失败的HL或至少应用2种以上化疗方案且不适合ASCT的HL患者。国家药品监督管理局(National Medical Products Administration, NMPA)于2020年5月14日批准维布妥昔单抗用于治疗复发或难治性CD30阳性的HL或ALCL。基于CheckMate-205研究结果，FDA 于2016年5月17日批准纳武利尤单抗用于治疗ASCT和维布妥昔单抗治疗后复发或难治性cHL。基于KEYNOTE-087研究结果，FDA于2017年3月14日批准帕博利珠单抗用于复发或难治性cHL的治疗。基于3项关键性注册临床试
验，NMPA分别于2018年12月27日、2019年5月29日和2019年12月27日批准信迪利单抗、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗上市，用于治疗二线系统化疗后复发或难治性cHL。
4．预后因素和生存
(1)早期HL的不良预后因素见表7，不同研究机构定义的不良预后因素略有差别。
(2)晚期HL最常用的预后评价系统为国际预后评分，包括7个不良因素，分别为：①白蛋白<40 g/L；②血红蛋白<105 g/L；③男性；④年龄≥45岁；⑤Ⅳ期病变；⑥白细胞增多，白细胞计数≥15×109/L；⑦淋巴细胞减少，占白细胞比例<8%和(或)淋巴细胞计数<0.6×109/L，每增加1个不良因素，复发风险增加7%～8%。
(3)中期PET-CT检查：2～3个周期化疗后PET-CT检查为阴性的患者预后明显优于PET-CT阳性的患者。
(4)中国早期cHL患者无失败生存率和5年生存率分别为90.1%和96.7%，晚期cHL患者5年无失败生存率和5年生存率分别为78.8%和86.0%。
(二)DLBCL
DLBCL是所有NHL中最常见的类型，在西方国家约占成人NHL的30%，在中国约占成人NHL的40%，中位发病年龄为50～70岁，男性略高于女性。
1．病理诊断及分类
诊断DLBCL常规IHC标志物包括CD19、CD20、PAX5、CD3、CD5、CD79α、CyclinD1、Ki-67；通常表现为CD19(+)、CD20(+)、PAX5(+)、
CD3(-)；对具体亚型的诊断应遵循WHO造血和淋巴组织肿瘤分类淋巴瘤部分(2017年修订版)。根据细胞起源的不同将DLBCL分为3类，即生发中心B细胞样(germinal center B-cell like, GCB)型、活化B细胞样型和第3型。临床上通常采用Han′s分型进行分类，分为GCB型及非生发中心B细胞样(non-germinal center B-cell like, non-GCB)型，其中GCB型的IHC表现为：
(1)CD10(+)、不论BCL-6和MUM1表达如何；(2)CD10(-)、BCL-6(+)、
MUM1(-)。其他情况均为non-GCB型。明确诊断及分期后，应行FISH检测BCL-2、BCL-6、MYC基因重排，还应行IHC检测以明确BCL-2、BCL-6、MYC的表达情况，这将有助于判断患者预后并选择治疗方案。高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL-2和(或)BCL-6基因易位，其遗传学特征为同时存在MYC和BCL-2或BCL-6基因重排(双打击)，或同时存在MYC、BCL-2和BCL-6基因重排(三打击)；双表达DLBCL指MYC和BCL-2的IHC表达阳性(MYC蛋白表达>40%，BCL-2蛋白表达>50%)；两者均提示预后不良。
2．预后指标
国际预后指数(international prognostic index，IPI)是DLBCL患者预后的经典评价系统，年龄调整的IPI(age adjusted IPI, aaIPI)适合≤60岁的患者。IPI和aaIPI中的每个危险因素计为1分(表9、表10)。利妥昔单抗时代形成的修正的IPI(revised international prognostic index, R-IPI)被认为能够更好地预测患者预后，其危险因素包括年龄>60岁、晚期疾病(Ⅲ～Ⅳ期)、结外侵犯>1个部位、LDH水平>正常值和美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)体能状态(performance status, PS)≥2分，每个危险因素均为1分，R-IPI 0分为预后非常好组；R-IPI 1～2分为预后好组；R-IPI 3～5分为预后差组。另外，在IPI基础上将年龄和LDH进一步分层形成的NCCN-IPI，能更准确地预测患者预后[低危组(0～1分)，低中危组(2～3分)，中高危组(4～5分)，高危组(≥6分)](表11)。
表9 IPI和aaIPI模型的危险因素及分值
表10 基于IPI和aaIPI的危险程度分层
表11 NCCN-IPI的危险因素和分值
3．治疗
DLBCL的治疗模式是以内科治疗为主的综合治疗。内科治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗，应综合考虑患者年龄、临床分期、病理类型、分子遗传学特征和IPI评分来制定治疗方案。
(1)一线治疗
DLBCL的初始治疗应根据患者的年龄、身体状况、临床分期、病理类型、分子遗传学特征等采取个体化治疗策略。如果有合适的临床试验，则建议患者参加。对于肿瘤负荷较高的患者，建议采取预防措施，如在正式治疗开始前给予泼尼松±长春新碱作为前期治疗，以避免发生肿瘤溶解综合征。此外，应尽量避免由于骨髓抑制引起的治疗药物剂量减低。对于以治愈为目的或年龄>60岁的患者可以预防性应用重组人粒细胞集落刺激因子以尽可能避免发热性中性粒细胞减少症的发生。聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子每个化疗周期仅需应用1次就可以有效预防化疗导致的中性粒细胞减少症的发生。
①Ⅰ～Ⅱ期DLBCL的一线治疗：对于Ⅰ～Ⅱ期无大肿块(肿块最大径<7.5 cm)的DLBCL患者，若IPI评分为0分，可选择4个周期R-CHOP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)序贯2个周期利妥昔单抗治疗，或4～6个周期R-CHOP-14方案±ISRT；对于IPI评分≥1分的DLBCL患者，可选择3个周期R-CHOP方案+ISRT，或6个周期R-CHOP方案±ISRT。对于Ⅰ～Ⅱ期DLBCL伴有大肿块(肿块最大径≥7.5 cm)的DLBCL患者，可选择6个周期R-CHOP方案±ISRT。
②Ⅲ～Ⅳ期DLBCL的一线治疗：对于Ⅲ～Ⅳ期DLBCL患者推荐R-CHOP 方案治疗，如有合适的临床试验，建议患者参加。R-CHOP方案治疗2～4个周期后全面复查以重新分期并确认疗效，如果治疗无效，建议再次活检，并参考复发或难治性DLBCL的治疗方案；如果治疗有效(疗效评价为CR或PR)，则继续R-CHOP方案化疗至6个周期。
③特殊类型DLBCL的一线治疗：对于体力状况较差或年龄>80岁的Ⅰ～Ⅱ期DLBCL患者，可选择R-mini-CHOP方案[利妥昔单抗+减低剂量的CHOP方案(剂量减低为标准剂量的1/2～1/3)]或R-CEPP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+依托泊苷+强的松+丙卡巴嗪)、R-CDOP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+强的松)或R-GCVP方案(利妥昔单抗+吉西他滨+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)等治疗。体力状态欠佳且肿瘤负荷高的DLBCL患者，可以在化疗开始前给予低剂量的诱导治疗，药物包括泼尼松±长春新碱，以预防肿瘤溶解综合征的发生。乙型肝炎病毒感染者应密切监测外周血乙型肝炎病毒DNA
含量，并给予抗乙型肝炎病毒治疗。左心室功能不全的患者初始治疗可选择DA-EPOCH-R方案(剂量调整的依托泊苷+强的松+长春新碱+环磷酰胺+表柔霉素)、R-CDOP方案、R-CEPP方案、R-CEOP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+依托泊苷+长春新碱+强的松)或R-GCVP方案。对于伴有CNS受侵的DLBCL患者，若为脑实质受侵，需加用静脉高剂量甲氨蝶呤(≥3 g/m2，静脉滴注)；若为脑膜受侵，需鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷；也可在R-CHOP方案化疗的基础上加用3～3.5 g/m2的甲氨蝶呤(静脉滴注)，或在R-CHOP+甲氨蝶呤或阿糖胞苷鞘内注射后采用静脉滴注甲氨蝶呤作为巩固治疗。对于CNS受侵风险高的DLBCL患者，如CNS-IPI高危[伴有4～6个CNS受侵的危险因素：年龄>60岁、LDH升高、Ⅲ～Ⅳ期、ECOG PS>1分、结外病变>1个、肾或肾上腺受累]、HIV相关淋巴瘤、伴MYC、BCL2和(或)BCL6重排的高级别B细胞淋巴
淋巴瘤的诊断和治疗
淋巴瘤的诊断和治疗 一、诊断 淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准。 (一)临床表现 淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状，部分患者原发于结外淋巴组织或器官。淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状：(1)不明原因发热>38℃，连续3 d以上，排除感染的原因；(2)夜间盗汗(可浸透衣物)；(3)体重于诊断前半年内下降>10%。 (二)体格检查 体格检查时应注意浅表淋巴结、扁桃体、肝脾的检查以及有无骨骼压痛。淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满，早期大小不等、孤立或散在，后期互相融合、与皮肤粘连、固定或破溃。 (三)辅助检查 1．实验室检查： 患者在治疗前应行血常规、生化常规[包括肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、电解质等]、感染筛查[乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(hepatitis virus C, HCV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和梅毒，异常者需行病毒载量或确诊实验]、血沉、免疫球蛋白、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)、巨细胞病毒和骨髓检查等，若存在中枢神经系统(central nervous system, CNS)受侵危险因素，需行腰椎穿刺行脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细胞学和墨汁染色检查。对于胃淋巴瘤，应行幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori, Hp)检查；对于NK/T细胞淋巴瘤和其他EBV相关淋巴瘤，应行外周血EBV DNA定量检测。
淋巴瘤
一、基本病理分类 淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病（何杰金）（Hodgkin's Disease）和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin's Lymphoma）两大类。 二、临床表现 原发部位多在淋巴结，首发症常是无痛性浅表淋巴结肿大。肿大淋巴结可互相粘连，融合，触诊有如硬橡皮样感觉。深部淋巴结如纵隔、腹膜后淋巴结肿大可压迫邻近器官，表现为压迫症状。也可在结外的淋巴组织，例如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。 有些患者有全身症状，如发热、盗汗及消瘦症状。 三、淋巴瘤的诊断 主要依靠活检病理检查。 病理检查发现里-斯细胞（Reed-Sternberg cell、RS细胞、镜影细胞）是诊断霍奇金病的重要特征。 霍奇金病的组织学分型可分为：淋巴细胞为主型；结节硬化；混合细胞型；淋巴细胞耗竭型。 WHO（2001）年淋巴组织肿瘤分型方案 滤泡性淋巴瘤（B细胞淋巴瘤，惰性淋巴瘤） 弥漫大B细胞淋巴瘤（B细胞淋巴瘤，侵袭性淋巴瘤） 套细胞淋巴瘤（B细胞淋巴瘤） 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（T细胞淋巴瘤，侵袭性淋巴瘤） 周围T细胞淋巴瘤 …… 四、临床分期 1970年Ann Arbor临床分期法，主要用于霍奇金病，非霍奇金淋巴瘤可参考应用：Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ）或淋巴结外单一器官（ⅠE）； Ⅱ期：病变累及横膈同一侧二个或更多淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（ⅡE）； Ⅲ期：膈上下都已有淋巴结病变（Ⅲ），可以同时伴有脾累及（Ⅲs）或淋巴结以外某一器官受累，加上膈两侧淋巴结受累（ⅢE）Ⅳ期：病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如累及肺、肝及骨髓等。 所有各期又可按患者有全身症状（如发热达38℃以上连续3天、盗汗及6个月内体重减轻1/10或更多）为B组，无全身症状为A组。 诊断举例：非霍奇金淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅱ期B。
淋巴瘤 病情说明指导书
淋巴瘤病情说明指导书 一、淋巴瘤概述 淋巴瘤（lyphoma）也可称为恶性淋巴瘤，是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，也是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。本病具体病因尚不明确，可能与感染、免疫因素、理化因素及遗传因素有关。肿瘤可发生在身体的的任何部位，临床表现具有多样性，通常以无痛性进行性淋巴结肿大为特征，还常有发热、消瘦、盗汗等全身症状。有时可侵犯扁桃体、鼻咽部、胃肠道、骨骼或皮肤等部位，引起相应组织器官受损症状。通常酌情选化疗、放疗方法进行医治。 英文名称：lyphoma。 其它名称：恶性淋巴瘤。 相关中医疾病：暂无资料。 ICD疾病编码：暂无编码。 疾病分类：暂无资料。 是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。 遗传性：可能与遗传有关。 发病部位：淋巴结及淋巴组织。 常见症状：无痛性淋巴结肿大、发热、盗汗、消瘦、乏力。 主要病因：具体病因尚不明确，可能与感染、免疫因素、理化因素及遗传因素有关。 检查项目：体格检查、血常规、骨髓穿刺和活检、血清乳酸脱氢酶检查、血沉检测、计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、超声、病理检查、内镜检查、心电图检查。 重要提醒：淋巴瘤是一种恶性肿瘤，若病情严重可危及生命，建议积极就医进行诊治，以缓解病情发展，延长寿命。 临床分类：淋巴瘤根据组织病理学改变可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。 1、霍奇金淋巴瘤（HL）HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤，一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移，是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。根据
“恶性淋巴瘤”的临床诊断及治疗方法
“恶性淋巴瘤”的临床诊断及治疗方法 一概述 恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，其主要临床表现是无痛性淋巴结肿大，全身各组织器官均可受累。淋巴瘤患者在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒等全身症状。 根据病理、临床特点以及预后转归等将淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma，HL）两类。HL的病理学形态特征为多种非肿瘤性炎症细胞增生的背景中见到诊断性的里-斯（Reed-Steinberg，R-S）细胞。2008年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将HL按照病理类型分为结节性淋巴细胞为主型和经典型，后者包括：富于淋巴细胞的经典型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。NHL是一组具有较强异质性的淋巴细胞异常增殖性疾病的总称，其发病率远高于HL。NHL的组织病理学特点是淋巴结结构消失，皮质和髓质分界不清，淋巴窦及淋巴滤泡或淋巴结包膜受侵，整个淋巴结呈弥漫性，为不同分化程度的淋巴细胞代替。根据NHL 的自然病程，可以分为三大临床类型，即高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。根据淋巴细胞起源的不同，又可分为B细胞、T细胞和自然杀伤（natural killer，NK）细胞淋巴瘤。 二病因 淋巴瘤是在机体内外因素的共同作用下，不同发育阶段的免疫活性细胞发生分化和增殖异常引起的疾病。淋巴瘤的病因至今尚未完全阐明，其发生发展涉及遗传、病毒及其他病原体感染、放射线、化学药物等理化因素及免疫状态等诸多发面。 三临床表现 ML是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤基本上属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。因此，ML的临床表现既具有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又存在着很大的差异。 1.局部表现 （1）淋巴结肿大是淋巴瘤最常见、最典型的临床表现。淋巴瘤淋巴结肿大的特点多为无痛性、表面光滑、活动，扪之质韧、饱满、均匀，早期活动，孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处，晚期则互相融合，与皮肤粘连，不活动，或形成溃疡。HL大多首先侵犯表浅淋巴结，以颈部、锁骨上、腋下淋巴结多见，而髂血管周围、腹股沟、股三角区、滑车淋巴结少见，也可侵及纵膈、腹膜后、肠系膜等部位的深部淋巴结。HL的淋巴结受累多为连续性，依次侵及邻近部位淋巴结。NHL首先表现为浅表淋巴结受侵者也超过一半，受侵的淋巴结部位为跳跃性的，无一定规律，结外淋巴组织或器官受侵者也较多见。 （2）韦氏环（Waldeyer’s ring）病变韦氏环也称咽淋巴环，是位于呼吸道和消化道开口部位的一个环状淋巴组织，包括鼻咽、舌根、双侧扁桃体和软腭等。该结构中黏膜和黏膜下具有丰富的淋巴组织可以起到上呼吸道和消化道的免疫防御功能。原发于头颈部的结外淋
淋巴瘤诊疗规范(完整版)
淋巴瘤诊疗规范（完整版） 一、概述 淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，2015年预计发病率约为6.89/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。 二、淋巴瘤的诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。 （一）临床表现 淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。 （二）体格检查 应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查 应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。 （四）影像学检查 常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振（nuclear magnetic resonance，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET-CT）、超声和内镜等。 1. CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT扫描。 2. MRI：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行增强CT扫描者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。 3. PET-CT：目前是除惰性淋巴瘤外，淋巴瘤分期与再分期、疗效评价和预后预测的最佳检查方法。对于下列情况，有条件者推荐使用PET-CT：①PET-CT可作为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）以及氟脱
淋巴瘤临床治疗指南
复旦大学附属肿瘤医院 淋巴瘤多学科综合治疗组 恶性淋巴瘤诊断和治疗指南（2012年） 霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类： 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL） 混合细胞型（MCHL） 淋巴细胞削减型（LDHL） 富于淋巴细胞型（LRCHL） 二．分期 I期：病变累及单个淋巴结区 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 I E II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 II 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结， E 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 *注明受累的淋巴结区数目（如II ） 3 III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 III 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累E 期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 III S 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结III E+S 区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结 受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%
三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型 1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL） 肿瘤细胞（LP细胞）表达CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表达CD15、CD30（少数病例CD30弱阳性），大多数病例肿瘤细胞还表达EMA、J链、CD75、及免疫球蛋白轻、重链。肿瘤细胞常被CD3+、CD57+的反应性小T细胞所围绕而形成花环样结构。但肿瘤细胞所在的淋巴样大结节基本由反应性小B细胞（CD20+、CD79a+）所构成。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断NLPHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），背景细胞多为CD20+的小B细胞和散在分布的CD57+的T细胞。 2．经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma, CHL） 经典型霍奇金淋巴瘤包括富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）、结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）、混和细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）、和淋巴细胞削减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）四个形态学亚型。各型免疫表型相似，肿瘤细胞（HRS 细胞）均CD30+、CD15+（80%病例）、LMP1+/-、CD45-、CD20-/+、CD79a-/+、J 链蛋白-、CD3-、CD68-、EMA-、ALK-，Oct2和BOB.1两者中至少有一者失表达。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断CHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（L26）-/+、CD79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 四.诊断 基本检查： 体检：淋巴结检查、韦氏环、肝脾 行为状态（PS） B症状 血常规，ESR，LDH，白蛋白，肝肾功能
淋巴瘤鉴别诊断及治疗方案
淋巴瘤鉴别诊断及治疗方案 淋巴瘤是一种常见的恶性淋巴系统肿瘤，它由淋巴细胞克隆增殖引起。根据病理类型的不同，淋巴瘤可分为多种亚型，如霍奇金淋巴瘤 和非霍奇金淋巴瘤。在临床实践中，正确的鉴别诊断和治疗方案对于 淋巴瘤患者的生存和生活质量至关重要。 一、鉴别诊断 淋巴瘤的鉴别诊断需要综合考虑临床表现、影像学检查和病理学检 查等多个方面的信息。 1. 临床表现 淋巴瘤患者常常出现不明原因的发热、乏力、体重下降和淋巴结肿 大等症状。此外，淋巴瘤还可侵犯其他淋巴组织和器官，造成相应的 临床表现。 2. 影像学检查 常用的影像学检查方法包括X光、超声、CT和MRI等。这些检查 方法可以帮助医生观察淋巴结的大小、形态、边界和内部结构等特征，为鉴别诊断提供参考。 3. 病理学检查 淋巴瘤的病理学检查是确诊的关键。通过淋巴结或其他组织的活检，可以明确淋巴瘤的亚型和分级。 二、治疗方案
根据淋巴瘤的病理类型、分期和患者的整体情况，制定合理的治疗 方案，使患者获得最佳的治疗效果。 1. 霍奇金淋巴瘤（HL） 对于早期（Ⅰ～Ⅱ期）和晚期（Ⅲ～Ⅳ期）HL患者，常规治疗方 案包括化疗、放疗和免疫治疗。化疗常用的方案包括ABVD方案（阿 霉素、曲妥珠单抗、长春新碱、达卡巴嗪），放疗主要针对受累淋巴 结区域，免疫治疗可考虑使用布来单抗。 2. 非霍奇金淋巴瘤（NHL） NHL的治疗方案因亚型的不同而异，常见的亚型包括弥漫大B细 胞淋巴瘤（DLBCL）、滤泡性淋巴瘤和小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）等。 DLBCL的治疗方案通常包括R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、CHOP方案）的化疗联合免疫治疗。滤泡性淋巴瘤的 治疗侧重于观察，不需积极干预，但可在患者需要时选择局部化疗。SLL的治疗相对保守，可根据患者的病情和临床需要进行积极治疗。 3. 干细胞移植 对于某些复发性或难治性的淋巴瘤患者，干细胞移植（包括自体干 细胞移植和异体干细胞移植）可作为一种有效的治疗选择。干细胞移 植的原则是通过高剂量化疗或放疗彻底去除肿瘤细胞，然后通过输注 干细胞重建造血功能。 三、随访和生活质量改善
滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南
滤泡性淋巴瘤 的诊断和治疗指南 一、诊断要点 （一）病理分级诊断 滤泡性淋巴右 （FL ） 的治疗与其病理分级密切相关， 其中至少包括一张代表肿瘤组织的石蜡包埋切片， 泡性淋巴瘤 的 WHO 分级诊断标准如 表所示。 1 级： O-5 中心母细胞 /hpf 2 级： 6-15 中心母细胞 /hpf 3 级：大于 15 中心母细胞 /hpf 3a ：大于 15 中心母细胞 /hpf, 但仍存在中心细胞 3b ：中心母细胞成片浸润，无中心细胞 （二）免疫表型检查 免疫表型检查是目前淋巴瘤分型诊断的必备项目， Fl 的典型免疫表型为： CD20（＋）、CD10（＋ /—）CD23（＋ /—）, CD43（—）, CD5 （ —） , cydinD （—）, bcl-2 （＋） （～90％）。当怀疑 FL 时，需检查下列项目以确诊。 1．石蜡包埋切片：检查 CD20 （L26/Pan B ） 、CD3, CD5, cyclin Dl, CD10 和 bcl-2 等表型即可确 立诊断 CD43-和 k ／入为备选项目． 2 流式细胞仪细胞表面标志分析：检查 k/ 入、 CD19, CD20, CD5, CD23, CD43 和 CD10 等标志即 可确立诊断。 3 冰冻切片免疫组化检查：在某些情况下，在冰冻切片上检查 K/入,CD5, CD23, CD10, CD43 和 bd-2 等表型有助诊断。 （三）细胞和分子遗传学检查 t （14; 18） （q32; q21 ）和 BCL-2 重排均见于 80%FL 病人，在某些情况下有助 FL 诊断。 （四）临床分期检查 同其他惰性淋巴瘤的常规检查。由于治疗方法在不同病期 FL 病人之间显著不同，因此要特别重 视骨髓活检、骨髓涂片和腹部、盆腔 CT 等检查。 二、治疗 FL （3 级）的治疗同弥漫大 B 细胞淋巴瘤。 FL （1 、2 级）的治疗方法决定于就诊时疾病累及的范 围． （一）无腹部巨大肿块的 I/II 期（ Ann Arbor ） FL 的治疗 以病灶局部放射治疗（ RT,30-40Gy ） 为主。扩大部位 RT 或 R 丁加化疗是二种备选方法，它们可 以改善无失败生存期（ FFS ），但并不能改善总的生存期 （OS ） 。如果考虑到病灶部位 RT 的副作用 大于临床益处，可不治疗而观察。持续完全缓解 （CR ）或部分缓解 （PR ）的病人可继续观察直至 复发，也可鼓励病人加入临床试验。 （二） I/II 期 FL 复发后、伴腹部巨大肿块的 II 期 FL 及Ⅲ、Ⅳ期 FL 病人的治疗 这些病人的治疗指征如下：①有症状；②危及脏器功能；③继发于淋巴瘤的血细胞减少；④有巨 大肿块；⑤在 6 个月期间病情稳定进展；⑥病人偏爱。 无治疗指征者，每 3 个月体检 1 次，直至 1年，以后每 3－ 6个月体检 1 次。 有治疗指征者的初始治疗可选用如下方法：①临床试验：由于常规治疗不能治愈 FL ，应考虑研 究性治疗为一线治疗；②局部 RT:为减轻局部症状的姑息性治疗方法；③单药或联合化疗加或不 加干扰素；④抗体治疗；⑤抗体联合化疗。 初始治疗后达 CR 或 PR 后可进行随访，直至疾病进展．初始治疗无效 （NR ）者，如果有治疗指 征（同前），可给予进一步治疗，方法如下：①临床试验；②单药或联合化疗；③单抗为基础的 治疗：单用、与化疗联合、或放射免疫治疗（ RIT ）；④局部 RT, 因此，在病理检查时应该仔细观察所有的切片， 如果这些材料不能确诊， 则必须重新活检。 滤
“霍奇金淋巴瘤”的临床诊断及治疗方法
“霍奇金淋巴瘤”的临床诊断及治疗方法 一概述 霍奇金淋巴瘤（HL）是淋巴瘤的一种独特类型，为青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病初发生于一组淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见，然后扩散到其他淋巴结，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。经典霍奇金淋巴瘤可分为4种组织学类型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞耗竭型。近年来WHO分型中增加了一种结节性淋巴细胞为主型。我国最常见为混合细胞型。各型之间可以互相转化。组织学亚型是决定患者临床表现、预后和治疗的主要因素。 二病因 霍奇金淋巴瘤病因至今不明，约50%患者的RS细胞中可检出EB病毒基因组片段。已知具有免疫缺陷和自身免疫性疾病的患者霍奇金淋巴瘤发病危险增加。 三临床表现 1.淋巴结肿大 90%患者以淋巴结肿大就诊，大多表现为颈部淋巴结肿大和纵隔淋巴结肿大。淋巴结肿大常呈无痛性、进行性肿大。饮酒后出现疼痛是淋巴瘤诊断相对特异的表现。 2.结外病变 晚期累及淋巴结外器官，可造成相应器官的解剖和功能障碍，引起多种多样的临床表现。 3.全身症状 20%～30%患者表现为发热、盗汗、消瘦。发热可为低热，有时为间歇高热。此外可有瘙痒、乏力等。 4.不同组织学类型的临床表现 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL），男性多见，男女之比为3∶1。病变通常累及周围淋巴结，初诊时多为早期局限性病变，约80%属Ⅰ、Ⅱ期,自然病程缓慢，预后好。治疗完全缓解率可达90%，10年生存率约90%。但晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者预后差。经典型霍奇金淋巴瘤中，富于淋巴细胞型约占6%，平均年龄较大，男性多见。临床特征介于结节性淋巴细胞为主型与经典型霍奇金淋巴瘤之间，常表现为早期局限性病变，预后较好，但生存率较NLPHL低；结节硬化型在发达国家最常见，多见年轻成人及青少年，女性略多。其常表现为纵隔及膈上其他部位淋巴结病变，预后较好；混合细胞型在欧美国家占15%～30%，不同年龄均可发病。临床表现：腹腔淋巴结及脾病变常见，就诊时约半数患者已处晚期（Ⅲ、Ⅳ期），预后较差。淋巴细胞耗竭型少见，约1%，多见于老年人及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者，常累及腹腔淋巴结、脾、肝和骨髓，常伴全身症状，病情进展迅速，预后差。
“B细胞淋巴瘤”的临床诊断及治疗方法
“B细胞淋巴瘤”的临床诊断及治疗方法 一概述 B细胞淋巴瘤是B细胞发生的实体肿瘤。包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。其分型众多，经典霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤，现在被认为是起源于B细胞的肿瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）、小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤（MCL）5种B细胞非霍奇金淋巴瘤最为常见，占非霍奇金淋巴瘤的3/4。B细胞淋巴瘤的预后和治疗取决于淋巴瘤的具体类型以及分期分级。 二病因 病因未明，与免疫缺陷、环境因素等有关。 三临床表现 淋巴细胞既可以在它的出生地（胸腺、骨髓）发生恶变，也可以在淋巴结、脾、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织发生变化，所以，其临床表现是复杂多样的。 1.淋巴瘤 最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性、进行性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见，腋窝、腹股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现，如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大，起病较隐匿，发现时淋巴结肿大往往已比较明显。 2.进行性肿大的淋巴结 可能对周围的组织器官造成影响或压迫，并引起相应的症状。如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉，导致血液回流障碍，表现为面颈部肿胀、胸闷、胸痛、呼吸困难等；盆腔和腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或胆管等，造成肠梗阻、肾盂积水或黄疸，并引起腹痛、腹胀。 3.受累器官 淋巴瘤也可以侵袭淋巴系统以外的器官，表现为相应器官的受侵、破坏、压迫或梗阻。如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌和肠癌，可出现腹痛、胃肠道溃疡、出血、梗阻、压迫等症状；皮肤淋巴瘤常被误诊为银屑病、湿疹、皮炎等；侵袭颅脑，可能出现头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、部分躯体和肢体的感觉及运动障碍，甚至瘫痪；侵袭骨骼，可致骨痛、骨折；侵袭鼻咽部，可出现鼻塞、流涕、鼻出血等，类似于鼻咽癌的表现。 4.全身症状 淋巴瘤是全身性疾病，因此，除了上述局部症状，约半数患者还可能出现发热、盗汗、乏力消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙痒、贫血等全身症状。由此可以看出，如果是浅表部位的淋巴结肿大为主要表现，有可能会提醒我们早发现，深部病灶往往长到比较大的时候才有症状，因
白血病和淋巴瘤的诊断和治疗
白血病和淋巴瘤的诊断和治疗白血病和淋巴瘤是两种比较常见的血液系统恶性肿瘤。虽然它 们都是与血液系统有关的当代疾病，但白血病和淋巴瘤并不完全 相同，它们有着不同的病因、发病机理、临床表现、诊断方法及 治疗方案等差异。下面就让我们来逐一了解它们的诊断和治疗吧。 一、白血病的诊断和治疗 白血病是一种由白血病细胞（乳头状肿瘤）或干细胞引起的恶 性血液病，能够长期存在于骨髓和血液系统中，并导致造血功能 紊乱和免疫功能受损等一系列问题。白血病发病率较高，其主要 原因是环境污染、化学品的污染、电磁辐射的干扰，以及人类的 遗传基因等因素。 从临床上来看，白血病的症状主要表现为贫血、乏力、纳差、 发热、疼痛及淋巴结肿大等，预测其预后的主要因素是病情的分 型和治疗的方法。按照白血病的发病机制可分为急性和慢性两种 类型。目前，根据临床症状、血象、骨髓象及染色体分析等方法 进行诊断。
治疗方面，白血病的治疗目标主要是消灭白血病细胞，阻止其 在体内生存并恢复正常的造血功能和免疫功能。临床治疗通常采 用化学治疗等方法。针对非细胞毒药物侵袭性较强的患者，选择 干细胞移植，常常是治疗白血病的一种积极手段。 二、淋巴瘤的诊断和治疗 淋巴瘤，是一类起源于淋巴系统的有丝分裂阶段的恶性肿瘤， 发展迅速，侵犯淋巴腺，机体造血功能障碍，激活免疫系统造成 红斑、自身免疫性疾病等。淋巴瘤与白血病类似，也可以分为急 性淋巴细胞白血病和慢性淋巴能瘤，其中慢性淋巴能瘤可再分为 霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。 在临床诊断上，首先需要考虑淋巴结和内脏器官的肿大、低热、体重下降等对患者的影响，以及通过淋巴结活检来明确淋巴瘤的 类型，确定其病程和预后，然后再选择化疗、放疗和植入技术等 治疗方法。 与其他癌症相比，九成的患者淋巴瘤是可以治愈的。治疗方面，淋巴瘤是以化疗为主要手段，如果患者的病情较严重，则可能采 用放射治疗，即将高能X射线或放射性同位素放射到患者体内，
2022套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国指南(完整版)
2022套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国指南（完整版） 套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL）是一种起源于成熟B 细胞的非霍奇金淋巴瘤亚类，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的6%~8%。自《套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》发布以来，极大地促进了我国医务工作者对该病的认识，并规范了临床诊疗。近年来，MCL的基础转化研究与临床治疗均取得重大进展。为进一步提高我国医药工作者对该病的认识，推广规范诊疗，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会与中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会共同组织国内相关专家经过多次讨论，制订本版指南。 一、定义 MCL是一种具有特定免疫表型和重现性遗传学异常的小至中等大小、单形性成熟B细胞肿瘤，通常表达CD5和SOX11，95%以上患者伴有CCND1基因重排并导致Cyclin D1蛋白细胞核内高表达；患者以老年男性为主，常侵犯结外部位，兼具侵袭性淋巴瘤疾病进展迅速和惰性淋巴瘤不可治愈的特点。 二、诊断、鉴别诊断、分期和预后 （一）诊断
1．临床特点： 中位发病年龄约60岁，男女比例为2~4∶1。诊断时80%以上患者处于疾病晚期（Ann Arbor Ⅲ~Ⅳ期），表现为淋巴结肿大、脾肿大及骨髓或外周血受累，其他常见的结外受累部位为胃肠道和韦氏环。 2．组织形态学特点： MCL多呈弥漫性、结节状或套区型生长。典型的MCL常由形态单一、小到中等大小淋巴细胞构成，核轻度不规则，染色质浓聚、核仁不明显，细胞质较少。部分病例可出现单核样B细胞或浆细胞性分化。病灶微环境中多有滤泡树突细胞增生及T细胞浸润，玻璃样变性小血管增生和上皮样组织细胞增生也很常见。不同病例的核分裂数差异较大。10%~15%的MCL细胞形态呈"侵袭性变型"，侵袭性变型又可分为母细胞变型和多形性变型，瘤细胞体积大，且通常具有较高的增殖活性。这些患者临床侵袭性较高，预后差。 3．免疫表型特点： 肿瘤细胞应为单克隆性成熟B淋巴细胞，典型的免疫表型为CD5、CD19、CD20阳性，CD23和CD200阴性或弱阳性，BCL2、CD43常阳性，强表达sIgM或IgD，CD10和BCL6偶有阳性。免疫组化
滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南
滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南 一、诊断要点 （一）病理分级诊断 滤泡性淋巴右(FL)的治疗与其病理分级密切相关，因此，在病理检查时应该仔细观察所有的切片，其中至少包括一张代表肿瘤组织的石蜡包埋切片，如果这些材料不能确诊，则必须重新活检。滤泡性淋巴瘤的WHO分级诊断标准如表所示。 1 级：O-5中心母细胞/hpf 2级：6-15中心母细胞/hpf 3级：大于15中心母细胞/hpf 3a：大于15中心母细胞/hpf,但仍存在中心细胞 3b：中心母细胞成片浸润，无中心细胞 （二）免疫表型检查 免疫表型检查是目前淋巴瘤分型诊断的必备项目，Fl的典型免疫表型为：CD20（＋）、CD10（＋/—）CD23（＋/—）, CD43（—）, CD5（—）, cydinD（—）, bcl-2（＋）(～90％)。当怀疑FL时，需检查下列项目以确诊。 1．石蜡包埋切片：检查CD20 (L26/Pan B )、CD3, CD5, cyclin Dl, CD10和bcl-2等表型即可确立诊断CD43-和k／入为备选项目． 2流式细胞仪细胞表面标志分析：检查k/入、CD19, CD20, CD5, CD23,
CD43和CD10等标志即可确立诊断。 3冰冻切片免疫组化检查：在某些情况下，在冰冻切片上检查K/入,CD5, CD23, CD10, CD43和bd-2等表型有助诊断。 （三）细胞和分子遗传学检查 t(14; 18) (q32; q21）和BCL-2重排均见于80%FL病人，在某些情况下有助FL诊断。 （四）临床分期检查 同其他惰性淋巴瘤的常规检查。由于治疗方法在不同病期FL病人之间显著不同，因此要特别重视骨髓活检、骨髓涂片和腹部、盆腔CT 等检查。 二、治疗 FL (3级）的治疗同弥漫大B细胞淋巴瘤。FL（1、2级）的治疗方法决定于就诊时疾病累及的范围． （一）无腹部巨大肿块的I/II期（Ann Arbor) FL的治疗 以病灶局部放射治疗（RT,30-40Gy)为主。扩大部位RT或R丁加化疗是二种备选方法，它们可以改善无失败生存期（FFS)，但并不能改善总的生存期(OS)。如果考虑到病灶部位RT的副作用大于临床益处，可不治疗而观察。持续完全缓解(CR）或部分缓解(PR）的病人可继续观察直至复发，也可鼓励病人加入临床试验。 （二）I/II期FL复发后、伴腹部巨大肿块的II期FL及Ⅲ、Ⅳ期FL 病人的治疗
谈谈淋巴瘤的诊断与常规治疗
谈谈淋巴瘤的诊断与常规治疗 谈谈淋巴瘤的诊断与常规治疗 石青胜 李开复通过微博公布罹患恶性淋巴瘤的消息，再次引发了人们对恶性淋巴瘤的高度关注。此前，CCTV新闻联播播音员罗京罹患淋巴瘤经多方治疗无效，不幸逝世，曾经引起了大家对过来比较陌生的恶性肿瘤之一种——恶性淋巴瘤的注意。这次李开复的患癌事件又一次把恶性淋巴瘤从癌症堆里提溜出来摆在世人面前了。 在过去的几十年，相较高发的胃癌、食道癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫癌、脑癌和肠癌，恶性淋巴瘤（民间俗称淋巴癌）少为人熟知。只是最近这几年，发端于各类淋巴细胞的恶性淋巴瘤才逐渐走进寻常人的视野。据WHO统计，近年来恶性淋巴瘤发病人数呈现递增趋势，连续5年，年增幅已经超过7%。 在我国，恶性淋巴瘤属于“后起之祸”，亦呈现逐年递增态势。我国医务界与国际紧密接轨，对恶性淋巴瘤的检查、诊断和治疗已经愈益规范，国际最先进的诊疗手段也能够在第一时间在国内患者中得到应用。靶向化疗、生物治疗、干细胞移植等手段治疗淋巴癌也都有报道，国内不少的大城市医院，甚至还开设有淋巴癌的专科，一些淋巴癌治疗的专家也相继涌现。值得庆幸的是，我国在开展淋巴瘤中西医结合治疗方面还具有得天独厚的优势。 下面，就恶性淋巴瘤的诊断和治疗，归纳整理一些资料，以便于感兴趣的网友检索。 我院对恶性淋巴瘤的治疗采用中西医结合手段，其中采用祛邪散结抑瘤中药组方和配套的辅助用药，可以有效控制肿瘤的生长，对于散在的小肿瘤（《1.5cm）可以起到清除作用。 霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类： 经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NDHL）
混合细胞型（MCHL） 淋巴细胞削减型（LDHL） 富含淋巴细胞型（LRHL） 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 二．分期（COTSWALDS） I期：病变累及单个淋巴结区 I E期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 II E期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 *注明受累的淋巴结区数目（如II3） III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 III E期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累 III S期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 III E+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10% 三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型 1结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）
淋巴瘤诊疗规范2019版
淋巴瘤诊疗规范 （2019年版） 一、适用对象 第一诊断为淋巴瘤（ICD-10：C85.900×006） 二、诊断依据 根据《淋巴瘤诊疗规范（2018年版）》（国家卫生健康委办公厅发布，国卫办医函〔2018〕1125号）。 诊断标准： 1.定性诊断：病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。空芯针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，应首选切除或切取病变组织；对于复发患者，如果无法获得切除或切取的病变组织标本，可通过空芯针穿刺获取的病变组织进行病理诊断。 淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组织化学（Immunohistochemistry，IHC）、遗传学和分子生物学技术以及流式细胞术等，尚无一种方法可以单独定义为“金标准”。 1）形态学：在淋巴瘤病理诊断中非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性和诊断性的形态学特点。 2）IHC：可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的IHC标记物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。 3）荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测技术：可以发现特定的染色体断裂、易位或扩增等，对特定染色体异常相关淋巴瘤的辅助诊断有指导意义，如Burkitt 淋巴瘤相关的t（8；14）易位、滤泡性淋巴瘤相关的t（14；18）易位、结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤相关的t（11；18）易位、套细胞淋巴瘤相关的t（11；14）易位以及双打击或三打击高级别B细胞淋巴瘤相关的MYC（8q24）、BCL2（18q21）和BCL-6（3q27）重排等。
血管内淋巴瘤的诊断和治疗进展
血管内淋巴瘤的诊断和治疗进展 血管内淋巴瘤（intravascular lymphoma，IVL）是一种少见但极具侵袭性的恶性淋巴细胞疾病，它一般表现为恶性淋巴细胞在血管内侵犯脑、皮肤、肾脏、肺等组织，而不形成肿块或肿瘤。 IVL起源于内皮细胞或血管内皮细胞衍生的恶性淋巴细胞。因为其临床表现非特异性，容易被误诊为其他疾病，因此诊断和治疗一直是临床的难题。然而，随着生物学、分子生物学和病理学研究的深入，诊断和治疗的进展为其提供了更良好的预后。 诊断方面，血管内淋巴瘤主要通过组织学和免疫组织化学来确定，为了达到这个目标，活检或穿刺是必不可少的。近年来，基于DNA测序技术的肿瘤异质性研究成为新的方法之一，可帮助识别疾病的特异性。同时，对于皮肤和肺部表现，经皮穿刺和胸腔镜检查已成为较为可行的诊断方法。 治疗方面，由于缺乏标准化的治疗方案，IVL患者的预后仍然不好。早期诊断和早期治疗是关键，化疗是目前的常规治疗方法。然而，IVL对化疗的敏感性不太清楚，且存在许多化疗药物抗性问题。经典的化疗方案包括CHOP和M-BACOD。另外，造血干细胞移植也是一种治疗手段。对于那些不能耐受化疗的患者，免疫治疗在近几年得到了越来越广泛的应用，包括细胞因子和单克隆抗体。单克隆抗体（特别是rituximab）已显示出一定程度的有效性。此外，被视为有前途的治疗方法是免疫细胞疗法和免疫检查点抑制剂。虽然这些方法在IVL治疗中还没有得到广泛应用，但研究表明免疫细胞疗法和免疫检查点抑制剂是很有希望的。
总的来说，血管内淋巴瘤是一种难以诊断和治疗的恶性肿瘤。虽然IVL的病理生理学还没有完全了解，但近年来对其治疗手段的研究和改进使人们对其预后更加乐观。随着新技术的发展，人们可以更加精确地诊断和治疗此类疾病，提高患者的生存率。
原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗
原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗 原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是 指原发于脑、脊髓、眼或软脑膜的淋巴瘤，大多数 PCNSL 为 B 细胞起源，形态及病理特 征与弥漫大B 细胞淋巴瘤(diffuse large B- cell lymphoma，DLBCL)相似，WHO (2008) 造血与淋巴组织肿瘤分类已经将原发于中枢神经系统(CNS)的DLBCL 归类为一个独立实体。 PCNSL 占脑肿瘤的 3%，95% 以上为 DLBCL，好发于 50-70 岁者，起病至就诊时间多 在 2-3 个月以内。由于抗 HIV 药物的应用，继发于 HIV 感染者发病率有下降趋势，而无HIV 感染者的发病率有升高趋势。PCNSL 患者主要表现为精神状态的改变、颅内压增高如 头痛、恶心呕吐及视乳头水肿以及局部压迫症状，包括癫痫、记忆力减退、行走不稳、视 野障碍、言语模糊以及轻度偏瘫。除了脑部受累，还有10%-20% 患者有眼部受累，表现为视物模糊或者诉有“漂浮物”。 由于 T 细胞起源的以及其他类型的 PCNSL 发生率极低，且大多仅限于个案报道，故 本文我们主要针对 CNS 的 DLBCL 的诊断和治疗进展进行综述。 一、PCNSL 的诊断 (一)影像学 颅脑影像学检查对于 PCNSL 临床诊断与鉴别诊断具有重要作用。下面就几种主要检查方法进行介绍。 1.MRI：PCNSL 的MRI 特征是在TIWI 呈等或稍低信号，T2WI 呈稍低、等或高信号，单个或多个同质病变，较局限，边缘不规则，90% 病变周围伴有不同程度的水肿，通常能 够接触到脑脊液表面，增强后肿瘤明显均匀一致增强是本病的特
最新：套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国指南要点解读
最新：套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国指南要点解读 套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma，MCL）是一种高度异质性B细胞非霍奇金淋巴瘤，兼具侵袭性淋巴瘤疾病进展迅速和惰性淋巴瘤不可治愈的特点，整体预后差。近年来，随着治疗方案不断推陈出新，MCL患者预后有所改善。 MCL概述 根据我国一项淋巴瘤患者的流行病学统计数据显示，MCL占所有淋巴瘤病例的3.07%，以老年男性为主，中位发病年龄为60岁，诊断时80%以上患者处于疾病晚期（III-IV期）。邱录贵教授分别从临床表现及病理分型、诊断及鉴别诊断、疾病分期及预后等方面详细介绍MCL疾病特点和诊治现状，并强调组织形态学特征、成熟B细胞免疫特征、免疫组化、基因突变等对于MCL诊断及预后评估非常重要。 初治MCL的治疗 MCL在治疗前需评估是否有治疗指征，并进行高危患者的甄别、鉴定和分期。对于初治MCL患者的治疗选择，指南有以下推荐：①. 不伴高危因素的I或连续型II期患者，以单纯受累野放疗（IRST）或非强化疗±IRST治疗为主；②. 非连续型II期且不伴高危因素患者，推荐进行常规免疫化疗
（非强化方案）；③. 伴有高危因素的I-II期患者，建议按照晚期（III-IV 期）进行治疗。高危因素包括：大肿块病变（≥5cm）、Ki-67＞30％、TP53突变/缺失、细胞形态为侵袭性变型等。④. I-II期伴高危因素或III-IV期患者，需要依据患者的年龄、一般状况和TP53等遗传学异常情况进行分层治疗。 关于MCL的分层治疗，对于年龄≤65岁且一般状况较好、适合自体造血干细胞移植（ASCT）的患者，应选择利妥昔单抗联合含中大剂量阿糖胞苷的方案诱导治疗，缓解后进行ASCT巩固，ASCT后予利妥昔单抗或来那度胺维持治疗；对于年龄＞65岁或一般状况较差、不适合ASCT的患者，则应选择不良反应较小、耐受性较好的方案进行联合化疗；高危患者（包括TP53突变、TP53和CDNK2A缺失、侵袭性变型、MIPI-c高危组）目前的免疫化疗方案获益有限，在治疗选择时可考虑BTK抑制剂、BCL-2抑制剂、来那度胺为基础的治疗方案，CAR-T细胞治疗和（或）异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗等。 强化疗方案中，以大剂量阿糖胞苷为基础的免疫化疗为主，邱教授提到R-CHOP/R-DHAP序贯ASCT治疗方案是近年来临床研究采用较多的方案，也是国内较为推荐的治疗方案。非强化疗方案中，BR、VR-CAP、R-CHOP和R2是优选方案。有研究表明BR方案较R-CHOP方案可显著延长无进展生存期（PFS），且不良反应较小，但总生存期（OS）改善不显著。同时邱教授强调尽管伊布替尼联合利妥昔单抗有效率和缓解率较高，