肺部感染和血流感染
重症感染的抗感染治疗策略
重症感染的发病率和死亡率较高，尤其在老年人和儿童中更为常见。
重症感染的流行病学特征与地区、季节、人群分布等因素有关，例如冬季是肺部感染的高发季节，而医院是血流感染的高发场所。
02
CHAPTER
重症感染的抗感染治疗原则
对于重症感染的患者，早期诊断是关键，应尽早采集相关标本进行病原学检测，以便及时确诊。
耐药性较高
四环素类抗菌药物主要用于治疗立克次体、支原体和衣原体等感染。但由于长期使用和滥用，导致细菌耐药性较高，治疗效果不如以前明显。常见的四环素类抗菌药物有多西环素、米诺环素等。
VS
广谱且高效
氟喹诺酮类抗菌药物是一类广谱抗生素，对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均具有较好的抗菌作用。这类药物的作用机制是抑制细菌DNA的合成和复制，从而杀死细菌。常见的氟喹诺酮类抗菌药物有左氧氟沙星、莫西沙星等。
重症感染的抗感染治疗策略
目录
重症感染概述重症感染的抗感染治疗原则重症感染的抗菌药物选择重症感染的抗感染治疗策略优化重症感染抗感染治疗的挑战与展望
01
CHAPTER
重症感染概述
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
VS
根据感染的部位，重症感染可以分为肺部感染、腹腔感染、血流感染等。
根据病情的严重程度，重症感染可以分为危重型和重型。危重型患者病情严重，生命体征不稳定，需要紧急救治；重型患者病情较重，但生命体征相对稳定，需要积极治疗。
联合用药方案
根据病原体和病情选择合适的联合用药方案，以达到最佳的治疗效果。
03
CHAPTER
重症感染的抗菌药物选择
常用且效果显著
β-内酰胺类抗菌药物是一类广泛使用的抗生素，对多种细菌感染具有较好的疗效。这类药物的作用机制是抑制细菌细胞壁的合成，从而破坏细菌的完整性并杀死细菌。常见的β-内酰胺类抗菌药物包括青霉素、头孢菌素等。
血透室感染症状的识别和注意事项
血透室感染症状的识别和注意事项血透室常见感染包括：呼吸道感染、泌尿系感染、肺部感染、导管感染、内瘘感染1、感染的定义感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。
2、透析患者感染的识别一. 呼吸道感染症状识别在所有感染中，透析患者最容易发生的感染就是呼吸道感染，它包括：感冒、咽炎、喉炎、肺部感染等。
咽喉肿痛、咳嗽、咳痰、发热、憋气等，其中后两者提示病情可能较重，出现上述表现时，需要及时联系你的医生，获取合适的治疗。
二. 泌尿系感染症状的识别和普通人群相比，透析患者容易合并泌尿系感染，尤其是无尿患者，一方面是由于透析患者免疫功能低下，另一方面是由于透析患者尿量减少，因此容易出现泌尿系感染。
尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等，严重者可出现腰痛、发热。
尿常规化验、尿培养有助于诊断。
尿量正常的人，通过排尿可冲刷掉入侵到尿路的细菌，但大多数透析患者是无尿的，因此特别要注意个人卫生。
三. 肺部感染症状的识别导致肺部感染的病原体比较多，比如细菌、真菌、结核、支原体、衣原体、各种病毒等等。
肺部感染比较常见的症状就是咳嗽、咳痰发热，有些人还可以出现喘息气急，呼吸困难的症状严重的可以导致胸痛，累及胸膜以后可以出现胸部疼痛，导致胸膜炎。
需要到医院就诊。
四. 导管相关性感染中心静脉导管相关血流感染：指患者在留置中心静脉导管期间或拔除中心静脉导管48小时内发生的感染，且与存在的其他部位感染无关的血流感染。
1.导管感染的危害性：导管感染是导管拔出的首要原因，挽救成功率只有25%-30%；怀疑导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时，立即行微生物检查，并开始通过静脉或导管途径应用抗生素；不建议隧道式导管感染未经判断而草率拔除，以免损失透析通路；中心静脉置管患者的血流感染逐渐增加，血流感染直接导致合并症增多，死亡率增加，以及医药费用的上涨。
使用中心静脉置管的病人，其因感染而住院的机率及因为败血症而死亡的机率比应用动静脉内瘘和人造血管的病人高2-3倍；导管相关感染占透析患者的死亡率的12%-25%；感染——深静脉置管最常见的并发症。
常见细菌感染治疗原则(血流感染)
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30
几种特殊情况下败血症
严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常
可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物 新生儿败血症 入侵门户多、免疫防御功能差，易发病
临床表现不典型，可无发热 病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM 免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医 院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物
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克雷伯菌属
头孢菌素类+氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其它β内酰胺类可单用 广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏 β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏 碳青霉烯类适用于产ESBL菌株
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铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染
哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等 碳青霉烯类
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8
病原菌变迁
八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增 多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）
近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染
占第4位，为80年代的2-4倍
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入侵途径
血管导管泌尿生殖道、胃肠道 呼吸系、泌尿生殖道 胃肠道、腹腔、胆系等 腹腔、盆腔 肺部
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3
血流感染
血流感染是第13位引起死亡的原因 血流感染的死亡率为20%-50% 美国医院血流感染的发病率为25000/年 ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数〉24天，每治
二重感染的内科名词解释
二重感染的内科名词解释二重感染是指在原有感染的基础上，再次感染另一种或多种病原体，导致疾病病情加重或难以治愈的现象。
在内科领域，二重感染是一种常见且严重的并发症，严重危害患者的生命和健康。
对二重感染的深入了解，有助于提高内科医生的诊断和治疗水平，保护患者的生命和健康。
一、二重感染的原因二重感染的原因多种多样，但主要可归结为以下几点：1. 免疫功能下降：当患者的免疫系统受损或免疫力低下时，会降低抵御病原体的能力，造成二重感染的风险增加。
例如，艾滋病、恶性肿瘤化疗等导致免疫功能下降的疾病，以及长期接受免疫抑制剂治疗的器官移植患者，都容易患上二重感染。
2. 医疗操作不当：在医院等医疗机构，若不严格执行洗手、消毒、隔离等操作规范，会增加感染传播的风险。
医疗器械、导尿管、呼吸机等也可能成为病原体滋生的场所，加重感染。
3. 强力抗生素滥用：长期或过量使用强力抗生素，容易破坏人体正常菌群平衡，使原有病原体得以繁殖和传播，产生二重感染。
4. 长期住院或卧床不起：长时间住院或卧床不起，会导致身体免疫力下降，容易感染细菌、真菌等病原体。
二、二重感染的常见类型在内科领域，二重感染的常见类型主要包括以下几种：1. 非特异性肺部感染：多见于肺部疾病患者，如慢性支气管炎、肺结核等，原感染的病原体抑制了呼吸系统其他致病菌的生长，但随着细菌耐药性的产生和免疫力的下降，其他致病菌侵袭而引发二重感染，病情加重。
2. 血流感染：原感染的病原体通过血液循环系统传播至全身，引起败血症等严重的血流感染。
病原体通过血液传播至其他器官，导致全身多器官功能衰竭，威胁患者的生命。
3. 尿路感染：一些特殊情况下，如佩戴导尿管、尿路梗阻等，原感染的细菌易在尿液中滋生，形成尿路感染。
此时，若另一种或多种病原体感染尿液，引发二重感染，可能导致严重的尿路感染及泌尿系统并发症。
4. 伤口感染：在手术或外伤后，原感染的细菌可能通过伤口传播，引起伤口感染。
若此时受到其他致病菌的感染，会导致二重感染。
血流感染标本和呼吸道标本操作规范及临床意义
血流感染标本和呼吸道标本操作规范及临床意义一、血流感染标本操作规范血流感染是临床上常见的一种疾病，其病原体可通过血液侵入人体，造成严重危害。
因此，对血流感染病人的标本采集和操作应该十分慎重并符合规范。
1. 采集时间：应在病人症状出现后尽早进行，最好在发热的第二至第三天采集。
避免在病人用抗生素治疗前开展采集工作。
2. 采集方式：采用消毒后的无菌转移管。
3. 采集部位：采用正常细胞计数管采集静脉血，避免使用针头，同时应收集5至10毫升血样。
4. 标本运送：血样要立即送到实验室，血液先用质量较好的抽滤纸擦拭干净，然后用无菌瓶密封，保证标本安全。
5. 质量控制：取血时要严格遵守无菌操作规程，防止污染和混杂，同时要注意控制文化试验条件，保证操作过程中的质量。
6. 操作步骤：准备好工具和消毒液，消毒采血部位的皮肤，然后开始采血。
血样采集后，将血样慢慢注入细胞计数管，注意保持采血針稳定。
收集样本到细胞计数管后，打印标签将标签粘贴到细胞计数管上。
最后将标本交由负责实验室的人员。
二、呼吸道标本操作规范呼吸道标本中包含多种病原体，如病毒，细菌和真菌等，准确采集和操作呼吸道标本可有效提高病原体的检测率及病情的诊断。
1. 采样时间：应在病人症状出现后立即采集，以便尽早发现问题。
2. 采取方式：选择化学加压法，即用生理盐水冲刷口咳分泌物，将其于无菌容器中收集起来。
3. 采取部位：不同的病原体可通过不同的部位采样获取，如细菌可通过口腔、喉咙或鼻腔采集，而病毒则可通过鼻咽部或鼻腔采集。
4. 标本保存：采集的标本需要立即送入实验室进行及时处理。
5. 操作步骤：采用化学加压法，使用生理盐水冲洗采样区域。
在采集每个样本之前，需要更换手套和无菌冲洗液。
每次采集后要清洗好采集器，更换消毒液。
在正式采样前，应将采集物减少到赛尿盘大小。
最后将标本交由负责实验室的人员。
三、临床意义规范的标本采集，是实现临床快速诊断及治疗的必要前提。
标本操作规范和标本质量与诊断和治疗结果密切相关，同样地，其临床意义还有如下几点：1. 为正确诊断提供可信的数据，将疾病原因和相关信息准确反映在检测结果中。
医院感染的血流感染
医院感染的血流感染医院感染，也被称为医源性感染或院内感染，是指在医疗机构中住院治疗过程中，患者因与医疗活动相关而感染上的疾病。
其中一种严重的类型是血流感染，即细菌或其他微生物进入血液循环系统引起的感染。
血流感染是医院感染中最常见、最严重的类型之一，对患者的健康和安全造成了巨大威胁。
血流感染是如何发生的呢？它通常发生在患者的血液途径被细菌感染时。
这些细菌可以通过各种方式进入患者的体内，如手术操作、导尿、中心静脉插管等。
一旦细菌进入患者血液循环系统，它们会迅速繁殖并释放毒素，导致患者出现发热、寒战、快速心率、低血压等症状。
如果不及时治疗，血流感染可能导致多器官功能衰竭甚至死亡。
那么，如何预防医院感染的血流感染呢？以下是一些常见的预防措施：1. 严格执行手部卫生：医护人员应在接触患者前后进行手部卫生，使用洗手液或含酒精消毒剂彻底清洁双手。
患者和访客也应重视个人卫生，保持双手的清洁。
2. 规范使用导管：插管是血流感染的主要原因之一，因此，医护人员应遵循正确的操作流程，使用无菌技术插管并定期更换导管。
患者应注意保持导管干燥和清洁，避免不必要的移动。
3. 合理使用抗生素：抗生素的滥用是导致耐药菌产生的一大原因。
医生应根据患者的病情和细菌培养结果合理开具抗生素处方，并遵循抗生素使用的指导原则。
4. 加强环境清洁：医院环境的清洁和消毒对于预防血流感染至关重要。
医护人员应定期清洁和消毒医疗设备、用品和病房，确保无菌操作。
5. 提高医护人员的意识：医护人员要时刻保持警惕，注意医院感染的预防和控制。
他们应受到相关培训，了解最新的感染预防指南和操作规范。
6. 加强患者教育：患者和家属应得到及时的教育，了解血流感染的危险和预防措施。
他们应合作医护人员，积极参与治疗过程，减少感染的风险。
总之，医院感染的血流感染是医疗机构中一种严重的感染类型，对患者的生命健康造成了严重威胁。
通过加强预防措施，包括严格执行手部卫生、规范使用导管、合理使用抗生素、加强环境清洁、提高医护人员的意识和加强患者教育，可以有效降低血流感染的发生率。
感染科常见感染病例分析
感染科常见感染病例分析随着人口规模的增加和环境变化，感染病在全球范围内持续增加，给人类健康和社会发展带来了巨大的挑战。
感染科作为医学领域的重要学科，主要负责诊疗与管理各类感染疾病。
本文将分析感染科常见感染病例，旨在加深对感染病的认识并提供相应的治疗策略。
一、肺部感染病例分析病例描述：患者年龄为60岁，既往有慢性阻塞性肺疾病史，近期出现发热、咳嗽、咳痰、气促等症状。
初步诊断：肺部感染分析与讨论：1. 肺部感染的常见病原体包括细菌、病毒和真菌等，根据患者的病史和临床表现，初步怀疑是细菌感染导致的肺部感染。
2. 针对此类患者，应进行痰涂片、痰培养和药敏试验等检查，以确定感染病原体的种类和对抗菌药物的敏感性。
治疗方案：1. 根据药敏试验结果选择合适的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类或喹诺酮类等，进行抗感染治疗。
2. 并应给予支持治疗，包括氧疗、解热镇痛药物等，以缓解症状并加速康复。
二、尿路感染病例分析病例描述：女性患者，40岁，主诉尿频、尿急、尿痛已有一周。
初步诊断：尿路感染分析与讨论：1. 尿路感染多数由细菌（如大肠埃希菌）引起，常见于女性。
根据患者的年龄、性别和症状，初步判断为尿路感染。
2. 尿常规检查可发现白细胞计数增多、细菌感染等。
治疗方案：1. 给予合适的抗生素治疗，如氟喹诺酮类、β-内酰胺类药物等。
治疗过程中需注意针对细菌的药物敏感性。
2. 关注患者的饮水量，及时排尿，维持尿液通畅。
3. 给予对症治疗，如解热镇痛药物，缓解尿路刺激症状。
三、血液感染病例分析病例描述：男性患者，30岁，经过外伤手术后留置中心静脉导管，近期出现高热、心动过速等症状。
初步诊断：血液感染分析与讨论：1. 长期留置中心静脉导管是感染发生的风险因素之一。
根据患者的病史和临床表现，初步怀疑为导管相关血流感染。
2. 血液感染的常见病原体包括金黄色葡萄球菌、肠球菌等，需通过血培养等检查明确病原体。
治疗方案：1. 当怀疑为导管相关血流感染时，首要措施是拔除导管。
血流感染课件
5.6%
2.9% 3.9% 2.9% 1.9% 1.9%
6.3%
3.0% 2.0% 2.7% 2.0 1.1%
7.2%
4.3% 5.9% 3.2% 2.4% 1.5%（厌）
病原菌
新生儿组 （n=610）
婴儿组 (n=540)
儿童组 (n=384)
凝阴葡萄球菌
肠球菌 金葡菌 链球菌 大肠埃希菌 铜绿假单孢菌 克雷伯菌菌属 产碱杆菌 沙门菌属 不动杆菌
初次有效治疗后72小时内热退
无迁徙病灶的依据
复杂性血流感染的定义
◦ 血培养阳性，并不符合以上标准
血流感染的发病率有逐渐增多趋势
◦ 广谱抗菌药物的广泛应用
◦ 各种操作技术的开展
发病率：0.34%~2.8%
综合性医院、ICU及接受骨髓移植受者可达1%
血流感染：引起死亡原因第13位
◦ 菌血症（bacteremia）：细菌短暂入血，无毒血症
◦ 毒血症（toxemia）：细菌毒素所致，伴全身症状，细菌
可以buruxue ◦ 败血症（septicemia）：细菌入血大量繁殖，伴毒血症表 现 ◦ 脓毒血症（sepsis）：由于感染导致宿主反应异常，引起
器官功能衰竭综合症
血流感染（BloodStream Infection，BSI）包括以上
青霉素敏感株 ◦ 大剂量青霉素或氨苄西林
低度耐药或中介株 ◦ 头孢曲松或头孢噻肟 ◦ 不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（≥1000万u/d）或氨苄 西林（阿莫西林） ◦ 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效 ◦ 新氟喹诺酮类亦具良好作用
高度耐药株 ◦ 万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类 ◦ 新氟喹诺酮类体外有效
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原发性肺念珠菌病
感染途径：吸入
宿主因素：意识障碍、头 颈部肿瘤接受化放疗者、 危重患者、机械通气治疗 等。
感染途径：念珠菌血症播散累 及肺部
宿主危险因素：使用广谱抗菌 药物、使用中心静脉导管、外 周静脉高营养、ICU患者接受 透析治疗、粒细胞缺乏、植入 人造装置和接受免疫抑制剂治 疗。
继发性肺念珠菌病
侵袭性肺曲霉病阶段，真菌菌丝可穿透肺上皮组织，造成血管入侵，最终通 过血流播散至其他器官。
McCormick A, et al. Cell Microbiol. 2010 Nov;12(11):1535-43.
念珠菌入侵/感染机制
i) 胞吞作用 ii) 黏附的念珠菌长出菌丝侵入内皮细胞
Grubb SE, et al. Infect Immun. 2008 Oct;76(10):4370-7.
• 念珠菌和曲霉是我国肺真菌病患者最主要的致病真菌，检出率分别为 34.2%和37.9%
一项多中心、回顾性研究，纳入中国1998-2007年、10个城市16个中心、474例临床确诊的肺真菌 病患者进行分析。
刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志.2011;34(2):86-90.
肺曲霉菌感染由吸入曲霉菌孢子引起
吸入曲霉菌孢子
正常宿主 ——无感染
空洞性肺疾病 ——曲菌球
慢性肺疾病或轻度免疫功能不全宿主 ——慢性坏死性曲霉病
免疫功能不全宿主 ——侵袭性曲霉病
哮喘、囊肿性纤维化、过敏 ——变应性支气管肺曲霉病
肺曲霉菌感染的发病及经血管播散机制
感染早期自发免疫反应： A 休眠孢子进入肺泡； B 孢子出芽，与肺泡巨噬细胞和 肺泡上皮细胞相互作用； C 感染后期菌丝侵入血管，血小 板激活，局部缺氧，感染经血管 播散
吸入曲霉菌孢子
Dagenais TR, et al. Clin Microbiol Rev. 2009 Jul;22(3):447-65. Kousha M, et al. Eur Respir Rev. 2011 Sep 1;20(121):156-74. Irmer H, et al. BMC Genomics. 2015 Aug 27;16:640.
• 呼吸系统疾病患者特点：
– 长期住院 – 长期接受化疗、广谱抗菌药物治疗 – 基础状况差，机体脏器功能存在不同
程度受损 – 接受机械通气等侵入性操作
其它影响因素
• 宿主因素：
– 高龄、慢性肺部疾病或其它基础疾 病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、 吸入、近期呼吸道感染等
• 医源性因素：
– 长期住院、人工气道和机械通气、 长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、 先期抗生素治疗、糖皮质激素、细 胞毒药物和免疫抑制剂、H2受体阻 滞剂和制酸剂应用者
血流 皮肤、黏膜屏障 迅速抵达全身 皮肤黏膜定植 可迅速向多脏器播散
肺脏真菌的定植——来自肺移植患者的资料
• 切除肺脏总的定植率 5% (14of304) • 囊性纤维化患者Байду номын сангаас8%t—59%（主要为曲霉） • 非囊性纤维化患者 0% to52%.
• 肺移植术后患者呼吸道的定植率 20—50% • 肺移植后侵袭性肺真菌病的发生率 3—14%
一项回顾性研究，纳入595例侵袭性曲霉菌感染 患者进行分析。
1.刘永碧, 等. 中华医院感染学杂志. 1998; 8(1):31-32. 2.Patterson TF,et al. Medicine (Baltimore). 2000 Jul;79(4):250-60.
患者比例
肺部真菌感染患者 以念珠菌和曲霉感染最常见
肺部真菌病治疗原则
宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学
确诊IPFI 临床诊断IPFI
拟诊IPFI
• 一般预防：高危患者
• 靶向预防
• 经验治疗 • 免疫缺陷、长期应用糖皮质 激素治疗后出现不明原因发 热,广谱抗生素治疗4d无效 者,或起初有效但3～7d后再 出现发热 • 首选药物：广谱和安全性高 • 临床诊断的患者 • 根据临床推断的致病菌种决 定用药 • 应足量、足疗程
张静, 何礼贤. 中国药物应用与监测. 2011. 8(5): 261-265
肺部感染与血流感染的关系
呼吸内科患者，可疑 肺部真菌感染，首先 考虑曲霉菌感染
曲霉菌肺部感染 （多为原发）
曲霉菌血流播散 （多为继发）
念珠菌肺部感染 （多为继发）
念珠菌血流感染 （多为原发）
肺部感染和血流感染
肺脏 直接与外界相通 巨大的吸附面积 容易定植 发病一定时间可侵入循环
➢ 念珠菌细胞壁的甘露聚 糖和几丁质成份，以及念珠 菌的疏水性，使其黏附在宿 主细胞表面
➢ 念珠菌生成芽管并长出 菌丝后致病力增强，可侵入 宿主组织细胞内生长
➢ 念珠菌在组织内可引起 炎症（皮肤、肺）、脓肿 （肾、肺、脑）、肉芽肿 （皮肤）或溃疡（消化道） 等病变
念珠菌肺部感染 多为念珠菌血症播散累及所致
• 靶向治疗：根据致病菌种
中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.中华结核和呼吸杂志.2007;30(11):821-834.
挑战一：诊断与时机——早期诊断、及早抗真 菌治疗
肺真菌病病原体多为条件致病性真菌，现有诊断水平不能满足临床需求， 早期诊断困难
• 治疗过早：药物过度使用带来耐药及相关治疗费用增加 • 治疗延迟：显著增加患者病死率
应提高对肺部真菌病的警觉和认知，纠正“不足”和“过度”两种倾向； 对高危患者施行真菌监测、CT检查及常规随访，早期发现可疑病例，及早 启动经验性抗真菌治疗。
挑战二：合理选择抗真菌药物——个体化治疗
呼吸系统疾病患者特点
• 呼吸系统常见疾病：
– 肺癌、COPD急性发作、支气管扩张、 肺间质性疾病(如肺纤维化)、呼吸衰竭 等
肺部感染和血流感染
王广发教授-：肺部感染与血流感染 • 肺部感染（念珠、曲霉）与血流感染的关系 • 肺曲霉病的治疗原则
钱传云教授： 血流感染与肺部感染 • ICU （念珠和曲霉）肺部感染与血流感染的关系/危险因素 • 肺念珠菌病的治疗原则
肺部是侵袭性真菌感染的好发部位
患者比例 患者比例
一项对1980年1月至1997年6月间的280例深部 念珠菌感染患者进行的研究，其中156例为老年 患者（年龄≥60岁），124例为中青年患者。目 的在于分析深部念珠菌感染的好发部位。