患者随访管理
随访管理制度
随访管理制度随访管理制度是指对患者进行定期随访的管理规范和流程。
随访是指对已经接受过诊断、治疗或干预的患者进行后续的检查、记录和辅导工作，以了解患者的病情和疗效，并及时采取措施对其进行管理和干预。
随访管理制度的目的是为了确保患者在接受治疗后能够及时、规范、全面地进行随访，并通过随访了解患者的病情变化、治疗效果和生活质量，提供相应的医疗服务和指导，进一步有效地控制慢性病患者的复发和恶化，在早期发现和干预病情的变化，提高患者的满意度和生活质量。
随访管理制度包括以下几个方面的内容：一、随访的时间和周期：根据患者的病情、治疗计划和需要，制定随访的时间和周期。
对于需要长期治疗和管理的患者，可以采用分期随访的方式，分阶段进行随访。
二、随访的内容：随访的内容包括患者的基本信息、病情变化、治疗效果、不良反应、生活方式、心理状况等方面的内容。
通过了解患者的病情和疗效，可以及时调整治疗方案，提供相应的医学指导和心理支持。
三、随访的方式：随访可以通过电话、短信、邮件、线上平台等方式进行。
根据患者的实际情况和需求，选择合适的随访方式，并确保信息的安全和保密。
四、随访记录和数据分析：对每一次随访进行详细的记录，包括患者的基本信息、随访内容、随访时间、随访人员、随访结果等。
对随访记录进行分析和整理，统计患者的复发率、再入院率和生活质量等指标，为患者的管理和干预提供依据。
五、随访的评估和改进：对随访的管理制度进行定期的评估和改进，根据患者的需求和反馈，对随访的时间、内容、方式等进行调整和改进，提高随访的有效性和满意度。
随访管理制度的实施对于提高患者的病情控制和生活质量具有重要的意义。
通过建立健全的随访制度，可以及时了解患者的病情和疗效，提供个性化的医疗服务和指导，促进患者的康复和健康管理。
同时，对医疗机构和医务人员来说，也是提高医疗质量和效益的重要手段。
因此，建立和完善随访管理制度是非常必要的。
随访工作管理制度
随访工作管理制度一、前言随访工作是指对患者随访治疗的整个过程进行管理和监督，在患者完成治疗后对其随访情况进行跟踪和分析，是患者疾病管理的一部分。
合理的随访工作能够提高患者的疾病管理质量，减少患者的复发率，提高医疗机构对患者的服务质量，并降低医疗机构的经济成本。
二、随访工作管理的基本原则1. 以患者为中心。
随访工作管理的核心是以患者为中心，满足患者的需求和利益，确保患者能够得到及时、全面、贴心的服务。
2. 坚持科学规范。
随访工作需要遵循相关的法规和管理制度，坚持科学规范地进行管理和操作。
3. 合作共赢。
医患双方应该是合作共赢的关系，积极协同合作，提高医疗服务的质量和效率。
4. 持续改进。
随访工作需要不断地进行改进和优化，以适应患者需求和医疗服务的变化。
三、随访工作管理制度1. 随访策划1.1 随访目标的制定根据医疗机构的发展战略和患者需求，明确随访工作的目标，包括随访患者的数量、频次和时长等。
1.2 随访方案的制定根据不同患者的特点和治疗情况，制定相应的随访方案，包括随访时间、方式和内容等。
2. 随访执行2.1 随访计划的制定针对不同患者，制定相应的随访计划，包括时间、人员和具体执行步骤等。
2.2 随访执行的监督对随访工作的执行情况进行全面监督和管理，确保随访工作的顺利进行。
3. 随访分析3.1 随访数据的收集对患者的随访数据进行收集，并对数据进行整理和分析。
3.2 随访效果的评估根据随访数据的分析，评估随访工作的效果，找出存在的问题，并提出改进意见。
4. 随访管理4.1 随访工作的计划和报告对随访工作进行计划和报告，并对随访工作的进展情况进行监督和评估。
4.2 随访人员的管理对随访人员进行培训和管理，确保随访工作人员具备专业的技能和良好的工作素质。
四、随访工作管理制度的执行1. 严格执行制度医疗机构要严格执行随访工作管理制度，确保制度的落实，防止出现随意性和漏洞性。
2. 加强宣传教育医疗机构要加强对患者和随访人员的宣传教育，提高他们对随访工作的重视和理解。
患者随访管理工作计划
一、前言患者随访管理工作是医疗工作中不可或缺的一环，对于提高患者满意度、促进医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了更好地开展患者随访管理工作，现将本计划制定如下：二、工作目标1. 提高患者满意度，确保患者在接受治疗后能够得到及时、有效的跟踪服务。
2. 提高医疗质量，确保患者病情得到有效控制，降低并发症发生率。
3. 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者对医院的信任度。
4. 规范随访流程，确保随访工作的顺利进行。
三、工作内容1. 制定随访计划（1）根据患者病情、治疗方案和医生建议，制定个体化的随访计划。
（2）随访计划应包括随访时间、随访内容、随访方式等。
2. 建立随访档案（1）对每位患者建立随访档案，记录随访时间、随访内容、患者病情变化、治疗反应等信息。
（2）定期更新随访档案，确保信息的准确性和完整性。
3. 开展随访工作（1）通过电话、短信、微信等方式，定期与患者保持联系，了解患者病情变化和生活状况。
（2）根据随访结果，及时调整治疗方案，确保患者病情得到有效控制。
（3）对重点患者进行上门随访，提供针对性的健康指导。
4. 加强医患沟通（1）定期组织患者座谈会，了解患者需求和意见，改进医疗服务。
（2）及时解答患者疑问，消除患者顾虑，提高患者满意度。
5. 数据分析与反馈（1）定期对随访数据进行统计分析，总结经验，发现问题，不断改进随访工作。
（2）将随访工作情况反馈给临床科室和医院管理层，为医院决策提供依据。
四、工作要求1. 各部门要高度重视患者随访管理工作，明确责任，确保工作落实。
2. 各级医务人员要熟练掌握随访技巧，提高随访质量。
3. 加强培训，提高随访工作人员的业务水平和服务意识。
4. 建立健全随访管理制度，确保随访工作规范化、制度化。
5. 加强与其他部门的协作，共同推进患者随访管理工作。
五、总结患者随访管理工作是医院服务质量的重要体现，我们要以提高患者满意度为目标，加强随访工作，为患者提供优质、高效的医疗服务。
门诊患者随访管理制度
门诊患者随访管理制度一、背景与目的随访是指医生对门诊患者进行定期回访，了解患者的治疗效果和生活质量等情况，并为其提供必要的医疗指导和支持。
门诊患者随访管理制度的目的是建立一套规范化、科学化的患者随访流程，提高随访效率和质量，促进患者的康复和治疗效果。
二、管理流程1. 随访计划制定根据患者的病情和治疗进展，医生在患者就诊时制定随访计划，明确随访的频率、方式和内容。
根据患者的个人特点，可能采用电话随访、邮件随访或面对面随访等方式。
2. 随访提醒医生或相关工作人员会在随访计划确定后，提前进行随访提醒。
可以通过短信、电话、邮件或手机应用程序等方式向患者发出随访提醒，确保患者不会错过随访时间。
3. 随访执行根据随访计划和提醒，医生或相关工作人员进行随访执行。
随访内容包括但不限于患者病情、治疗效果、生活质量、用药情况等方面的了解和询问。
医生应与患者建立良好的沟通和信任关系，确保随访的顺利进行。
4. 随访记录和分析医生在随访过程中需准确记录和整理患者的随访信息，包括患者的疾病变化、治疗效果、生活指导等内容。
相关工作人员可以根据随访信息进行数据分析，评估患者的治疗效果和生活质量，在需要时进行相应的调整和干预。
5. 随访结果反馈医生将随访结果及时反馈给患者，解读治疗效果和生活指导，为患者提供进一步的医疗建议和支持。
医生应耐心、认真回答患者的疑问和需求，为患者提供个性化的医疗服务。
三、责任与要求1. 医生责任医生是随访的主要责任人，应具备一定的随访能力和沟通技巧。
医生需要按照随访计划和要求，定期进行随访执行，并记录和分析随访结果。
医生还应提供及时的随访反馈和医疗指导，确保患者得到适当的医疗关怀。
2. 患者要求患者是随访的参与者，应积极配合医生的工作。
患者需要按时参加随访，并如实反映治疗效果和生活情况。
患者还应认真对待医生的建议和指导，合理使用药物，保持健康的生活方式，提高治疗效果和生活质量。
3. 相关人员支持医疗卫生机构和相关管理人员应为医生提供必要的支持和培训，确保医生具备随访能力和知识。
随访和回访管理制度
随访和回访管理制度一、总则为加强我院随访和回访工作，提高患者满意度和医疗质量管理水平，订立本规章制度。
本制度适用于我院全部科室的随访和回访工作。
二、随访管理2.1 随访对象确定1.随访对象范围包含但不限于：出院患者、手术患者、慢性病患者等。
2.随访对象由主治医生依据患者病情和诊断结果进行确定。
2.2 随访内容1.随访内容应包含患者病愈情况、治疗效果、用药情况、生活自理本领等方面。
2.随访内容应依据患者病情和需要，具体执行医嘱，搭配检查和随访计划。
2.3 随访方式1.随访方式可采用电话随访、上门随访等形式。
2.随访方式应依据患者实际情况和病情确定，确保随访的有效性和科学性。
2.4 随访计划1.依据患者病情和需求，订立随访计划。
2.随访计划应包含随访时间、随访内容、随访方式等要素。
3.随访计划由主治医生负责订立，并报院内相关部门备案。
2.5 随访记录1.随访记录应详实、准确，包含随访时间、随访内容、患者反馈等。
2.随访记录应及时归档，并留存至少两年供后续查询和评估使用。
2.6 随访结果评估1.依据随访记录，主治医生应对患者的病愈情况和治疗效果进行综合评估。
2.随访结果评估应及时反馈给患者，并依据需要进行相应的调整和改进。
三、回访管理3.1 回访对象确定1.回访对象重要包含患者及其家属。
2.回访对象由科室负责人依据患者就诊情况和需求进行选定。
3.2 回访内容1.回访内容应包含患者就诊体验、服务满意度、医疗质量等方面。
2.回访内容应针对性地进行调查和询问，了解患者对我院的评价和建议。
3.3 回访方式1.回访方式可采用电话回访、上门回访等形式。
2.回访方式应依据患者实际情况和需求确定，确保回访的有效性和科学性。
3.4 回访计划1.依据患者就诊情况和需求，订立回访计划。
2.回访计划应包含回访时间、回访内容、回访方式等要素。
3.回访计划由科室负责人负责订立，并报院内相关部门备案。
3.5 回访记录1.回访记录应详实、准确，包含回访时间、回访内容、患者反馈等。
随访制度和随访预约管理制度
随访制度和随访预约管理制度一、随访制度随访制度是指为了提高医疗服务质量和患者满意度，医疗机构建立的一套科学、规范的随访管理流程和操作规范。
其目的是通过定期随访患者，了解患者的病情变化、治疗效果及生活质量，及时发现问题并进行干预，提供个性化的医疗服务。
1. 随访对象确定随访对象主要包括出院患者、门诊患者、慢性病患者等。
根据患者疾病类型和病情，医疗机构可以制定相应的随访对象范围。
2. 随访周期和频率根据患者疾病类型和治疗进展，确定随访周期和频率。
一般情况下，出院患者随访周期为1个月、3个月、6个月和1年，门诊患者随访周期为3个月或6个月。
3. 随访方式随访方式可以包括电话随访、短信随访、面访随访等。
根据患者的需求和医疗机构的实际情况，可以选择合适的随访方式。
4. 随访内容随访内容包括但不限于以下几个方面：a) 病情询问：了解患者的病情变化、症状缓解情况等。
b) 用药情况：了解患者的用药情况，包括用药剂量、用药频率等。
c) 饮食和生活方式：提供患者饮食和生活方式的指导，帮助患者维持健康的生活习惯。
d) 心理支持：了解患者的心理状态，提供相应的心理支持和帮助。
e) 康复指导：根据患者的康复需求，提供相应的康复指导和建议。
5. 随访记录和评估医疗机构应建立完善的随访记录和评估系统，记录每次随访的内容和结果。
根据随访记录，对患者的治疗效果进行评估，并及时调整治疗方案。
二、随访预约管理制度随访预约管理制度是指为了提高随访工作效率和患者满意度，医疗机构建立的一套科学、规范的随访预约管理流程和操作规范。
其目的是通过合理的预约安排，确保患者能够按时接受随访服务。
1. 预约方式医疗机构可以通过电话、短信、在线预约系统等多种方式接受患者的随访预约申请。
同时，应提供预约咨询服务，解答患者的疑问。
2. 预约时间医疗机构应根据患者需求和医疗资源情况，合理安排随访预约时间。
在预约时间确定后，应及时通知患者。
3. 预约确认医疗机构应及时确认患者的预约申请，并告知患者预约是否成功。
患者手术后随访的管理体系
患者手术后随访的管理体系一、随访目的1. 观察和评估患者手术后的恢复情况，及时发现并处理并发症。
2. 了解患者对手术治疗的满意度，收集意见和建议，不断优化诊疗方案。
3. 强化患者对术后康复措施的执行力，提高康复效果。
4. 加强医患沟通，增进患者对医疗服务的信任。
二、随访内容1. 一般情况：包括生命体征、体重、饮食、睡眠等。
2. 手术切口：观察切口愈合情况，有无红肿、疼痛、渗液等。
3. 并发症：询问和观察患者有无术后并发症，如感染、出血、器官功能损害等。
4. 康复情况：评估患者术后功能恢复程度，如关节活动度、肌力等。
5. 心理状况：了解患者术后的心理需求，提供心理支持和辅导。
6. 满意度调查：收集患者对手术治疗和康复服务的满意度。
三、随访方法1. 门诊随访：患者术后定期到门诊进行检查，与医生面对面交流。
2. 电话随访：通过电话了解患者术后的恢复情况，提醒注意事项。
3. 网络随访：利用医院信息化平台，进行在线咨询和康复指导。
4. 家庭访视：医生定期到患者家中进行面对面随访，了解康复情况。
四、组织架构1. 随访管理部门：负责制定随访计划、协调随访资源、监督随访质量。
2. 临床科室：负责实施术后随访，及时发现和处理并发症。
3. 护理部门：负责患者术后日常生活护理，指导患者进行康复锻炼。
4. 心理辅导部门：为患者提供心理支持和辅导，提高患者术后生活质量。
5. 信息部门：负责随访信息化建设，提高随访工作效率。
五、质量控制1. 制定随访标准和流程，确保随访内容全面、准确。
2. 定期培训随访人员，提高随访技能和沟通能力。
3. 收集患者反馈意见，不断优化随访服务。
4. 建立随访数据库，分析随访数据，为临床决策提供依据。
六、总结建立和完善患者手术后随访管理体系，有助于提高患者手术后的生活质量，降低并发症发生率，提升患者满意度。
各级部门应密切协作，确保随访工作顺利进行，为患者提供优质的康复服务。
病患随访管理制度
病患随访管理制度第一章总则第一条为了提高医院病患的随访管理质量，加强医患沟通，规范随访流程，特订立本制度。
第二条病患随访管理制度适用于本医院全部科室的随访工作。
第三条病患随访管理原则：科学、规范、高效、安全。
第二章随访工作流程第四条随访工作任务由医院领导指定专人负责，并明确责任和权限。
第五条随访工作分为出院后随访和门诊随访两类，具体工作流程如下：1.出院后随访：–医生在病人出院前订立随访计划，并告知病人；–出院患者交由特地随访人员进行电话或上门随访；–随访人员记录患者健康情况、用药情况等相关信息，并及时上报；–确认患者病情稳定后，由随访人员向医生上报。
2.门诊随访：–确认患者需要进行随访的情况，医生将患者信息交给随访人员；–随访人员在规定时间内联系患者，了解其近期病情、药物使用情况等；–记录随访结果，及时上报医生。
第三章随访人员要求第六条随访人员应具备以下条件和要求：1.具备肯定的医学知识和专业背景，熟识常见疾病的随访要点；2.具备良好的沟通本领和语言表达本领，能与患者进行有效的沟通；3.具备责任心和耐性，能够细致入微地记录患者的情况；4.严守职业道德，敬重患者隐私和保密。
第四章随访记录和报告第七条随访人员应及时、准确地记录患者的相关情况，包含但不限于以下内容：1.个人信息：患者姓名、性别、年龄等；2.病情稳定情况：对患者病情进行评估和记录；3.用药情况：记录患者用药情况、剂量、用药效果等；4.注意事项：向患者转达医生的建议和注意事项；5.随访结果：记录随访的结果、患者反馈看法等。
第八条随访报告应及时上报医院相关部门，并做好归档工作。
第五章奖惩措施第九条对于随访工作出色、患者反馈良好的个人和团队，医院将予以表扬和嘉奖。
第十条对于违反随访管理制度、工作不力、随访记录不准确等行为，医院将采取相应的惩罚措施。
第六章组织实施和监督第十一条医院将建立随访管理工作小组，负责订立随访计划、组织培训、监督落实等工作。
医院随访制度
医院随访制度医院随访制度是指医院为了提高患者的治疗效果和生活质量，对出院患者进行定期回访和随访的一项管理制度。
通过随访，医院可以及时了解患者的康复情况，匡助他们解决康复过程中遇到的问题，并提供必要的指导和支持。
一、随访对象和范围1. 随访对象：医院随访制度的对象主要是出院患者，包括住院治疗结束后出院的患者以及门诊手术后的患者。
2. 随访范围：随访内容主要包括患者的康复情况、用药情况、生活习惯等方面。
二、随访方式和周期1. 随访方式：医院可以通过电话、短信、邮件等方式进行随访，也可以邀请患者到医院进行面对面的随访。
2. 随访周期：医院可以根据患者的病情和治疗需要确定随访周期，普通可以选择每周、每月或者每季度进行随访。
三、随访内容和目的1. 随访内容：随访内容包括以下几个方面：a. 康复情况：了解患者的康复发展，包括疼痛程度、功能恢复情况等。
b. 用药情况：了解患者的用药情况，包括用药剂量、用药频率等。
c. 生活习惯：了解患者的生活习惯，包括饮食习惯、运动情况等。
d. 心理状态：了解患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等情况。
2. 随访目的：a. 提供指导和支持：通过随访，医院可以及时了解患者的康复情况，为他们提供必要的指导和支持，匡助他们更好地进行康复治疗。
b. 发现问题和风险：通过随访，医院可以及时发现患者康复过程中的问题和风险，采取相应的措施进行干预，避免病情恶化。
c. 提高患者满意度：通过随访，医院可以增强患者对医疗服务的满意度，提高医院的口碑和声誉。
四、随访记录和管理1. 随访记录：医院应建立完善的随访记录系统，记录患者的随访情况和随访结果，包括患者的康复情况、用药情况、生活习惯等。
2. 随访管理：医院应指定专人负责随访工作，确保随访工作的顺利进行，及时处理患者的问题和需求，提高随访的效果和质量。
五、随访评估和改进1. 随访评估：医院应定期对随访工作进行评估，包括随访效果、患者满意度等方面，根据评估结果进行调整和改进。
患者预约随访管理制度
患者预约随访管理制度
一、总则
为规范和优化患者随访管理工作，提高医疗服务质量，确保患者能够及时获得优质的医疗
服务，特制定本管理制度。
二、适用范围
本制度适用于所有患者随访管理工作，包括但不限于门诊随访、住院随访等。
三、患者预约随访流程
1. 患者预约随访需提前至少一天在医院预约窗口或通过电话、网络等方式进行预约登记。
2. 医院预约窗口接受患者预约登记，记录患者基本信息、就诊科室、医生姓名等内容，并
安排具体的随访时间。
3. 医院将预约信息及时通知相关医护人员，确保医护人员了解患者的随访情况。
4. 医护人员在预约时间准时接待患者，进行随访服务，包括病情询问、体格检查、医嘱指
导等。
5. 随访结束后，医护人员填写随访记录，记录患者的具体情况、医嘱内容等，并及时归档。
6. 患者如需再次预约随访，可根据需求提前提出要求。
四、患者预约随访管理要求
1. 医院应建立完善的患者预约随访管理系统，确保预约信息的及时准确记录和传达。
2. 医院应安排专人负责患者预约随访管理工作，做好预约窗口接待工作。
3. 医护人员应按照规定的流程和要求，认真执行患者随访服务，确保服务质量。
4. 医院应定期进行患者预约随访服务的质量评估，根据评估结果及时调整管理措施。
五、附则
1. 本制度自发布之日起执行，如有需要调整，应经相关部门讨论决定。
2. 未尽事宜由医院相关部门具体负责解释。
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患者随访管理
患者的随访管理
一、目的
1．评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持目标水平。
2．有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平，预防或延缓糖尿病并发症。
3．监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。
4．充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担。
二、患者随访管理
（一）原则
1．个体化根据患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划。
2．综合性干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施。
3．参与性开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。
4．及时性定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
5．连续性以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对糖尿病患者的连续、动态管理。
（二）方式
1．门诊随访门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（附录3）。
2．家庭随访有条件的社区，医生通过上门服务进行患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。
3．电话随访对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。
4．集体随访社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，应按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。
（三）内容
规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面：
1．了解与评估了解患者病情，评估治疗情况。
2．非药物治疗了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能。
3．药物治疗了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，指导患者正确使用管理手册。
对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案。
4．监测检查指标根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。
友现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。
5．健康
教育有针对性地进行健康教育。
6．患者自我管理技能指导了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。
（四）步骤
1．社区卫生服务机构对首次被诊断为糖尿病的患者，要求：
(1)填写“糖尿病患者管理卡（首页）”（附录2）。
(2)填写“社区糖尿病患者转诊单（社区一综合医院）”(附录5)，将患者转到综合医院内分泌科或糖尿病科作进一步确诊，并制定综合治疗方案。
(3)由患者携带“社区糖尿病患者转诊单（社区一综合医院）”到综合医院确诊。
(4)对由综合医院转回社区卫生服务机构的糖尿病患者，查看“综合医院糖尿病患者转诊单（综合医院一社区）”（附录6）和综合治疗方案，纳入随访管理。
2．对已在其他医院确诊的糖尿病患者，社区医务人员要补填“糖尿病患者管理卡（首页）”，记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，纳入随访管理。
3．既往已经进入社区管理的患者，要补全“糖尿病患者管理卡（首页）”。
4．根据临床情况和（或）综合治疗方案，判断患者需要进行管理的类别（常规管理或强化管理），并为患者制定个体化的随访管理计划。
5．社区医务人员要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性和必要性。
6．每次随访时，社区医生应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的变化，并观察疗效，认真填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（附录3），同时要让患者了解自己的病情。
7．提醒患者下一次随访时间，囱社区护士在每次随访日期前2～3天通知患者，并提醒患者注意事项。
8．社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到综合医院，并填写“糖尿病患者转诊单（社区一综合医院）”，由患者带到综合医院就诊。
9．综合医院专科医务人员要为新诊断的以及社区转来的糖尿病患者制定或调整个体化的治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构。
10.社区糖尿病患者管理流程（附录4）。
(五)分类管理
在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份。
并根据管理的类别，确定随访内容和频度。
1．常规管理
(1)定义是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白(llbAic)等指标在目标范围以内的管理。
(2)对象血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理
的患者。
(3)内容和频度对常规管理的患者，要求随访每年至少6次。
内容如下：
A．了解患者病情、治疗和随访管理情况
每次随访都应了解患者的症状、体征，血糖、血压、血脂等糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理和随访等情况。
B．非药物治疗
?饮食治疗；
?运动治疗；
?心理辅导。
C．药物治疗
合理用药指导，每2个月至少评估1次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。
D．健康教育和患者自我管理
?糖尿病及其并发症防治的知识和技能；
?增加患者随访管理的依从性；
?患者自我管理知识和技能。
E．临床监测指标
社区不能检测的项目，社区医生应督促患者到综合医院进行检查，并要求将结果反馈到社区卫生服务机构，做好记录。
?血糖检测（包括患者自检）：要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和（或）1次餐后2小时血糖；
?糖化血红蛋白检测：最好3个月1次，至少1年1次，让患者了解监测糖化血红蛋白的意义；?血压测量：伴有高血压的患者至少每周测量1次；不伴有高皿压的患者，3个月至少测量1次血压；
?血脂检测：血脂正常者每年至少测量1次；
?视网膜检查：每年至少检测1次，增殖期视网膜病变患者，随时眼科就诊；
?尿微量白蛋白检测：每年至少检测1次，有条件者每半年检测1次；首次发现尿白蛋白异常者，应该在半年以内再次复查，以确诊或排除肾病；
?心电图( ECG)检查：每年至少1次；
?神经病变检查：每年至少1次，有病变的及时就诊；
?足部检查：每年至少1次，有病变的视病情严重程度加强随访。
2．强化管理
(1)定义是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。
(2)对象符合以下条件的患者应实行强化管理。
?已有早期并发症；
?自我管理能力差；
?血糟控制情况差；
?其他特殊情况：如妊娠、围手术期、l型糖尿病[包括成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA》；
?治疗上有积极要求；
?相对年轻，病程短。