手术讲解模板：后颅窝减压术

并发症：
颅后窝狭小，术后出血、水肿，其后果更 加严重脉损伤者， 脑干缺血，后果严重。
手术资料：后颅窝减压术
并发症：
后组颅神经损伤会引起声音嘶哑、呛咳和 吞咽困难。肌肉缝合不严、术区包扎不紧， 可致脑脊液漏或假性囊肿，引起无菌性脑 膜炎，处理十分困难。
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适应证： 后颅窝减压术适用于：
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适应证： 1.颅后窝手术后颅内压仍高，占位性病变 未能完全切除，或肿瘤恶性程度较高。
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适应证： 2.弥散性病变引起的颅内压增高，或颅后 窝病变术前已发生枕骨大孔疝危象者。
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适应证： 3.有心、血管运动中枢或呼吸整合中枢功 能受损的重危病人。
后颅窝减压术
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后颅窝减压术
科室：神经外科 部位：后颅窝
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麻醉： 以气管内插管全身麻醉。
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概述：
后颅窝减压术为常用的技术操作，手术方 法与颅后窝中线开颅术相似，但硬脑膜应 更广泛地做星形切开，枕骨大孔后缘和寰 椎后弓咬除尽量宽些，硬脊膜也应切开， 以达到充分减压，使下疝的小脑扁桃体不 再压迫延髓和上颈髓。
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注意事项： 止 血；枕下静脉丛出血可用电凝控制或用明 胶海绵压迫止血。
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注意事项：
椎动脉由寰椎上关节块后方入颅。剥离及 咬除枕骨大孔后缘和寰椎后弓时不可过宽， 每侧限于1～1.5cm范围内，以免损伤椎动 脉。
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注意事项：
硬脑膜切开时，枕窦及环窦有时出血较多， 可用银夹夹闭，或用缝合或电灼止血。硬 脑膜表面出血尽量少用电灼，以免硬脑膜 皱缩，缝合困难。
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手术步骤：
多为骨窗开颅。先在一侧枕骨鳞部钻一孔。 因位置倾斜，钻头不能与颅骨表面垂直， 故下方需用骨撬挡好，以免向下滑脱。钻 穿颅骨后，改用咬骨钳将枕骨逐步咬除。 枕骨开窗面积应视手术暴露要求而定。向 上可咬至枕外粗隆及横窦下缘，两侧可咬 至乳突后缘，向下咬开枕骨大孔后缘，必 要时可将寰椎后弓咬去。但枕
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手术步骤：
减压手术结束后，为达到减压目的不缝合 硬脑膜。用粗丝线间断严密缝合枕下肌肉， 缝线必须贯穿肌肉全层或分层相互重叠缝 合，不可留有空隙，以免形成脑脊液漏或 假性囊肿。枕外粗隆处为肌肉与筋膜交汇 点，最易发生漏口，必须严密缝合。项筋 膜、皮下组织及皮肤分层间断缝合。硬脑 膜外可放置引流（图4.1.
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术前准备：
颅后窝病变常伴有明显颅内压增高和阻塞 性脑积水，为便于手术的暴露和操作，常 需先穿刺侧脑室后角放液减压。遇有枕骨 大孔疝危象时，可先行侧脑室穿刺引流术。
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手术步骤： 12.1 1.切口
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手术步骤： 后颅窝减压术一般选择正中线直切口应用 最多（图4.1.1.4-1A、B）。
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手术步骤：
注入5～10ml普鲁卡因，以减少术中出血， 便于分离肌肉（图4.1.1.4-2）。 正中切开皮肤和皮下组织，电凝或结扎出 血点。枕外粗隆以上从正中切开骨膜，在 枕外粗隆处由其两侧绕过，留下粗隆处小 块菱形筋膜，以便手术结束时对位 缝合。枕外粗隆下严格沿中线项韧带切开 （图4.1.1.4-3
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术后处理：
T扫描，一旦证实，应及时送手术室，清 除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则 应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者， 术后应注意补充血容量，维持正常血压。 但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑 水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清 醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
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注意事项： 3.枕下肌肉缝合必须严密，特别是枕外粗 隆处，最易发生脑脊液漏，缝合尤应注意。
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术后处理：
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。 无监护条件时也应严密观察病人的意识、 瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根 据病情需要每15min～1h测量观察1次，并 认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好 转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶 化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出 血，必要时应做C
术后处理：
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。 频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌， 对颅后窝手术者尤为紧要。吞咽障碍病人， 食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺 炎，必须在完全清醒后，试行少量进食， 证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍 短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃 管鼻饲。
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手术步骤： 1.4-6）或另切小口引出，术后24～48h拔 除。
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注意事项： 1.颅后窝开颅手术时间较长，体位多为俯 卧或侧卧，术中又易影响脑干或后组颅神 经，故保持呼吸功能十分重要。
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注意事项：
2.颅后窝开颅过程中易出血的部位是枕下 肌肉，枕骨中线旁导血管和乳突后导血管， 枕骨大孔和寰椎间的枕下静脉丛。为减少 出血，取枕下中线切口时，严 格沿正中项韧带切开，尽量避免切开肌肉。 若取中线旁切口、钩形或倒钩形切口，切 断肌肉时可用电刀或用电凝止血；导血管 处软组织应剥离干净，以骨蜡填塞
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手术禁忌： 1.年迈或已趋濒死状态的病人。
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手术禁忌： 2.濒危病人，家属或单位拒绝手术。
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手术禁忌： 3.小脑幕上病变伴颅内压增高的病人，颅 后窝减压后，有引发小脑幕裂孔疝的危险。
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术前准备：
颅后窝容积较小，脑干、后组颅神经及椎 －基底动脉等重要结构术中不能损害或过 分牵拉，故开颅时切口设计十分重要，术 前必须精确定位，设计好手术入路，以满 足手术操作的需要。枕下开颅下方要达到 颈项部，皮肤准备必须包括全头部、颈项 部和双肩部。
术后处理： 防止并发症，尤其肺部并发症、癫痫及高 热。昏迷或瘫痪病人，应注意防止褥疮， 加强大小便管理。
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术后处理：
颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤， 常至吞咽和呼吸功能障碍，术后应行气管 切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机 辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。
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手术步骤：
），直达枕骨和寰椎后结节及枢椎棘突。 用骨膜剥离器向两侧将附着于枕骨的肌肉 及肌腱剥离推开。寰椎后结节上组织切开 分离后，两侧沿后弓表面横形切开骨膜， 以剥离子剥开。枢椎棘突及两侧椎板上肌 肉向外剥开。剥离过程中，电凝肌肉止血， 粗隆下中线两旁有导血管，以骨蜡止血。 用自动牵开器将切口撑开。 12.2 2.颅骨开窗
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手术步骤：
选好体位后，以龙胆紫或亚甲蓝划出切口 线。常规消毒，消毒范围应上至额顶，下 达双肩，两侧达耳前及颈侧部。铺盖单巾 并用切口膜粘贴或缝合固定于皮肤上，防 止术中滑动。沿切口线以0.25%～0.5%普 鲁卡因（加肾上腺素）浸润各层组织，在 切口线两侧分点以长针头刺至枕骨或近第 1、2颈椎椎板，每处
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手术步骤：
骨大孔后缘和寰椎后弓咬除宽度应限于每 侧距中线1～1.5cm，以防止损伤椎动脉， 导致不良后果（图4.1.1.4-4）。 12.3 3.硬脑膜切开
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手术步骤：
硬脑膜做瓣状切开，向横窦方向翻开，下 方附加正中切开。颅后窝硬脑膜中线处有 小脑镰，内含枕窦，沿枕骨大孔缘有环窦。 枕窦和环窦的发育程度因人而异，发育良 好者切开时可能出血较多，需以电凝或缝 合止血，或用银夹夹闭（图4.1.1.4-5）。 硬脑膜和上颈椎部硬脊膜切开要充分，以 利减压。 12.4 4.缝合创口