抗菌药物降阶梯疗法
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抗菌药物降阶梯疗法
现实
• “第二个新时代”尚未到来 • 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 医院感染； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加
•
2006-2007年度 卫生部全国细菌耐药监测 （Mohnarin）结果
历史和现实的启示
• • • • • 抗菌药耐药严重，并呈发展趋势； 感染性病并未控制，并显示新的特点； 面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌药； 克服耐药需要“综合治理”； 就抗菌药物应用与防止耐药而言，目前需要的是: 优化抗菌药物治疗
重症病房常见革兰氏阴性菌
铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属
2088 1869 1646 1378 1116 410 359 322 302 210
全国7城市14家医院 重症病房分离的菌株
导致院内MRSA感染升高的危险因素1
抗菌药物降阶梯疗法
厦门中医院药剂科 陈雪梅
• 优化抗生素治疗策略及背景 • 抗菌药物降阶梯疗法
• 1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩 和弗罗里对之进行分离、提纯和强化， 1941年青霉素药物上市，标志着人类进 入
抗生素时代
过去近70年细菌耐药性的 三个变化趋势
1940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄
面临主要三大耐药问题
革兰阴性杆菌中的β-内酰胺酶问题，特
别是ESBLs、AmpC酶所致耐药问题
MRSA的继续增加，并出现首先发生在肠球
菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素 问题
其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药
糖非发酵菌 Non-fermenters
抗生素降阶梯治疗法对重症肺炎的治疗价值探讨
抗生素降阶梯治疗法对重症肺炎的治疗价值探讨引言：一、抗生素降阶梯治疗法的概念及原理抗生素降阶梯治疗法是指在经过充分的临床评估和细菌培养及药敏试验的基础上，根据患者的病情和药敏结果，选择最适合的抗生素进行治疗。
该治疗法强调了个体化、精准化的治疗原则，能够最大限度地减少抗生素的过度使用，避免细菌产生耐药性，并为患者提供更加有效的治疗。
其原理在于根据患者的病原菌类型和对抗生素的敏感性，选用抗生素的种类和剂量，以达到最佳的治疗效果。
抗生素降阶梯治疗法与传统的广谱抗生素治疗方法相比，更加注重了抗生素的精准应用，可以有效地避免细菌的耐药产生。
在重症肺炎的治疗中，细菌耐药现象的严重性日益加剧，传统的广谱抗生素治疗往往难以达到预期的治疗效果，抗生素降阶梯治疗法的提出给重症肺炎的治疗带来了新的希望。
1. 个体化治疗：抗生素降阶梯治疗法能够根据患者的病情和细菌药敏试验的结果，选择最适合的抗生素进行治疗，从而实现个体化的治疗方案。
由于每位患者所感染的细菌类型及对抗生素的敏感性都有所不同，因此个体化治疗可以更好地满足患者的治疗需求，提高治疗的效果。
4. 降低治疗成本：抗生素降阶梯治疗法在一定程度上可以降低治疗的成本。
由于个体化的治疗方案能够更好地满足患者的治疗需求，提高治疗的效果，因此可以降低医疗资源的浪费，减少不必要的药物开销。
三、抗生素降阶梯治疗法在重症肺炎治疗中的应用现状与挑战尽管抗生素降阶梯治疗法在重症肺炎治疗中具有诸多优势，但是在实际应用中仍然面临着诸多挑战。
目前，由于抗生素降阶梯治疗法在临床上的应用尚处于初级阶段，相关的技术和经验还不够成熟，因此在实际操作中存在一定的困难和挑战。
抗生素降阶梯治疗法需要有效的细菌培养及药敏试验结果作为依据，然而当前临床上细菌培养及药敏试验技术仍然存在局限性，无法满足实际的临床需求。
在重症肺炎的治疗中，患者的病情发展较快，需要尽快采取有效的治疗措施，而细菌培养及药敏试验通常需要一定的时间，不能及时提供诊断结果。
抗生素降阶梯疗法
18
适应降阶梯治疗患者
重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数
高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危
参与感染，即使联合用药仍不能控制感染 难以快速、准确地判断和培养出真正的致
病菌，尤其是厌氧菌，而针对性强的抗生 素又须在药敏结果后选择
28
抗感染治疗应考虑原则
病原学治疗——消除致病菌 病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶
性循环 对症治疗——争取足够的时间以利痊愈
前两个方面的成功均可提高生存率，而 最后一方面的成功可降低不适当医疗所导 致的死亡
22
重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗
通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹 诺酮类或大环内酯类替代药物
结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑 巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量 环丙沙星)
β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素 可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰
39
适当治疗对预后的影响
40
适当起始治疗对预后的影响
阻断病情的进展 挽救生命 缩短住院时间 提高成本效益
41
抗生素对全身性感染：
是必要的但并不足以完全改善存活率
阻预 断后
病：
情
的
感染
适当抗生素治疗可以
进
使50%的患者避免发
展
展为严重全身性感染
激活炎症/凝血系统
适应降阶梯治疗患者
重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数
高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危
参与感染，即使联合用药仍不能控制感染 难以快速、准确地判断和培养出真正的致
病菌，尤其是厌氧菌，而针对性强的抗生 素又须在药敏结果后选择
28
抗感染治疗应考虑原则
病原学治疗——消除致病菌 病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶
性循环 对症治疗——争取足够的时间以利痊愈
前两个方面的成功均可提高生存率，而 最后一方面的成功可降低不适当医疗所导 致的死亡
22
重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗
通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹 诺酮类或大环内酯类替代药物
结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑 巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量 环丙沙星)
β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素 可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰
39
适当治疗对预后的影响
40
适当起始治疗对预后的影响
阻断病情的进展 挽救生命 缩短住院时间 提高成本效益
41
抗生素对全身性感染：
是必要的但并不足以完全改善存活率
阻预 断后
病：
情
的
感染
适当抗生素治疗可以
进
使50%的患者避免发
展
展为严重全身性感染
激活炎症/凝血系统
抗菌药物降阶梯疗法(00001)
19
患者特性
病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多
临床特点
来势凶猛 多种器官受损 死亡率高
20
在治疗上应注意问题
应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。 由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细 菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一 定要结合本单位实际情况，不断实践和总结 经验。 最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足 以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性 菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药 成功率。
12
呼吸道常见G-致病菌
100%
铜绿假单胞菌
25%
75%
肺炎克雷伯菌
18% 11% 47%
鲍曼不动杆菌
50%
25%
其他（包括嗜麦芽窄食单胞菌、 大肠埃希菌、MRSA及MRSE等）
0%
13
铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多
种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，
常导致致命性的感染。其耐药率高，
感染 激活炎症/凝血系统
适当抗生素治疗可 以使50%的患者避 免发展为严重全身 性感染
阻预 断后 病： 情 的 进 展
严重全身性感染
死亡
适当的抗生素治疗 使病死率下降10%15%；病死率仍达 28%-50%
43
适当的抗生素治疗可以降低革兰阴 性菌感染的病死率
基础疾病
迅速致死 最终致死 非致死 总计
0 50 60 70 80 90 100
临床疗效(% )
所有患者均接受机械通气7天或以上，15d内曾使用抗生素
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
抗菌药物降阶梯疗法
第7页
相关名词及缩写
小区取得性肺炎（CAP）
Community Acquired Pneumonia
是指在医院外罹患感染性肺实质
(含肺泡壁，即广义上肺间质)炎症，包
含含有明确潜伏期病原体感染而在入
院后平均潜伏期内发病肺炎。
常见病原体: 青壮年、无基础疾
病患者为肺炎链球菌、肺炎支原体、
肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 老年
20 抗菌药物降阶梯疗法
临床特点
来势凶猛 各种器官受损 死亡率高
第20页
在治疗上应注意问题
应强调降阶梯治疗用药早期性和及时性。因 为经验性治疗基础是当地域、本病房细菌流 行病学与药敏试验。所以, 在应用中一定要 结合本单位实际情况, 不停实践和总结经验。
最初经验性治疗抗生素其抗菌谱应选择足以 确保覆盖全部可能致病菌, 包含革兰阴性菌 和阳性菌(包含MRSA), 以提升首次用药成功 率。
人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、
8 抗菌药物降阶梯疗法
第8页
相关名词及缩写
医院取得性肺炎（HAP）
Hospital Acquired Pneumonia
是指患者入院时不存在、也不
处感染潜伏期, 而于入院48h后在医院
(包含老年护理院、康复院)内发生肺
炎。
9 抗菌药物降阶梯疗法
第9页
HAP
以ICU取得性肺炎和呼吸机相关肺炎 （VAP）较为常见；另外，HAP亦常 发生于免疫抑制宿主肺炎以及其它重 危患者。
一些抗生素可能促使细菌产生对其它种类抗生素 耐药性
选择对耐药性影响最小药品 重视门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药影响
适当情况下应选择联适用药
33 抗菌药物降阶梯疗法
第33页
相关名词及缩写
小区取得性肺炎（CAP）
Community Acquired Pneumonia
是指在医院外罹患感染性肺实质
(含肺泡壁，即广义上肺间质)炎症，包
含含有明确潜伏期病原体感染而在入
院后平均潜伏期内发病肺炎。
常见病原体: 青壮年、无基础疾
病患者为肺炎链球菌、肺炎支原体、
肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 老年
20 抗菌药物降阶梯疗法
临床特点
来势凶猛 各种器官受损 死亡率高
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在治疗上应注意问题
应强调降阶梯治疗用药早期性和及时性。因 为经验性治疗基础是当地域、本病房细菌流 行病学与药敏试验。所以, 在应用中一定要 结合本单位实际情况, 不停实践和总结经验。
最初经验性治疗抗生素其抗菌谱应选择足以 确保覆盖全部可能致病菌, 包含革兰阴性菌 和阳性菌(包含MRSA), 以提升首次用药成功 率。
人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、
8 抗菌药物降阶梯疗法
第8页
相关名词及缩写
医院取得性肺炎（HAP）
Hospital Acquired Pneumonia
是指患者入院时不存在、也不
处感染潜伏期, 而于入院48h后在医院
(包含老年护理院、康复院)内发生肺
炎。
9 抗菌药物降阶梯疗法
第9页
HAP
以ICU取得性肺炎和呼吸机相关肺炎 （VAP）较为常见；另外，HAP亦常 发生于免疫抑制宿主肺炎以及其它重 危患者。
一些抗生素可能促使细菌产生对其它种类抗生素 耐药性
选择对耐药性影响最小药品 重视门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药影响
适当情况下应选择联适用药
33 抗菌药物降阶梯疗法
第33页
降阶梯疗法治疗新生儿重症感染性肺炎的临床疗效
降阶梯疗法治疗新生儿重症感染性肺炎的临床疗效一、降阶梯疗法介绍降阶梯疗法是指在不同时间点应用不同种类的抗生素进行治疗的方法。
具体而言，首先应用广谱抗生素，待病原学结果出来后，根据病原菌的药敏试验结果，逐步减少抗生素种类和用药剂量，直至停药。
这种疗法可以最大限度地减少抗生素的滥用和抗生素耐药菌株的产生，避免因为过度使用抗生素而导致的副作用和并发症，提高治疗效果，减少医疗成本。
二、临床疗效的研究方法为了研究降阶梯疗法治疗新生儿重症感染性肺炎的临床疗效，我们选择了100例新生儿重症感染性肺炎患者进行观察性研究，其中50例患者采用了传统的抗生素治疗方案，另外50例患者采用了降阶梯疗法。
我们记录了患者的年龄、性别、病情严重程度、治疗方案、治疗过程中的并发症等情况，并对两组患者的治疗效果进行了对比分析。
经过观察和对比分析，我们得出如下结论：1. 降阶梯疗法在治疗新生儿重症感染性肺炎中具有显著的临床疗效。
经过治疗，采用降阶梯疗法的患者的症状明显改善，体温恢复正常较传统治疗组快，肺部感染病灶吸收迅速，病情缓解时间缩短。
2. 采用降阶梯疗法的患者的治疗总费用较传统治疗组明显降低。
因为降阶梯疗法能够减少不必要的抗生素使用，避免了使用高端抗生素带来的经济负担。
3. 降阶梯疗法减少了医疗相关并发症的发生。
相比传统治疗组，采用降阶梯疗法的患者发生呕吐、腹泻、肝肾功能损害等并发症的几率降低，大大提高了患者的生活质量。
四、结论在我们的研究中，降阶梯疗法在治疗新生儿重症感染性肺炎中表现出了良好的临床疗效，并且具有一定的经济实惠和安全性。
我们认为在临床实践中，可以考虑采用降阶梯疗法来治疗新生儿重症感染性肺炎，以提高治疗效果，降低医疗费用，减少并发症的发生。
我们的研究也存在一定的局限性，需要更多的临床实践和研究来进一步验证我们的结论。
希望本文对临床医生在治疗新生儿重症感染性肺炎时提供一些参考和帮助。
抗菌药物降阶梯疗法的临床应用分析
国匣 曩圈呵 ２０１３年 １２月第 １ １卷 第 ３５期
· 临床研究 · ９７
３讨 论 中鼻 甲是 鼻腔 和鼻 窦的 天然生 理屏 障 ，可 减少 吸入灰 尘 、病原
体 ，并对 鼻腔 吸人 气体层 流形 成有其 重要 的生 理作用 ，此 外还 有 嗅 觉 、湿化 吸入 空气和保护 下呼吸道的生理 功能 ，同时 ，也是 指导鼻 内 镜手 术的重 要标 志 ，为此 待临 床确诊 后 ，手术 治疗 时建议 保 留中鼻 甲 ，不主张行传统完全切除术 式 ］。
［Ｊ】．四川大学 学 报（医学 版），２００９，４（２）：１９３—１９５． ［５】 王光军 ，陈思，伊 陈登．鼻 内窥 镜下鼻腔 鼻 窦手术 ５１例 临床分析 ［Ｊ］ｌ
中华全 科医学 ，２０１０，１１（２）：２８０—２８２． ［６］ 刘为 民，马志 华，庞 康，等 ．中鼻 甲成 型术对 鼻 内镜 术后 疗效 影 响 的
本次抗菌药 物降阶梯疗法 研究对象 是２０１ １年２月 至２０１３年３月在我 院呼吸科就 诊的８０例重症肺 炎患者 ，其 中男性患者４５例 （５６．２５％）， 女性３５例 （４３．７５％），年 龄从３８￣７４岁 ，平均年龄 （５３．６±４．１）岁 ， 病程从６－２４ｄ不等 ，平 均病 程 （１２．３±３．６）ｄ。征 得患者 同意后 按照随 机原则平均分 为两组 ，分 别是实验 组和对照组 ，两组患者在性 别 、年 龄、职业 、病程及 家庭 条件等一般资料无差别 ，具 可比性 。 １．２病 例选择标准
综上所述 ，鼻 内镜处理 中鼻 甲病变效果显 著 ，可保 留中鼻 甲正常 组织和功能 ，同时还 可改善上颌窦 口，促进早期康复 ，提高鼻 内镜手 术 的治 愈率 ，值得 临床应用 和推广 。 参 考文 献 ［１］ 张炜．鼻内窥镜下同期手术治疗高位鼻中隔偏曲及中鼻甲整形的
· 临床研究 · ９７
３讨 论 中鼻 甲是 鼻腔 和鼻 窦的 天然生 理屏 障 ，可 减少 吸入灰 尘 、病原
体 ，并对 鼻腔 吸人 气体层 流形 成有其 重要 的生 理作用 ，此 外还 有 嗅 觉 、湿化 吸入 空气和保护 下呼吸道的生理 功能 ，同时 ，也是 指导鼻 内 镜手 术的重 要标 志 ，为此 待临 床确诊 后 ，手术 治疗 时建议 保 留中鼻 甲 ，不主张行传统完全切除术 式 ］。
［Ｊ】．四川大学 学 报（医学 版），２００９，４（２）：１９３—１９５． ［５】 王光军 ，陈思，伊 陈登．鼻 内窥 镜下鼻腔 鼻 窦手术 ５１例 临床分析 ［Ｊ］ｌ
中华全 科医学 ，２０１０，１１（２）：２８０—２８２． ［６］ 刘为 民，马志 华，庞 康，等 ．中鼻 甲成 型术对 鼻 内镜 术后 疗效 影 响 的
本次抗菌药 物降阶梯疗法 研究对象 是２０１ １年２月 至２０１３年３月在我 院呼吸科就 诊的８０例重症肺 炎患者 ，其 中男性患者４５例 （５６．２５％）， 女性３５例 （４３．７５％），年 龄从３８￣７４岁 ，平均年龄 （５３．６±４．１）岁 ， 病程从６－２４ｄ不等 ，平 均病 程 （１２．３±３．６）ｄ。征 得患者 同意后 按照随 机原则平均分 为两组 ，分 别是实验 组和对照组 ，两组患者在性 别 、年 龄、职业 、病程及 家庭 条件等一般资料无差别 ，具 可比性 。 １．２病 例选择标准
综上所述 ，鼻 内镜处理 中鼻 甲病变效果显 著 ，可保 留中鼻 甲正常 组织和功能 ，同时还 可改善上颌窦 口，促进早期康复 ，提高鼻 内镜手 术 的治 愈率 ，值得 临床应用 和推广 。 参 考文 献 ［１］ 张炜．鼻内窥镜下同期手术治疗高位鼻中隔偏曲及中鼻甲整形的
谈抗菌药物降阶梯疗法
小。 与药 物 在体 内 Ｔ ＭＩ ＞ Ｃ的持 续 时 间关 系 不 大 ， 因而 提倡 将 剂 量集 中使 用『 减 少副 作用 ， ｌ ｌ ， 如氨 基糖 苷 类 （ 儿 、 人权 衡 小 老 利弊后 慎 用 ） 。时 间依 赖 性药 物 与浓 度依 赖 性抗 菌 药物 则不 同 ． 达 到一 个 饱 和 的杀 菌 速率 ， 增 加 药 物 浓度 通 常并 不 能 再 会导 致杀 菌作 用 的增 强 ， 菌作 用 主要 取决 于 血与 组织 中药 抗 物浓 度 超过 ＭＩ ９ Ｃ ０时 间ｌ 用药 原则 为 依据 抗 菌药 物 Ｔ 、 ＞ ｌ Ｊ ， 啦 Ｔ ＭＩ Ｃ的持续 时间 ， 短用 药 间 隔时 间 ， 加 给药 次数 ， 缩 增 减少 每 次用 量 ． 一般 ２ ４ｈ内有 ６％的时 间超过 ＭＩ ９ ０ Ｃ ０则 比较满意『， ｌ 】
抗 菌药物 的一 种合 理 用药策 略 ，特 别是 重症 监 护病 房 （ｃ ｉ ｕ）
原 的范 围及 种 类 ，及 时选 用 强 有力 的广 谱 抗 生素 或 联 合用 药 ， 而 覆 盖 所有 可 能 的致 病 菌 ， 从 对挽 救 患 者 生 命 、 降低 死 亡 率 有着 关 键作 用 。能够 作 为 降 阶梯 治疗 起 始 治疗 的代 表 药 物 为碳青 霉 烯 类抗 生 素 ， 亚胺 培南／ 司他 丁 （ 能 ） 泰 如 西 泰 。
２２ 降 级 换 用 药 ．
降阶梯 疗 法主 张及 早 留取 病原 学培 养 标本 ． 用药 及 时性 和早 期性 ； 未知 确切 致病 菌 及药 敏结 果 时 ． 在 了解 当地 及所
根据致 病 菌及 药敏 结 果及 时调 整 治疗 方 案 ， 选用 针 对性
在 医院 的微生 物学 资料 以及 抗 生素 的敏 感 性 ． 其对 于 常见 尤
抗 菌药物 的一 种合 理 用药策 略 ，特 别是 重症 监 护病 房 （ｃ ｉ ｕ）
原 的范 围及 种 类 ，及 时选 用 强 有力 的广 谱 抗 生素 或 联 合用 药 ， 而 覆 盖 所有 可 能 的致 病 菌 ， 从 对挽 救 患 者 生 命 、 降低 死 亡 率 有着 关 键作 用 。能够 作 为 降 阶梯 治疗 起 始 治疗 的代 表 药 物 为碳青 霉 烯 类抗 生 素 ， 亚胺 培南／ 司他 丁 （ 能 ） 泰 如 西 泰 。
２２ 降 级 换 用 药 ．
降阶梯 疗 法主 张及 早 留取 病原 学培 养 标本 ． 用药 及 时性 和早 期性 ； 未知 确切 致病 菌 及药 敏结 果 时 ． 在 了解 当地 及所
根据致 病 菌及 药敏 结 果及 时调 整 治疗 方 案 ， 选用 针 对性
在 医院 的微生 物学 资料 以及 抗 生素 的敏 感 性 ． 其对 于 常见 尤
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18
适应降阶梯治疗患者
重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数
高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危
险因素
是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁， 即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链 球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉 菌等。
2
相关名词及缩写
3
相关名词及缩写
MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌 MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRSE：甲氧西林耐药表皮葡萄球菌
4
重症病房常见革兰氏阴性菌
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降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)
是近年来提出的一种对于严重细菌感染 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：
第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于 防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药 性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并 缩短其住院天数；
第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案， 以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成 本效益比。
11
VAP
由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为： VAP之前机械通气的时间大于7d以及近 期（15d）使用过ห้องสมุดไป่ตู้菌药物。
而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包 括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦 芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中 90％的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和 万古霉素的联合方案敏感。
12
呼吸道常见G-致病菌
100% 75% 50% 25%
铜绿假单胞菌
25%
肺炎克雷伯菌
18%
11%
鲍曼不动杆菌
47%
其他（包括嗜麦芽窄食单胞菌、 大肠埃希菌、MRSA及MRSE等）
0%
13
铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多 种蛋白酶引起组织破坏和感染播散， 常导致致命性的感染。其耐药率高， 耐药机制复杂。
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患者特性
病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多
20
临床特点
来势凶猛 多种器官受损
死亡率高
在治疗上应注意问题
应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。 由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细 菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一 定要结合本单位实际情况，不断实践和总结 经验。
16
特性
开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生 素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导 致感染的病菌。
在用药48~72小时，当病情得到控制、临床 症状改善、体温下降，此时再根据微生物 学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用， 使之更具有针对性。
17
用强效抗生素的目的
阻断感染的进展及由此引发的多器官 功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了 致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降 级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱 抗生素治疗的压力，这就是降阶梯疗法全 部含义。
最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足 以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性 菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药 成功率。
21
在治疗上应注意问题
最初经验性抗生素治疗的策略是“猛 击”，培养报告后再针对性调窄抗菌谱， 这是避免VAP治疗不足最安全的方法。 避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗” 或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。
铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属
7
410 359 322 302 210
2088 1869 1646 1378 1116
全国7城市14家医院 重症病房分离的菌株
相关名词及缩写
社区获得性肺炎（CAP）
Community Acquired Pneumonia
14
相关名词及缩写
ESBLs酶（超广谱β－内酰胺酶）产酶优势菌为大 肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代 头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸、 第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生素 敏感。
AmpC酶（头孢菌素水解酶）产酶优势菌为阴沟 肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头 霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢 菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。
常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不 动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
10
相关名词及缩写
呼吸机相关肺炎（VAP）
Ventilator Associated Pneumonia
是由于接受机械通气治疗的患者呼吸 道防御功能受损，并暴露于大量潜在病原 菌之后所发生的一种肺炎。是HAP的一个 重要方面，其病死率高。
抗菌药物降阶梯疗法
1
前言
重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人 担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加， 使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾 经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用 抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主 要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐 药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生 素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存 的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降 阶梯治疗（De－Escalation Therapy）的策略。
8
相关名词及缩写
医院获得性肺炎（HAP）
Hospital Acquired Pneumonia
是指患者入院时不存在、也不处 感染潜伏期，而于入院48h后在医院 (包括老年护理院、康复院)内发生的 肺炎。
9
HAP
以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 （VAP）较为常见；此外，HAP亦常 发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它 重危患者。
适应降阶梯治疗患者
重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数
高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危
险因素
是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁， 即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链 球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉 菌等。
2
相关名词及缩写
3
相关名词及缩写
MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌 MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRSE：甲氧西林耐药表皮葡萄球菌
4
重症病房常见革兰氏阴性菌
15
降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)
是近年来提出的一种对于严重细菌感染 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：
第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于 防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药 性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并 缩短其住院天数；
第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案， 以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成 本效益比。
11
VAP
由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为： VAP之前机械通气的时间大于7d以及近 期（15d）使用过ห้องสมุดไป่ตู้菌药物。
而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包 括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦 芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中 90％的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和 万古霉素的联合方案敏感。
12
呼吸道常见G-致病菌
100% 75% 50% 25%
铜绿假单胞菌
25%
肺炎克雷伯菌
18%
11%
鲍曼不动杆菌
47%
其他（包括嗜麦芽窄食单胞菌、 大肠埃希菌、MRSA及MRSE等）
0%
13
铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多 种蛋白酶引起组织破坏和感染播散， 常导致致命性的感染。其耐药率高， 耐药机制复杂。
19
患者特性
病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多
20
临床特点
来势凶猛 多种器官受损
死亡率高
在治疗上应注意问题
应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。 由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细 菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一 定要结合本单位实际情况，不断实践和总结 经验。
16
特性
开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生 素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导 致感染的病菌。
在用药48~72小时，当病情得到控制、临床 症状改善、体温下降，此时再根据微生物 学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用， 使之更具有针对性。
17
用强效抗生素的目的
阻断感染的进展及由此引发的多器官 功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了 致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降 级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱 抗生素治疗的压力，这就是降阶梯疗法全 部含义。
最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足 以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性 菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药 成功率。
21
在治疗上应注意问题
最初经验性抗生素治疗的策略是“猛 击”，培养报告后再针对性调窄抗菌谱， 这是避免VAP治疗不足最安全的方法。 避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗” 或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。
铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属
7
410 359 322 302 210
2088 1869 1646 1378 1116
全国7城市14家医院 重症病房分离的菌株
相关名词及缩写
社区获得性肺炎（CAP）
Community Acquired Pneumonia
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相关名词及缩写
ESBLs酶（超广谱β－内酰胺酶）产酶优势菌为大 肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代 头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸、 第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生素 敏感。
AmpC酶（头孢菌素水解酶）产酶优势菌为阴沟 肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头 霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢 菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。
常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不 动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
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相关名词及缩写
呼吸机相关肺炎（VAP）
Ventilator Associated Pneumonia
是由于接受机械通气治疗的患者呼吸 道防御功能受损，并暴露于大量潜在病原 菌之后所发生的一种肺炎。是HAP的一个 重要方面，其病死率高。
抗菌药物降阶梯疗法
1
前言
重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人 担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加， 使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾 经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用 抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主 要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐 药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生 素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存 的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降 阶梯治疗（De－Escalation Therapy）的策略。
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相关名词及缩写
医院获得性肺炎（HAP）
Hospital Acquired Pneumonia
是指患者入院时不存在、也不处 感染潜伏期，而于入院48h后在医院 (包括老年护理院、康复院)内发生的 肺炎。
9
HAP
以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 （VAP）较为常见；此外，HAP亦常 发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它 重危患者。