放射科PDCA案例
PDCA循环管理法在放射科护理质量持续改进中临床应用分析
收治的患者进行对照研究，分析实施前后 ＰＤＣＡ 循环管理法
的应用价值，现将研究结果报道如下所示。
二、 资料与方法
（ 一） 一般资料
以我院放射科于 ２０１８ 年 １ 月 ～ ２０１８ 年 １２ 月期间收治的
龄为（５１．０６±１５．５７）岁，男性患者有 １６ 例，女性患者有 １４ 例，
患者以及患者于同意书上签字，得到院内伦理委员会的批准，
两组患者一般资料，包括性别、年龄比较，Ｐ＞０．０５。
（ 二） 方法
ＰＤＣＡ 循环管理法：Ｐ：护理部、放射科以及门诊部的主
任和护士长成立质量管理小组，制定管理制度、规章以及工
（ 三） 观察指标
对两组患者的护理满意度以及不良事件（ 护患争执、投
诉、碘过敏、造影剂渗漏） 的发生概率进行比较。
（ 四） 统计学处理
采用 ＳＰＳＳ１８．０ 统计学软件对数据进行分析，计量资料
以（ ｘ±ｓ） 表示，采用 ｔ 检验，计数资料以（ ％ ） 表示，采用 χ２ 检
验，以 Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结论：在放射科中，实施 ＰＤＣＡ 循环管理法进行护理质量持续改进，可以有效提高护理满意度，降低不良反应发生概率，安全性
高，值得推广。
关键词：ＰＤＣＡ 循环管理法；放射科；护理质量；持续性改进；护理满意度
一、 引言
ＰＤＣＡ 循环管理法中 Ｐ 表示计划，Ｄ 表示执行，Ｃ 表示检
查，Ａ 表示行动，即在管理计划执行过程中，根据实际管理情
患者 ６０ 例作为对照组患者，无 ＰＤＣＡ 循环管理，将于 ２０１９ 年
１ 月 ～２０２０ 年 １ 月期间收治的患者 ６０ 例作为观察组患者，实
放射——提高影像诊断符合率PDCA
每循环一次，就要解决一些
问题，就要使质量水平和管理水
平提升一步。对于放射科最直观
的就是“手术诊断符合率”的不
断提高。
不
断
改
进
新目标
改 进
原有水平
新目标
改 进
2016年上半年问题及影响因素
? 第1步 ? 问题：2016年上半年（01~06月份）放
射科手术符合率平均85.7%，低于三级 甲等医院所的标准的放射科手术诊断符合 率标准（≥ 90 %）
手术诊断符合率平均值为95.3%，且稳 定在91%以上，目标达成率为181%， 已达到预期目的。
第6步：
? 总结经验，2016年下半年放射科手术诊 断符合率平均值95.3%，较2016年上 半年有了明显的提高，达到了三级甲等 医院的标准，讨论记录保存科室质控文 件中。
第7步：
? 2017年3月7日在效果分析会议上，放 射科质量控制小组和骨干成员针对2016 年7—12月份的手术诊断符合率进行分 析讨论，总结全院下半年在我科行相关 影像检查的手术病人127例，发现121 例报告符合手术诊断结果，还有6份报告 与手术诊断结果不完全符合，手术诊断 不符合率约4.7%。
? 造成我科手术诊断与影像诊断不符的主 要原因：
? ①考核制度不力。 ? ②业务能力欠缺。
第8步：
? 因此放射科质量控制小组特提出以下改 进措施：
? 由科室质量控制小组负责，制定考核措 施，安排专人负责，目标能使我科手术 诊断符合率在提升到97﹪，并以一年为 一周期，能稳定在97﹪以上范围内。
第9步： 萍乡市第二人民医院放射科 关于再次提高手术诊断符合率的规定
提高手术诊断符合率 PDCA方案
PDCA管理在优化影像科服务流程中应用
PDCA管理在优化影像科服务流程中应用影像科是医院的重要服务窗口部门之一，服务窗口职能指要履行好窗口的服务工作，提升窗口服务能力，优化窗口服务流程，提高窗口工作效率，改善窗口服务态度。
直接影响到患者及家属对医院的满意度。
而此次我们主要探讨的是PDCA循环法在医院门诊/住院影像中心工作效能管理中的应用及效果，为PDCA 循环在其他服务窗口的应用与推广提供一定的理论依据。
一、计划阶段1.1发现问题根据患者对我院满意度调查结果以及临床各部门反馈信息，从中分析总结，发现我科室在服务流程上存在一些迫切需要改进的地方。
问题主要有一下几点：1.门诊/住院检查指示标识不清晰（很多患者不明白自己应该在哪个检查室做检查）2.门诊患者流量较大，候诊室空不足、拥挤，就诊秩序相对混乱。
3住院部，住院患者平均检查等待时间较长。
一大部分绿色通道工作人员出于某些原因，未能听从我科室工作人员安排，自行将患者带至我科室候诊，导致一些患者候诊时间过长，引发不满情绪4.住院部影像中心协调分诊能力不足。
（多次遇见急诊住院患者优先检查，被普通住院患者误解为插队引起不必要的矛盾与纠纷）5.CT增强预约排序问题，由于大部分患者因个人原因导致无法按照正常预约秩序就诊检查引起矛盾。
6 急诊增强CT制度不完善，经常出现推诿情况发生。
7夜间急诊患等待时间较长，病区床边检查拖沓，延误。
1.2分析原因及影响因素通过科内质量管理小组的讨论总结，将原因做了一下总结：1.检查室表示过小，而且标识都是专业名词，大部分就诊患者年龄相对较高，理解能力相对欠缺。
对专业术语性指示不能明白，不理解，指示标识过小。
2门诊检查能力有限，患者过多，检查压力较大，导致堆积大量患者（主要以门诊CT为主）。
3住院部与医管家及病房缺乏有效沟通。
平时工作中发现问题也未能及时与以上两部门反馈总结。
导致上述问题反复发生，无法得以解决。
4住院CT工作人员，与患者沟通不及时，未做好解释或提前告知的工作。
放射科PDCA案例
技术员操作能
像
设备
报告 系统
力不பைடு நூலகம்致
诊
同病异像，
断
医师、技术员培
训不到位
符
异病同像 医学无止境
合 对不配合患者采取的
措施不得力
制度流程欠佳
率
方法
解决的方法、措施
制度、流程 1.放射科业务学习制度 2.诊断报告签发与复核制度 3.集体读片及疑难病例讨论制度 4.重点和疑难病例随访与反馈制度 5.大型设备的定期保养、检测 6.登记、分诊、检查、报告、审核完整的流程
每循环一次，就要解决一 些问题，就要使质量水平和管 理水平提升一步。对于放射科 最直观的就是“影像诊断符合 率”的不断提高。
AP CD
AP CD
新目标
改 进
原有水平
AP
不 断
CD
改
进
新目标
改 进
谢 ！ 谢
分析影响因素，找出主要因素的方法
环境 材料
不同的
设备
环境
设备条
件不一 人员
致，成
的温 度、
像设备
诊断医师水平有高 有低
影
湿度 影响
显像 设备
技术员操作能
像
设备
报告 系统
力不一致
诊
同病异像，
断
医师、技术员培
训不到位
符
异病同像 医学无止境
合 对不配合患者采取的
措施不得力
制度流程欠佳
率
方法
D阶段（实施阶段）
环境不同的设备条件不一像设备设备环境湿度影响设备报告系统人员诊断医师水平有高技术员操作能力不一致材料医学无止境同病异像方法制度流程欠佳对不配合患者采取的措施不得力医师技术员培训不到位显像设备5将措施付诸实施阶段对计划进行培训在实验的基础上实施措施评估后果措施的全方位应用检查措施的完成情况
PDCA在放射科护理质量持续改进中的应用
罗海燕 ㊀ 李定丽 ㊀ 廖丽萍 ( 四川省绵阳市中心医院放射科 , 四川 ㊀ 绵阳 ㊀６ ) ２ １ ０ ０ ０
放 射 科 包 括 放 射 介 入㊁ ㊀㊀ 本院是一所 三 级 甲 等 综 合 医 院 , D X㊁ D R㊁ C R㊁ 促进护理工作持续改进 . 每月大约接待检查病员２ 齐 心 协 力, 全 员 参 与: 自２ 放 MG㊁ C T㊁ MR㊁ E C T 等检 查 项 目 , ４ ０ ０ ０ 余 人. 我 ２ ������ ２ ������ ４㊀ 调动护士的工作 积 极 性 , ０ １ ５ 年 开 始, 科共有护理人员 １ 其 中 护 理 组 长 ２名, 平均年龄２ 护龄２ 射科护理工作作为一个独立 的 护 理 单 元 , 与 临 床 护 理 单 元 并 列 管 理, 医院 ６人, ９ ������ ８ 岁; ５年 以上的 ３ 人 , 学历结构为: 本科 ３ 名㊁ 本 三甲复审对我们放射科护 理 团 队 是 压 力 也 是 动 力 . 护 理 团 队 每 一 人 都 应 ５年 以 上 的 ３ 人, １~５ 年 的 １ ０人; 科在读 ３ 名 ㊁ 大专 １ 该展现个人良好的职业素 养 , 包 括 道 德 品 质㊁ 外 表 形 象㊁ 知 识 水 平 与 能 力, ０名. 大家把各种规章制度 ㊁ 行为 准 则 等 内 化 于 心 , 外 化 于 行, 养 成 守 标 准㊁ 守规 １㊀P D C A 简介 由美国质量管理专家戴明博士首先提出 , 反映了 定的良好习惯 . P D C A 循环又称戴明环 , ( ) 质量管理活动的规律 , 是全面质量管理所应遵循的科学程序 .P 表示计 ２ 各显其能: 高年资护理人员, 有丰富的临 l a n ������ ２ ������ ５㊀ 护 理 人 员 分 级 分 类 使 用 , p ( ) ) ) 划, 表示执行 , 表示检查 , 表示处理 .P 床工作经验 , 在业务技术 ㊁ 急 救㊁ 质 控㊁ 教学方面对护理团队起到引领指导 D d o C( c h e e k A( a c t i o n D C A 循环是质 ] １ . 量保证体系运转的基本方式 , 是一种普遍实用的管理哲学 [ 作用 ; 中年 资 护 理 人 员 , 对放射科各区域( 如 放 射 介 入㊁ 普 放㊁ C T㊁ MR㊁ 的业务技术, 起到承上启下的作用; 对年轻护士, 科室领导也注重择 P D C A 循化的特点 : E C T) 其优点培养 , 以带动其全面发展 , 如操作能手担任示教 , 理论水平高的负责 讲解 , 亲和力强的护 士 擅 长 与 病 员 的 交 流 沟 通 ㊁ 健 康 教 育, 提高病员满意 度; 为护理人员提供院外学习机会 , 了解国内外护理工作 新 进 展 ; 实行同工 同酬等等有效措施 , 提高护士积极性 . 表 １㊀ 放射科护理质量细则 项目 质控标准 着装符合要求 相互促进 ㊀㊀㊀㊀ 不断转动 , 逐步提高 ㊀㊀㊀ 大环套小环 , ２㊀ 方法 计划 ) 阶段 ㊀ 修改完善放射科护理质量评价细则 ２ ������ １㊀ 第一阶段即 P( 我们依照卫生部 « 三级综合医院评审暂行办法及评审标准实施细则 ２] ( , 对放射科护理 的 要 求 [ 结 合 护 理 规 章 制 度, 及我科实际情 ２ ０ １ １ 年版 )» 况制定出放射科质量细则 , 见表 １. 把 放 射 科 护 士 管 理 ㊁ 环 境 管 理㊁ 患者管 理㊁ 护理安全作为测评放射科护理 质 量 的 内 容 , ８ ５分为合 格 分.终 末 质 量 控制侧重于科室护理质控检查 ㊁ 门诊护理质控检查 ㊁ 护理 部 护 理 质 控 检 查 ㊁ 科内技术组和诊断组的反馈 及 患 者 的 表 扬 和 批 评 . 根 据 每 年 上 级 管 理 部 门新增加的各项要求修改 ㊁ 补 充 质 控 细 则, 使放射科每一项护理工作流程 都在可控的范围内 . 执行 ) 阶段 ２ ������ ２㊀ 第二阶段 : D( 周四 对 护 士 掌 握 标 准 情 况 进 行 １ 次 考 ２ ������ ２ ������ １㊀ 每周二制订学习具体内容 , 核, 对三甲医院评审要求的应 知 应 会 内 容 进 行 逐 项 推 进 , 并对每次学习考 核情况做好记录 . 提高护士的整体理论水平 ㊁ 技能操 作 水 平 与 人 员 素 ２ ������ ２ ������ ２ ㊀ 抓好人员培训 , ３] . 影响护理质量的主要因素有人员素质 ㊁ 质[ 护理技 术 ㊁ 器械设备㊁ 环境设 １] , 施㊁ 时限和其他因素等 [ 对可控因素进行规范培训 , 对不可控因素汇报领 导给 予 支 持 . 对 护 理 常 规 ㊁ 制度㊁ 基础理论到基本技能, 一遍遍反复强化, 在工作时请同事及护士长督促互查 , 直至达标 ㊁ 巩固 . 科 室 对 护 理 常 规 ㊁ 操 作规程 ㊁ 护理核心制度落实情况, 做到每周㊁ 每月有自查㊁ 分析㊁ 整改记录, 并持续改进 . 如急诊科 ㊁ 静 脉 治 疗 小 组㊁ 妇 产 科㊁ 手术室等) 建立有 ２ ������ ２ ������ ３ ㊀ 与相关科室 ( 常态的协调机制 , 对疑难的护理问题进行护理会诊 , 解决 患 者 的 实 际 问 题 , 严格遵守各 项 规 章 制 度 及 护 理 技 术 操 作 规范 护士 管理 坚守工作岗位 , 履行岗位职责 , 为C T㊁ MR 提供 ２ ４ˑ７ 天急诊护理服务 监督区域内卫生消毒情 况 , 发现疑似传染 病者 , 及时隔离 , 污染物按规定消毒 规范带教 , 严禁无执照护士单独上班 对待病员态 度 和 蔼 , 彬 彬 有 礼, 耐心解答 问题 科室 环境 患者 管理 保持区域安静 ㊁ 整齐 ㊁ 清洁 科室设有明显的工作流程 掌握科室患者动态 : 各项检查人员排队数 量㊁ 秩序 , 避免拥堵 急㊁ 危重病员优先接待 , 处理得当 预防辐射安全警示标志 明 显 , 放射废物有 处理登记及监管记录 , 护士正确佩戴个人 放射剂量计 抢救药械 专 人 管 理 , 完好㊁ 齐备, 发生紧急 意外事件时能够迅速开展抢救 防火 ㊁ 防水 ㊁ 防盗 , 安全通道畅通 合计 １ ０ ０ 分值 ( 分) ５ １ ０ １ ０ ０ ５ ５ ５ ５ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ ０ ５
pdca管理循环于放射科初步应用的体会PPT课件
P计划
1.选定主体：成立由技师长、骨干技师组成的QC小组 2.拟定计划：制定质控员职责、质控分析、反馈机制 3.现状把握：技师水平不一，操作规程掌握程度，设备新旧不齐 4.目标设定：操作规范，甲片率稳定，符合三甲要求 5.对策拟定：学习质控标准、操作规程，技师长及技师骨干带教
D实施 C确认 A处置
6.对策实施：评分表、理论授课、实际操作、防护到位 7.效果确认：每月考核，质控评分落实到人，绩效挂钩 8.检讨与改进：点评考核结果，分析反馈，针对问题制定改进方案
第18页/共27页
“创三甲”科室层面PDCA
A：对以上三个阶段进行总结，同时也贯穿于三个阶段中，出现的问题由科室质量管理领导小组集中 进行处理，以使其不断完善。
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质控小组层面PDCA
P：各质控小组成员根据各自所负责的《三级综合医院评审标准（2011版）》条目，筹划、修订相关 制度。
相应的解决计划，达到不断提升的目的。
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PDCA是全面质量管理（TQC）的基本方法之一
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PDCA是全面质量管理（TQC）的基本方法之一
最简单的例子： 拍片，首先计划（P）胶片大小，条件的选择等；实施（D）
摆放体位、曝光、显示、传输及打印；检查（C）以X线胶片评 定标准对其进行考核，找出问题和原因；处置（A）处理检查结 果，总结经验教训，指导下一次拍片。
第27页/共27页
新一轮三级医院评审工作已经开始，市一医院上下全体动员，放射科积极响应，以“创三甲”为契机， 将PDCA管理循环这一现代管理学模式应用到科室质控管理中，力求使放射科全面质量管理更上新台阶。
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“PDCA”管理循环的概念
“PDCA”是“Plan、Do、Check、Action” 四个单词的缩写，即“策划、实施、检查、处 置”的意思。最早由美国的休哈特（Walter shewhart）博士发明，后来经过质量管理学专 家戴明（W.Edwards Deming）博士的进一步发 展，于20世纪50年代后在全球的质量管理体系 中进行推广，得到普遍应用，亦称“戴明环”。
医院放射科危急值管理PDCA持续质量改进记录表医院PDCA模板
1全科未开展危急值项目的学习。2有时急诊患者较多，不能及时报告危急值。3值班医师不够重视危急值的登记和报告。
是否展开调查与改进：√展开PDCA调查与改进 偶发性异常，不需调查
对策内容：
1组织全科室人员认真学习危急值报告制度和项目。
2强调危急值报告的重要性，加强科室人员的责任心，及时的报告危急值。
PDCA质量管理记录表
科室名称
放射科
质量管理年份
编号
质量管
理主题
放射科“危急值”管理
预期目标
按照放射科“危急值”项目，及时准确地将危重患者的影像表现反馈给临床，并及时登记。
监测目标
时间
结果
科室人员对危急值项目不了解，危急值报告、登记不及时。
问题叙述
1科室人员对危急值项目了解不够。2危急值报告不及时。3危急值报告、登记不规范。
3特别强调报告危急值时要临床接报人复述报告内容，并记录接报人的工号。
4明确危急值报告流程。
对策实施：
1负责人：xxxxx；实施时间：10月30日—1月15日；实施地点：放射科。
2.10月20日，全科人员学习危急值报告制度、项目、报告流程及登记规范。
3不定期抽查危急值登记情况。
4白天登记由登记室护士完成，夜班由值班医师完成。
对策后续：
1危急值报告的及时与否将影响临床医师能否及时的给予危急患者有效的干预和治疗措施，对于及时抢救危重患者有着重大的意义，全科人员必须持续的做好这块工作，科主任要做好监督工作。
2下一个PDCA：及时发现不足，给予改正。
对策果确认：
全科人员对危急值的重要性有了明确的认识；抽查登记表可以看出绝大部分人员能做到准确、及时地向临床报告危急值并规范的做记录；抽查科室人员能准确说出危急值项目。
PDCA改善循环法在放射科护理安全管理中的应用分析
PDCA改善循环法在放射科护理安全管理中的应用分析目的分析PDCA改善循环法在放射科护理安全管理的应用效果。
方法回顾性分析2013年2月—2015年2月该院放射科接受各项放射检查及治疗的65例患者资料，设为研究组；将2011年1月—2013年1月该院放射科接受各项放射检查及治疗的61例患者资料，设为对照组；研究组采用PDCA改善循环法，对照组采用常规方案护理未接受PDCA改善循环法，对比两组候检时间、患者满意度、健康教育知晓率及不良事件。
结果研究组候检时间（20.81±9.11）min 显著短于对照组（49.58±12.14）min，研究组患者满意度、健康教育知晓率高于对照组，且不良事件低于对照组（P＜0.05）。
结论PDCA改善循环法在放射科护理安全管理中具有积极应用价值，在缩短患者候检时间同时提高患者满意度、健康教育知晓率，降低不良事件发生率。
标签：PDCA改善循环法；放射科；护理安全管理The Analysis of Improvement of PDCA Circulation Method Method in the Application of Nursing Safety Management of Radiology Department ZHANG Fang1，ZHANG Hong21.Department of Radiology，Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong University，Jinan，250013 China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong University，Jinan 250013 China [Abstract] Objective To analyze the effect of PDCA Application improve circulation in radiology nursing safety management. Methods A retrospective analysis of February 2013 February 2015 to accept the hospital radiology radiology examination and treatment of 65 cases of patient data to the study group；J 61 cases in our hospital in 2011 January，the Department of radiology of -2013 in January to accept the radiological examination and treatment，as the control group；the study group using PDCA cycle method to improve the control group and did not receive routine care program to improve the PDCA cycle method，compared two groups seized waiting time，patient satisfaction，health education and awareness of adverse events. Results The study group waiting time （20.81±9.11）min were significantly shorter than the control group （49.58±12.14）min，satisfaction of patients，health education awareness rate was higher than the control group，and the adverse events was lower than that of the control group （P＜0.05）. Conclusion Improvement of PDCA circulation method has a positive value in radiology nursing safety management，shorten patient waiting time while improving inspection patient satisfaction，health education awareness and reduce the incidence of adverse events.[Key words] Improvement of PDCA circulation method ；Radiology；Nursing safety management美国质量管理学家戴明根据信息反馈原理提出PDCA改善循环法，为护理管理基本方案之一，PDCA改善循环法基本运转方式：计划-执行-检查-处理，的科学工程程序施以管理循环，每一次循环都可以将起点提高到一个新高度[1]。
放射——提高影像诊断符合率PDCA幻灯片课件
13
符合率不达标原因分析排列图：
7 6 5 4 3 2 1 0
悉
善
不
待 提
不
不
行
范
行
度 执
写 规
度 执
心
制
告 书
责 任
核 制
考 核
医 师
报
经过放射科质量控制小组分析讨论：造成我科手术诊断符合率较低的 主要原因是以下三个方面①医师责任心有待提高。②审核制度执行不 完善。③报告书写规范不熟悉。
14
诊
断
20
85.7﹪ 改善前
91.0﹪ 目标值
95.3﹪ 改善后
21
2016年下半年与2016年上半年对比图
1,7 2..8 3.. 9 4. 10 5..11 6..12 平均数
22
2017年1月11日放射科质量控制小组针对提高手术诊断 符合率的效果进行专门会议（见附件）。
• 效果评价： • 经过6个月的改进（3个循环），放射科 手术诊断符合率平均值为95.3%，且稳 定在91%以上，目标达成率为181%， 已达到预期目的。
5
放射科手术符合率（﹪）= ×100﹪ • 2016年01—06月手术符合率统计表（表1）
月份 1 2 3 4 5 6 总计
总例数
22
19
22
20
22
14
119
符合例数
19
17
19
17
18
12
102
不符合例数
3
2
3
3
4
2
17
手术符合率
86.4
89.5
86.4
85.0
81.8
85.7
医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)
医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性➢问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。
大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。
手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。
严格执行手卫生是每位医务人员的责任。
➢现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。
1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。
随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。
由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。
放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。
根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。
为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。
我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。
图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图Array➢PDCA循环：P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等改进开始时间：2015年01月至2015年06月D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要的手卫生时刻2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门的培训和考核，培训考核内容专人记录整理，培训内容包括请院感染管理科人员、科室专员现场讲座，视频学习，考核内容包括现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病人进行诊疗操作时携带快速手消剂6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教改进前（1）改进前（2）改进后（1） 改进后（2）图3 改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图C ： 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）表1 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化图4 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析A：1、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性的检查，分析原因进行改进3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员日常习惯4、经过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。