住院病人安全告知书
绵阳市安州区善行医院
住院病人安全告知书
尊敬的患者家属：
患者于年月日入住科
床，诊断为，
因目前存在等症状，有发生等意外的可能。
由于本病区属于开放式病房，请在患者住院期间24小时留陪护人，患者不可脱离陪护的视线，以保证其人身安全，防止意外发生，若因监护人的原因导致的各种意外，其后果由监护人承担，医院将无法为此承担责任。
我已仔细阅读以上内容，对所告知的注意事项已全部知晓，并表示理解，愿意配合。
监护人签名：
与患者的关系：
年月日时分。
住院患者告知书
住院患者告知书患者朋友：欢迎您到我科住院治疗!为了给您创造一个安全、整洁、舒适的治疗环境，使您早日恢复健康，现在我将住院规则、医院规章制度及安全教育告知您和您的陪护,恳请您们遵守规定共同参与病房管理。
1、住院期间，请您听从医护人员的安排，服从医院的治疗和护理，不要随意外出或在院外住宿，如住院期间离开病区,发生一切意外情况与科室及医院无关。
2、为确保疗效和治疗的连续性，不经主管医生同意不要邀请院外医生诊治，不要向医生要求不必要治疗或指名要药，不要随意到院外购药,也不要私自调床。
3、未经许可不要进入治疗场所，不要翻阅病历及其它诊疗记录，如有疑问可向主管医生咨询。
4、病区每天早8:00开始查房,做治疗,在此期间谢绝探视,11:00以后为探视时间,一般晚上10:30病区锁门。
5、医院属公共场所，您和您的陪护及您的探视人员应提高安全防范意识，携带的现金、手机等贵重物品，应自己妥善保管，如有丢失，医院不予负责。
6、不要乱摸病房内的氧气开关、吸引器开关和电源等，不可乱挂东西，不准使用电饭锅、电炉等电器，以免发生意外。
住院期间,请爱护医院设施。
7、住院期间请统一穿患者服。
为保持病区整洁、安静，不要随地吐痰、乱扔果皮、纸屑、乱倒垃圾等，不要在病区打牌、吸烟,喝酒、吵架、打架以及大声喧哗，以免影响其他病人。
8、每天发前一天的费用日清单,便于您了解费用支出情况,费用余额接近200元时,请及时续交住院预交款,出院时核算员将全部费用重新核对无误后,再办理出院手续。
如果您对账目等有不清楚的地方，可直接找护士解决。
9、病人的饮食应遵照医生医嘱，不清楚者应及时咨询医护人员，在食堂定餐者可打内线电话5198，食堂可送饭到病房。
10、如果您对我们的工作有意见,可直接找主任、护士长或主管医生解决，或通过走廊内意见本反映,我们会妥善解决。
11、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。
谢谢您的支持与合作!祝您早日康复!护士签名患者或家属签名年月日。
入院患者安全告知书
××科住院病人安然告诉书尊重的患者及家眷：感激您选择我病院××科,我们全科医务人员将竭诚为您供给优质的办事.为了预防住院时代不测事宜的产生,请您细心浏览以下内容.1.住院患者,有产生摔倒的安全,请患者及家眷务必留心以下情形：●须要时请留陪护,防止白叟.小孩.身材衰弱.自身有疾病的家眷陪护.●请当心应用病区内的物品,如陪同椅.凳子.水瓶等,有不清晰时请咨询医护人员.●请特殊留意患者晨起.入厕.淋浴时,因为此时更轻易产生摔倒.患者及家眷入厕时请当心肠面的水渍,当心高低台阶,以免滑倒.●请留意高危地点的防护如：床边.厕所.洗脸池边.走廊.楼梯及人员较多的地方.须要下床解便或运动时请选择合适的鞋子和长短适合的裤子,须要时在家眷的搀扶下进行.2.有意识障碍或焦躁的病人,须要赐与患者恰当的束缚,防止患者拔出各类管道,如尿管.胃管.气管导管.输液管道等.3.给患者喂食时和进食后30分钟,请举高患者床头45度,如患者消失进食后呛咳,请停滞喂食并通知医务人员.4.有精力行动平常的病人,请家眷妥当保管好尖利器具如：筷子.刀子.各类带子等,防止患者可以或许触及,防止患者单独留在病房.防止患者单独外出.5.请家眷不要擅自给患者应用暖水袋等保暖器具,如需应用应当在医务人员的指点下进行.6.请为患者应用床栏,家眷不与病人同床睡,以免产生坠床.7.如需告假,请到护理站填写告假条,经管大夫赞成签字后,方可分开.外出时请当心以防不测产生.医保病人不许可告假离院.8.请妥当保管好您的主要物品如钱.手机.电脑等.9.病区内请勿抽烟,请勿应用电饭锅等电器,防止火警隐患.已知上述告诉内容,同意合营医护工作.患者或家眷签字：与患者关系：介绍护士签字：年代日。
入院告知书
病人入院告知书尊敬的病员朋友：您好！为保证良好的医护配合、维持良好的治疗环境、促进您早日康复，我们将对您进行住院须知宣教！一、环境介绍病房均配有彩电、空调、呼叫系统，每楼层配有公共卫生间、冷热水供应。
二、查房及治疗时间：每天上午8点—11点、下午3点—5点，是医生和护士为您提供主要的检查、治疗、护理和宣教服务时间，希望能得到您的配合，请您不要离开病床。
三、安全告知1、入院后，请您不要擅自离开医院。
如果擅自离院发生病情加重和其他不可预料的风险，后果自负。
2、医院流动人员较多，请您务必保管好自己的物品，贵重物品随身携带。
3、请您不要将易燃、易爆、有毒和其他有害化学品带入病区；勿使用电炉、电饭煲等。
4、勿随意动医疗装置，禁止在上面挂物，以防发生意外。
病人在使用氧气治疗时，严禁吸烟和使用明火。
5、住院期间需注意自身安全，65岁以上的老人及未成年患者需专人陪护，防止跌倒、坠床、烫伤、走失等意外事件的发生。
6、不随意进入其他病房或自行调换床位，以防止差错事故和交叉感染发生。
7、勿在巷道、病房随意牵线晾晒衣物、倒水等。
四、陪伴探视1、陪伴探视时要保持安静，以免影响您和其他病人的休息、治疗。
2、严禁带宠物进入病区。
3、病情需要留陪伴者按规定收取陪伴费。
为了您和病人安全，请陪伴勿与病员同睡一床或卧于空床。
五、卫生宣教1、请将垃圾扔入袋中。
不向窗外倒垃圾、泼污水，保持室内清洁。
多余物品请放置在物品柜。
2、饭前、便后洗手，不留长胡须、长指甲、便后自觉冲池。
3、我单位为无烟单位，为了您和他人的健康，请您不要在病房吸烟。
六、职工及居民医保病人注意：入院时请将您的身份证、医保卡复印在一页纸上，交到办公护士处审核和保管，同时签定“医保病员身份核定与使用自费药品和诊疗项目确认表”。
并在入院三天内带上医保卡到入院处办理入网登记。
住院期间严禁外出，若因特殊情况需向医生或护士请假，并履行书面请假登记。
否则被区医保中心抽查发现，医保基金将一律不予报销。
住院病人不得离院告知书
患者授权人（或法定监护人）签名：与患者关系：
年月日时分
医务人员陈述：
我已经将患者住院期间离院可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医师签名：年月日时分
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间离院可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如果我仍然坚持离院，自愿承担外出带来的一切风险和不良后果。
患者签名：年月日时分
住院病人不得离院告知书ຫໍສະໝຸດ ××医院住院病人不得离院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
床号：
科室：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不得离院。如果患者离院，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命都将可能造成不利影响。现特告知如下;
1.患者的病情将加重或者恶化的不良后果。
2.由于患者在患病期间离院，使原有治疗取得的效果可能会丧失。
3.患者在住院期间离院，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间离院，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不得离院外出，请患者自觉遵守医院的规定。
住院病人告知书
住院病人告知书一、住院期间请不要擅自离院，特殊情况向科主任、护士长请假，并填写外出请假条。
因擅自外出而引发的一切不良后果应自负。
二、您的陪护人数由医护人员根据病情决定，并发放陪护证，一般一床限留一人。
为避免影响患者治疗、休息，请告知您的亲友周一至周五早晨6:30-7:50、中午11：30-13:00、下午14：30--20：00，周六、日及节假日9：00-20：00探视，非探视时间陪护人员按门禁系统呼叫键凭陪护证进入病区。
三、卧床、行动不便等有坠床或跌倒高风险的病人，需留1位家属24小时陪护，入厕及活动时请注意安全。
四、陪护人员请不要睡病床、空床及打地铺，辅医中心可为您提供租用陪护椅(具体手续找值班护士协助办理)。
陪护椅打开使用时间为中午12：30-14：00、晚21：00-7：00，其他时间请按要求收起放于指定位置。
五、为了您的健康及安全，请不要在病区及病房内吸烟、喝酒（病房内有氧气管道，吸烟易引起爆炸，且易损坏地板）。
六、为保证安全，请不要使用电器，更不要在病房内做饭。
休养灶可为您提供饮食服务(包括营养餐)，每日上午有专人到病房订餐。
特殊情况送饭可用护士站的微波炉加热，使用时请注意微波炉警示。
七、除医院配置的方凳、陪护椅外，其它各种椅、凳及钢丝床均不能搬入楼内，不能使用锐利、坚硬的物品，以免损坏地板。
方凳上不可用于放置脸盆、花篮等着水物品，如有损坏需照价赔偿。
八、请保持病房整洁，床头柜上放置暖瓶、水杯，床底架上放置脸盆、鞋，其它物品请放入壁柜中，大小便器请放入卫生间内。
请不要在病房内随意洗晾衣物，洗晾间(污洗间)为您设了晾衣架。
九、使用卫生间时将废纸、物（茶叶、果皮、剩饭等）投入垃圾桶内（切勿投入洗手池或坐便器内），以免堵塞下水道；便后请及时冲水，保持清洁。
十、每天早8：00-10:00为医护人员查房及治疗时间，请关闭电视机，并在8:00前用过早餐。
22：00关闭电视，22：00医护查房后熄灯。
高危患者预防跌倒、坠床告知书
高危患者预防跌倒、坠床告知书患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生。
特做以下警示告知：住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。
2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。
3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。
4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、XXX地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。
3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。
4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。
6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、洗手间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。
7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。
8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。
9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。
10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。
平安无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的平安屏障，并朴拙的感谢您和家人的信任和共同，祝您或家人早日康复。
告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：。
住院病人生活安全告知书
住院病人生活安全告知书
尊敬的患者：
感谢您对我们的信任，选择了我们医院。
因您有以下情况之一（年龄）＞65岁，有自主活动受限，有意识障碍，有感觉、视觉、听觉退化，有排尿及排便频繁，有平衡障碍、跌倒史，服用镇静药、安眠药、降压药、降糖药、利尿药、缓泻药等，我们有几项安全措施告知您，希望得到您的配合。
1.请您穿防滑鞋，以防滑倒。
2.如您觉得体力不支、步态不稳或行动不便时，请您不要擅自行动。
您若需如去厕所、洗漱、打水等，请您打铃以获得帮助。
3.如医护人员嘱您不得下床活动时，请您一定要配合。
4.请您不要独自离开病房去花园散步或购买生活用品，如急需，可由病区的护士站帮您代购。
5.如您的病情需要陪护，请按医生指导要安排陪护人员陪护。
6.在病情许可的情况下，您若需沐浴则由专人陪护，但时间不宜过长。
7.如护士为您安置床栏，请您不要擅自放下，以防坠床。
8•若有病情变化或情绪异常时，有可能使用一些局部的保护性措施，尽请家属谅解并予配合。
住院病人预防跌倒、坠床告知书
住院病人预防跌倒、坠床告知书依照国务院令第351号的规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员，应该讲患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后的不利后果。
”由于病情等原因，经责任护士评价，患者有潜在的跌倒、坠床危险，告知如下：
1、床位设床档，老年人、神志不清或昏迷病人，请一定上好床
档，走廊有手扶栏，地面设有防滑标识等。
2、患者起床动作要慢，不要突然起床，要分阶段进行，每一段
都要休息片刻，防止眩晕和体位不稳引起摔伤和外伤，下床
时要有人搀扶或者手扶一坚固之物，穿防滑鞋，保持地面干
燥尽量避免跌倒的发生。
3、生活自理能力差的患者，千万不能羞于别人的帮助，把你的
需要随时告诉别人，以获得及时帮助。
4、对于禁止离床活动的患者，随时有发生意外跌倒的可能，生
活上要有专人陪护，特别在进食、入厕、活动前后，必须要
有家属或护工，离开一定要通知护理人员，避免意外发生。
科别：病人姓名：住院号：
责任护士：病人或病人家属签名：
告知时间：年月日。
患者安全风险告知书
工住院患者安全风险告知书尊敬的病友(或家属)我们对您(您的家人)的疾病程度、用药情况及身体状况等进行了综合评估,显示您(您的家人)存在（）跌倒/坠床风险;（）压疮风险;（）导管脱落风险;（）使用约束带风险,特给予告知。
我们将采取相关预防措施,并希望得到您的配合,让我们共同努力,尽量防止风险的发生。
一、防跌倒/坠床发生措施的告知1.选择合适的裤子(不过长),并穿防滑鞋2.湿性扫地后避免不必要的走动。
3.睡觉时请将床栏拉起,离床活动时应有人陪护。
4.请您将眼镜、杂志等放在随手可取之处,学会使用床边呼叫器。
5、上厕所时家属尽量协助患者完成下蹲和起身动作。
6如您头晕或服用镇静安眠药时,下床先坐于床缘,再由照顾者扶下床。
7如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时,立即原地坐(蹲)下或靠墙,呼叫他人帮助。
8.改变体位应遵守“三部曲”:即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒,然后再行走,避免突然改变体位,尤其在夜间。
9.请您尽量将私人常用物品放在固定位置,保持走道通畅。
二、压疮有关事项及风险告知压疮是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血缺氧,营养不良而致的软组织溃烂和坏死,也称褥疮。
在压疮预防方面我们护理人员虽然按照护理常规及相关要求进行护理,但因患者些自身条件(如严重水肿、恶液质、疾病原因、医嘱禁忌等),还会难免发生压疮,请家属理解。
同时,对压疮的预防,除了护理人员努力采取防范措施外,也请患者家属及陪护人员,积极配合我们的工作,共同防止或降低压疮的发生。
三、导管脱落风险告知根据管道脱落的原因,凡放置管道者,均存在管道脱落的风险,但通过护、患、属的共同努力,采取以下措施可以减少管道脱落的发生。
1、每天检查管道固定是否牢固,各部衔接是否紧密。
2、固定部位的皮肤保持清洁干燥。
3、固定胶布如有卷起时,及时更换胶布重新固定。
4、翻身或搬动病人前先妥善固定好导管。
5、告知患者放转置管道的目的和重要性,以免自行拔管。
入住病人潜在意外风险告知书
入住病人潜在意外风险告知书尊敬的病人家属：因入住病人年事已高、体弱多病、机体各脏器趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，病人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。
为了使您和您的家人与我们双方在病人住院过程中相互理解，彼此信任，科室特将入住人存在的潜在意外风险向您作出以下告知：1、因为病人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗死、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。
2、病人都存在不同程度的骨质疏松，因此在住院期间病人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便或活动时用力不均等原因，导致病人出现软组织、骨折（伤残）、死亡等意外。
3、住院病人，特别是患有脑血管意外后遗症的病人，在饮食过程中可能会出现因吞咽障碍而导致的吞咽窒息、死亡等意外。
4、住院病人可能因为心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致病人出现轻生现象：坠楼、割脉、自缢等意外死亡。
5、住院病人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他病人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。
6、住院病人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维障碍、情绪不稳定等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外，如：误事，误伤，软组织损伤，骨折，死亡等。
7、为避免失智病人出现可预见的意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智病人需提供保护性的约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。
8、卧床住院病人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水泡、难免压疮等。
9、病人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。
10、夜间如发生意外情况，由住院病人及住院病人委托人承担后果。
11、风险包括以上，不限于以上条目。
本院工作人员已将上述入住病人潜在风险明确告知入住病人以及在此签字的患者家属，如以上情况出现，我院内科不承担任何责任，特此告知。