首次护理记录单(精神科)
精神科病人整体护理病历范文
精神科护理记录单书写范文综合儿科的护理管理儿科护理学；护理管理研究；护士病人关系护理管理是以提高护理质量为主要目标的活动过程，先进的护理理论和技术能否很好地应用于实践，取决于是否有科学的护理管理。
综合儿科包括了儿科所有疾病，病种繁多，同时我院儿科还包括了新生儿重症病房，病人多，工作繁重。
加上儿科由于患儿年龄小，认知能力差，陪护多，临时处置多，护理操作琐碎等特点，护理管理存在一定的特殊性和困难性，现总结如下： 1 管理要体现以人为本的原则管理学的首项内容是人的管理，护理管理也不例外，护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。
1.1 关心和尊重护士现在儿科患者大多数是独生子女，家长都视为掌上明珠倍加爱护，一个小孩就有两个甚至四五个家属围着，对头皮静脉穿刺的要求高，同时这些父母年青气盛脾气大，护士如果不能“一针见血”，常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂，“一针打不上”就否定你的一切。
而且儿科患儿病情变化快，小孩自我表达能力和认知能力差，观察护理较成人有一定难度。
因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力，很多护士都不安心儿科工作，所以护士长在工作中既要对护士严格要求，督促其按要求完成各项护理工作；又要关心护士，尊重护士，理解护士，在关键问题上勇于为护士承担责任和风险，有错误应在事后单独批评，维护护士的自尊心；如果护士在生活上有什么困难，护士长应尽量创造条件给予帮助，关心体贴他们，使他们感受到集体的温暖，安心在儿科工作。
1.2 建立良好的护患关系护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程，而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系，现在都是独生子女，孩子有病家长格外着急，对护理的要求很高。
为此我科安排2个责任心强，静脉穿刺技术过硬，有沟通技巧的护士做责任组长，专门上白班，负责新入院患儿的接诊、治疗与护理，要求她们做到接诊热情，健康宣教全面，治疗护理及时，给家属留下良好的第一印象。
并负责科内危重患儿的一切护理工作和所管辖组内病人的健康宣教，让家属了解病情与治疗。
精神科护理观察-(1)
其中特别重要的是： 1、精神病患者由于幻觉、妄想的存在，没有自 知力，而躯体无障碍，能自由活动，常常出现异 常的行为表现，最严重的是杀、伤人、毁物、外 走，因此安全护理特别重要。 2、精神病患者意志缺乏，对生活无要求，不关 注自己，懒散，不知料理个人卫生，有的患者不 能述说情况，不能正确表达自己的感受和要求， 所以日常生活护理是精神科护士的主要基础护理 工作之一。
询问病人的近来的心情，观察病人的表现。
精神科护理记录书写
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护理记录是医疗文件的一部分，是 Content design, 10 years experience 护士对病人病情观察到的结果及进行 的护理过程客观记录。 以供其他医务人员了解患者病情， 确定或修改医疗护理措施。 同时积累起来的记录，可以看出病 人病情演变的过程。
临床护理观察
概念：是指护士在临床护理工作观察中 积极启动感觉器官，有计划，有目的的 来考察某个病人，某种现象或事物的知 觉过程。常与积极思维相结合，并判断 由于不同原因所致的变化情况和需要处 理的必然关系。
护理观察目的
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四、安全护理 加强安全管理 1、保证环境安全 门窗损坏及时修理，病区、办公室、治疗室、处置 室等场所应随时上锁。 2、严格病室内危险物品管理 药品、器械、玻璃制品、锐利物品、绳 带、易燃物等要定点放置，加锁保管。交接物品应点清，患者借用指 甲剪等时要有护士看护，及时收回。 3、加强安全检查 凡入院、会客、请假返院、外出活动返回均需做好 安全检查。每天整理床铺时查看有无暗藏的危险物品。 安全常识教育 隔离保护 有强烈自杀企图、严重暴力倾向，要暂时隔离，给予保护 性约束。
精神科病区护理交班记录书写模板
精神科病区护理交班记录书写模板一、入院:患者于(时间看体温单)由家属陪同步入病区，入室意识清，衣着整，貌龄相符。
入院护理常规检查测 T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。
据家人介绍:患者精神病史5年，主要表现为(看医生的住院病历的主诉)，致家人难以管理，故将其第3次送入我院治疗。
入室后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。
与之交谈时对问话不予回答。
于(时间看医嘱)遵医嘱给予防冲动(五防)分值为A分(写相应的护理措施)午餐进饭菜三两。
午休未眠。
二、正常出院：患者因(看医生的住院病历的主诉，不需要写多少年)而入住我院治疗，经(写病人所服的精神科药)等抗精神病药物治疗(看体温单)天，现患者病情好转，今患者家属要求出院，经医师同意，于(时间看医嘱)遵医嘱为其办理出院手续，并带配药物:利培酮口腔崩解片1mg，28片、碳酸锂缓释片0.3g，28片、利可君片20mg，42片、劳拉西泮片1mg，14片，(有药就写看医嘱)嘱其家属妥善保管药物，按时按量给其服用，定期门诊复查，疾病复发及时就诊。
患者后在家人陪同下步行离开病室。
病人出院看是否正常出院，如因为出去看病而出院，请看医生的医患沟通。
三、入院医保到账：患者因医保到账，于(时间看体温单)遵医嘱给予重新办理入院手续，为其测得T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。
入室后在室内坐于一处，能服从病区管理，个人生活需督促料理。
与病友间无交往，与之交谈时问:“有没有发气啊?”答:“没有发脾气。
又问:“那以前为什么不吃药啊?”答：“我没病，当然不用吃药。
”午餐进食饭菜二两，午休1 小时。
四、出院医保到账：患者今因医保结算，于14:40遵医嘱为其办理出入院手续。
患者防跌倒，分值为A分(此分值看护士的护理评估单)已将其安置于工作人员视线范围内，床头标识防跌倒，睡觉时加床栏，患者入厕与活动有工作人员陪同。
精神科护理记录例子
新入院患者：例1.某某，女/男，岁，因“......”，于20:06办理入院，步入病房，步态缓慢，年貌相符，中等体型，营养中等偏瘦，对护理检查被动合作，查体：面容正常，五官正常，颈部淋巴结无肿大，全身皮肤无瘀斑、瘀点，无外伤史、无手术史，四肢关节完整无缺损，活动自如，与之交谈，问话不答，自知力不全，定向力缺失，遵医嘱给予精神科常规护理，精神病人II级护理，普食，精神科监护，心理治疗，暗示治疗，及药物“利培酮片......”等，对症治疗。
五防的防范措施:防藏药于遵医嘱给予防藏药，应密切观察病人服药情况，药物看服下肚，服药后检查患者口腔及双手，将患者安置在工作人员视线内半小时，做好交接班。
防消极于＊遵医嘱给予防消极，分值为＊分，将患者安置在工作人员视线范围内活动，了解其思想动态及心理活动，做好心理护理。
保证能遵医嘱服药，防止藏药，加强危险品的搜查，与病人建立良好的护患关系。
鼓励其表达不良的心情。
防跌倒于＊遵医嘱防跌倒，此患者跌倒风险评分为6分，穿合适的衣裤、鞋，起床时动作宜慢，起床前先坐片刻，避免突然更换体位，拖地时避免不必要的走动。
已将其安置于工作人员的视线范围内，床头标识防跌倒。
防冲动于＊遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求。
防出走于＊遵医嘱给予防出走，分值为1分，将病人置于工作人员的视野范围内，做好患者的心理护理，加强钥匙及门窗的管理，了解心理反应及出走企图，及时发现，随时防范。
外出检查要做好评估，同时做好交接班。
防噎食于＊遵医嘱给予防噎食，分值为分，进食过程中专人看护，观察进食情况，做好病人及家属的宣教工作，防止家属将蛋糕、红薯、鸡蛋等物品带给病人，以免病人发生噎食。
保护性约束：患者入院后表现在病房内到处乱走，不能有效对答，不安心住院，常在门口逗留，情绪不稳，纠缠工作人员要求回家，反复去拉门，诉:“让我出去，让我出去”。
精神科和病危病重护理记录的书写
需要解决的问题
写什么？怎么写？
心中有内容，眼里有内容，交 谈有内容，笔下有内容
护理记录
护士根据医嘱和病情变化对患者在住 院期间护理过程进行的客观记录，也是医 生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之 一，又是护士“举证责任倒置”重要的法 律制定依据。
护理文件书写的依据
11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”,观察同样也是医嘱，护士要记
录 医生的全名和医嘱观察内容 。
12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间， 死亡时间
日常护理记录的方式
叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观、 B为行为、C为言谈。此外，还需记录护理措 施和护理效果 以问题为导向的三项式“PＩＯ”记录法。P 代表问题、I是措施、O是结果
护理文书书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延或 提早，更不能漏记，以保证记录的时效 性，维持最新资料。
持续性和追踪性：上一个班次病人采用 治疗和护理措施后在下一班要有观察及 效果评价记录。如输液、保护带使用、 精神症状、物理降温、吸氧等
护理记录书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种记 录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记 录应连续不留空白，每项记录后签全名。
精神科护理记录前的准备
心中有内容：熟悉病史（主诉等）及精神科 常见疾病、症状及表现等（知、情、意）
眼里有内容：观察的内容（仪表、步态、表 情|、接触主动或被动进食、服药生活自理 等）方法及要求
6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、 尸体抬走时间
护理记录书写的内容
7、意外事件记录应详细记录发生的时间、 原因、地点、抢救经过和转归
8、病人请假外出的目的和时间、批准人、 返回病房的时间及当时的病情
精神科护理记录单首次记录内容
主题：精神科护理记录单首次记录内容1. 患者基本信息1.1 患者尊称：XXX1.2 性别：男/女1.3 芳龄：XX岁1.4 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶1.5 职业：XXXX1.6 家庭住宅区域：XXXXXX2. 入院情况2.1 入院日期：XXXX年XX月XX日2.2 入院原因：患者主诉XX，经过精神科医生/心理医生初步评估，诊断为XX疾病，需进行精神科护理观察和治疗。
2.3 既往病史：患者有XX疾病史，曾进行过XX治疗，服用过XX 药物，有无过敏史等。
3. 精神状态评估3.1 患者情绪：患者言语紧张/情绪低落/情绪波动/情绪稳定/情绪极度焦虑等情况。
3.2 思维内容：患者思维内容紊乱/思维联想正常/思维内容固守/思维速度明显减慢/思维速度明显加快等情况。
3.3 感知觉：患者存在幻觉/妄想/恐惧/幻听/视幻觉等情况。
具体表现为XXXXX。
3.4 认知功能：患者注意力集中不良/记忆力减退/认知功能障碍/定向力障碍等情况。
4. 行为表现4.1 患者自理能力：患者自理能力正常/自理能力受限/需要他人协助进行自理等情况。
4.2 社会适应能力：患者是否存在社交障碍/孤僻/退缩等情况。
4.3 患者言行举止：是否存在紧张、烦躁、易激惹、冲动、攻击性行为等情况。
5. 护理观察及干预5.1 睡眠情况：患者入院后睡眠是否正常，是否存在失眠、多梦等情况，是否需要辅助药物调节。
5.2 饮食情况：患者进食情况如何，是否存在饮食习惯改变、食欲不振等情况，是否需要监测饮食摄入量。
5.3 药物管理：根据医嘱给予患者服用相应的药物，包括剂量、频次等。
观察患者药物反应及不良反应。
6. 沟通及心理护理6.1 与患者的交流沟通情况，包括沟通方式、沟通内容等。
6.2 采用何种心理护理措施，如音乐疗法、认知行为疗法、情绪疏导等干预措施。
6.3 记录患者的反馈及情绪变化，评估心理护理的效果。
7. 医患关系7.1 与患者及家属的沟通情况，包括对患者及家属的解释、指导等。
护理记录单书写模板2016年
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
精神科护理计划单的书写内容
精神科护理计划单的书写内容
一、计划单标题:病人姓名、住院号码、科别等个人信息。
二、诊断:精确诊断病人当前精神及生理状况。
三、护理观点:根据诊断观察出病人的主要精神问题及生理需要,综合各种护理理论提出针对性的护理观点。
四、长期目标:明确制定为病人康复的长期目标。
五、短期目标:根据长期目标制定一段时间内的具体可操作目标。
六、护理措施:针对每个短期目标制定科学合理的护理措施,明确施工频率和责任人。
七、护理措施预期效果:针对每项护理措施说明预期的效果。
八、评估:评估护理效果的标准和施工周期。
九、责任护士签名:责任护士审核后签名。
十、医师签名:医师审核同意后签名。
以上内容的完整记录和规范书写对科学有效的精神科护理工作具有重要意义。
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入院/转入护理记录单（精神科）
床号：姓名：性别：年龄：病区：登记号：
一、基本情况
职业： 民族：入院（转入）时间：
婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶教育程度：□文盲□小学□中学□大专以上
宗教信仰：□无□有资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他
入院诊断：入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车
排尿：□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他：
排便：次/天（1次/天）；□便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他：
四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
自理能力：□完全自理□完全依赖□需协助
皮肤状况：□完整□破损□其他
生活习惯：吸烟：□无 □有支/天；嗜酒□无 □有两/天；其他嗜好□无 □有
主诉：既往病史：
过敏史：□无□有过敏源：□不明确□明确
二、一般护理评估
意识状态：呼之 □能应□不应；对答□切题□不切题；语音表述：□清楚□含糊□失语
进食方式：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：； 吞咽困难：□无□有
睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：
四、宣教
□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生、责任护士□其他：
五、护理重点或问题
责任护士：记录时间： 年 月 日 时 分审核人：审核时间： 年 月 日 时 分
其他症状和体征：
日常生活能力（Braden指数） 分 疼痛评分（NRS评分） 分
压疮危险评估（Braden指数）： 分 跌倒危险评估（Morse）： 分
三、专科护理评估
仪表：□整洁□不整洁□怪异 接触：□主动□被动□一般□差 定向力：□正常□障碍
记忆力：□正常□减退 注意力：□集中□不集中 自知力：□完整□不全□缺失
感知觉：□错觉□幻觉□未引出异常□其他
思维：□妄想□奔逸□迟缓□贫乏□中断□破裂□散漫□强迫观念□未引出异常
情感：□适当□高涨□低ຫໍສະໝຸດ □淡漠□焦虑□恐惧□倒错□易激惹语言：□增多□减少□未引出异常 最常用语言
意志：□如常□增强□减退□其他自杀观念：□无□有
行为：□协调□兴奋□伤人□毁物□自伤□自杀□自语□外走□违拗□木僵□其他