护理安全(不良)事件报告制度
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程

护理安全(不良)事件报告制度及工作流程护理安全(不良)事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围1.可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2.濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。
三、上报程序1.一般不良事件:当事人应立即口头报告科护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。
当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。
2.严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.护理不良变乱发生后,有关的记录、标本、化验成效及相关药品、东西均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
四、结果分析不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。
趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。
通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真研究,严格实施,消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励1.对于主动上报不良变乱的科室或责任人,根据给患者造成的后果,经护理部会商减轻或免于处罚。
2.对不良变乱首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
护理不良事件报告制度(5篇)

护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的治疗护理效果,增加患者的痛苦和负担,并可能引发护理纠纷或护理事故,以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。
对警讯事件,护理部要及时向全院科室发出预警信息。
逾期未报者,按隐匿不报处理,按照医院管理规定给予处罚,与评优评先挂钩。
2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会,制定整改措施,必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实,协助解决,并跟踪证。
4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的,护理部及时沟通解决。
5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控,定期进行汇总,并组织召开护理安全(不良)事件讨论会,分析事件原因,寻求解决办法,制定改进措施,并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室,给予鼓励和表扬。
对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件,将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。
根据上报事件的种类,对首先报告的科室于季度考核中加____分。
7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。
附:报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理部对发生的警讯事件,应主动及时向医院相关职能部门报告。
护理安全不良事件报告制度范本

护理安全不良事件报告制度范本护理安全是医疗机构工作的重要组成部分,为了确保患者的安全和健康,建立和完善护理安全不良事件报告制度至关重要。
下面是一个关于护理安全不良事件报告制度的范本,供参考。
一、制度目的本制度旨在加强护理安全管理,规范护理人员在工作中的行为规范,确保护理工作的安全和质量,促进医疗机构护理安全工作的科学化、规范化和制度化。
二、制度适用范围本制度适用于医疗机构内所有从事护理工作的人员,包括全体护士、技术人员及相关管理人员等。
三、报告对象护理安全不良事件报告对象包括但不限于以下情况:1. 因护士职业行为不规范导致的患者伤害事件;2. 药物使用不当导致的患者不良反应或伤害事件;3. 感染控制管理不到位导致的院内感染事件;4. 护理操作不规范导致的患者伤害事件;5. 患者拒绝治疗或放弃治疗导致的不良事件;6. 其他与护理安全相关的事件。
四、报告程序1. 事件发生后,相关人员应第一时间采取必要的救助措施,确保患者的生命安全和身体健康。
2. 事件发生的护士或目击者应立即将事件情况上报给所在科室的主管护士,确保快速控制和处理事件。
3. 主管护士收到事件报告后,应立即向护理部门和相关管理人员报告,并协同组织调查小组进行事故调查。
4. 护理部门根据事件的重要性,评估并决定是否需要上报医疗机构的高层管理人员和相关部门。
5. 事件调查小组应由有关专业人员组成,根据医疗机构的规定进行调查,确定事件的原因和负责人,并提出相应的处理措施。
6. 护士和相关人员应积极配合调查小组的工作,提供真实、准确的事件信息和证据。
7. 调查小组应及时向护理部门和相关管理部门提交调查报告,并提出改进意见和建议。
8. 护理部门应根据调查报告提出相应的纠正措施和改进计划,并组织相关培训和教育活动,提高护理人员的安全意识和职业素质。
9. 护理部门应定期对护理安全不良事件报告制度进行评估和改进,确保其有效性和可操作性。
五、保密与奖惩1. 对于报告的护理安全不良事件,医疗机构应保证相关信息的保密性,不得随意泄露。
护理安全不良事件报告制度(4篇)

护理安全不良事件报告制度引言:护理安全是医疗服务质量的重要组成部分,而护理安全不良事件的发生和风险的控制是保障患者安全的关键。
为了及时发现、纠正和预防护理安全不良事件的发生,建立一个科学完善的护理安全不良事件报告制度势在必行。
本文将以____字详细论述护理安全不良事件报告制度的设计和实施。
一、背景和意义随着医疗技术的进步和医疗服务的不断完善,患者对护理安全和服务质量的要求也日益提高。
然而,护理安全不良事件的发生依然是一个普遍存在的问题。
护理安全不良事件指的是在护理过程中因各种原因导致患者受到伤害或威胁健康的事件。
这些事件可能由护理工作中的错误操作、技术失误、沟通不畅、协作不力等原因引起,严重时甚至会导致患者的死亡。
建立护理安全不良事件报告制度的目的是为了通过及时发现、分析和控制护理安全不良事件,从而提高护理质量,减少患者的损害和病痛,并提高患者满意度和信任度。
此外,护理安全不良事件报告制度还可以促进护理工作人员的学习和成长,改善工作流程和管理,提高整体医疗服务质量和安全水平。
二、制度设计和流程1. 制度的目标和原则护理安全不良事件报告制度的目标是及时发现和纠正护理安全不良事件,预防患者受到伤害,并提高护理质量。
制度的原则应包括安全、及时、准确、公正、可信和有效。
2. 报告的范围和内容护理安全不良事件报告的范围应包括所有与护理过程中可能导致患者受到伤害的事件,如药物错误、手术病例发生意外、患者跌倒或滚床、感染等。
报告的内容应包括事件的基本信息、事件的发生、伤害的严重程度、原因的分析和改善措施等。
3. 报告的方式和流程护理安全不良事件报告可以通过书面报告、口头报告、电子报告或在线报告等形式进行。
报告的流程应明确,包括事件的通报、收集相关数据、分析事件的原因、制定改善措施、监测改进效果等。
4. 报告的责任和监督护理安全不良事件报告制度的责任应由医院管理层和护理部门共同承担。
医院管理层应对护理安全不良事件的收集、分析和改进工作进行监督和评估,并定期对报告制度进行回顾和更新。
护理安全(不良)事件报告制度

护理安全(不良)事件报告制度
1、建立不良事件上报登记表,内容包括:跌倒、坠床、压疮、导管滑脱、液体外渗、用错药等。
2、一旦发生不良事件后,当事人应立即向护士长报告,护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作,积极采取补救措施,以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
3、发生护理不良事件后,护士长组织护理人员讨论分析,查找原因,提高认识,吸取教训,要积极并进行跟踪督查。
4、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
5、严重护理不良事件发生后,护理质量管理委员会要对所发生的护理不良事件进行调查、核实,并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。
6、一般不良事件发生后要求24小时内报告,重大不良事件,情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医务处。
对发生不良事件的科室或个人有意隐瞒不报者,按情节轻重给予处理。
护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度

护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件:指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。
二、上报范围1、可疑即报:中人护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。
3、已发生不良事件上报。
三、上报程序1、一般不良事件:当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。
2、严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门。
四、结果分析1、一般不良事件:由科室时行分析讨论,通过讨论,制定整改措施及处理意见,并填写《科室不良事件主动登记表》。
2、严重不良事件:由科室进行分析讨论,通过讨论,提出整改及处理意见,并填写《科室不良事件主动登记表》。
护理部组织多科室、院内护理专农进行分析讨论、对于从事件中暴露出来的流程问题,组织整改。
五、处理1、护理不良事件的处理参照《安徽中医学院第一附属医院质量安全责任追究实施细则》(修改)(院字(2008)018号)执行。
对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
为加强护士执行管理,提高护理质量,保障医疗和护理安全,特制订制度如下:1、凡在我院工作的护理人员,必须通过卫生部统一执业考试,取得《中华人民共和国护士执业证书》。
未经护士执业注册者不得从事护士工作。
2、护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。
3、护士在执业中应当正确执行医嘱,观察病人的身心状态,对病人进行科学的护理。
护理不良事件处理报告制度

护理不良事件处理报告制度一、目的为了提高我院护理服务质量,保障患者安全,加强护理不良事件的识别、报告、分析和改进,根据《医疗机构不良事件报告和处理规定》和《护理管理规范》,特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全院护理人员及与护理工作相关的各部门。
三、不良事件的定义不良事件是指在护理过程中,因护理行为不当或护理管理缺陷导致患者受到伤害的事件,包括护理差错、护理事故、医疗纠纷等。
四、不良事件的报告1. 不良事件发生后,当事人应立即向所在科室护士长报告,护士长应在接到报告后1小时内填写《护理不良事件报告表》并上报护理部。
2. 护理部接到报告后,应立即组织人员进行调查,了解事件发生的原因、经过和结果,并在24小时内填写《护理不良事件处理报告》上报院领导。
3. 当事人应在事件发生后的24小时内向保险公司报案,并按照保险公司要求提供相关资料。
五、不良事件的调查与分析1. 护理部应组织专业人员进行不良事件的调查,了解事件发生的原因、经过和结果,分析事件发生的原因和责任。
2. 护理部应组织相关人员进行原因分析,找出存在的问题,制定改进措施,并组织实施。
3. 护理部应定期对不良事件进行汇总和分析,并向院领导报告。
六、不良事件的处理1. 护理部应根据事件调查结果,对当事人进行相应的处理,并根据相关规定给予相应的处罚。
2. 护理部应组织相关人员进行整改,确保同类事件不再发生。
3. 护理部应将不良事件处理结果上报院领导,并通报全院。
七、不良事件的预防与培训1. 护理部应定期组织人员进行不良事件的预防培训,提高护理人员的安全意识和防范能力。
2. 护理部应制定不良事件防范措施,并组织实施。
3. 护理部应定期对不良事件防范措施的执行情况进行检查,确保措施得到有效执行。
八、制度的修订本制度根据实际情况适时修订,修订后应经院领导批准后实施。
九、制度的解释本制度的解释权归护理部所有。
十、实施日期本制度自发布之日起实施。
通过本制度的实施,我们期望能够提高我院护理服务质量,保障患者安全,提升护理人员的职业素养和责任感,为患者提供更加优质、安全的护理服务。
护理不良事件报告制度四篇

护理不良事件报告制度四篇篇一:护理不良事件报告制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围1.患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。
3.严重药物不良事件或输血不良反应。
4.严重院内感染。
三、不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。
一、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
一、报告形式1.口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》四、激励机制1.鼓励自愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2.对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50元。
3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币10-50元。
4.不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现的,给予处罚人民币50-100元。
5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点:1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
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九、安全(不良)事件上报方式:
1、紧急电话报告:发生严重不良事件时, 知情人员立即向护士长、科主任 、总值班、 护理部电话报告事件情况。 2、书面报告:护士长或当事人填写护理 安全(不良)事件报告表上报护理部、质 量控制办公室。 3、网络报告:待医院网上直报系统开通 后,另行通知报送方式和流程。
质量问题 、使用卫生材料后局部出现红肿、 瘙痒或疼痛等过敏反应。
七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级:
Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程 中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与 功能损害。
护理安全(不良)事件报告制度 三、护士长或当事人填写护理安全(不 良)事件报告表上报护理部。 四、护士长应及时组织科室人员针对护 理安全(不良)事件进行讨论分析、查找 原因,制定防范措施。做好登记、记录。
护理安全(不良)事件报告制度
五、调查安全(不良)事件的过程中,科 室应妥善保管相关病历、资料及造成不良 事件的药品、物品、器械等,任何人不得 涂改、伪造、隐藏或丢失,违者按情节轻 重给予严肃处理。
七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级:
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发 生了错误事实,但未形成纠纷,无投诉, 未给病人机体与功能造成任何损害,或有 轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现 错误,但未形成事实。
八、护理安全(不良)事件上报时限:
Ⅲ、Ⅳ级护理安全(不良)事件应在24小时内上 报. Ⅰ、Ⅱ级不良事件、应在处理的同时立即作类: 操作错误 、部位错误 、 患者错误 、医嘱未执行。 5、手术事件:手术治疗中开错部位、摘错 器官、异物遗留在病人体内。 6、意外事件:走失 、烧伤 、烫伤 、自残 、 自杀、失火 、失窃 、停电造成的伤害。 7、输血类:输血标本收集方法错误 、患 者错误 、结果耽搁 、标本未检验 、标本遗 失 、输血错误、血型错误、输血反应。
护理安全(不良)事件报告制度
六、护理安全(不良)事件的分类: 1、药物类:药物错误 、患者身份错误 、用 药剂量错误 、用药时间错误 、用药途径错 误 、药物过期、医嘱错误 、渗出 、输液反 应 、空气栓塞 、药物保存不当。 2、坠床/跌倒类: 跌倒 、坠床。 3、标本类:搜集方法错误 、结果耽搁 、 标本未检验 、标本遗失 、患者错误。
质量控制办公室
护理部登记分类,每月 组织讨论分析,制定防 范措施
登记,分类,归纳整理
十一、奖罚机制
(1)鼓励自愿报告,对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不 良事件且积极整改者,可免于处罚,并给 予20-500元奖励;对阻止重大安全事故发 生的报告者予以200-1000元奖励。 (2)对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者, 医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于 处罚。
十一、奖罚机制
(3)对于隐瞒不报经查实,视情节轻重给 予200-2000元的处罚,同时发生严重医疗 不良事件未主动报告的科室将取消年终评 先评优资格;由此引发纠纷或事故的另按 医院《医疗纠纷(事故)处理办法》进行 处罚。
护理安全(不良)事件报告制度
14、不良辅助诊查、病人转运事件:检查身份识 别错误 、运送中、后病情突变或出现意外。 15、医疗设备、器械用品事件:医疗设备故障、 器械不符合无菌要求 、消毒物品未达到要求、操 作中发现器械包内器械、物品不符、 医用耗材 16、公共设施事件:医院建筑毁损、病房设施故 障、蓄意破坏 17、非上列之异常事件
护理安全(不良)事件报告制度
8、管道类:非正常导管拔出 、导管滑脱、观察 漏项。 9、职业暴露:针刺伤 、割伤 10、皮肤类:压疮 、医源性皮肤损伤、不适当约 束引起的皮肤损伤。 11、饮食类:误吸/窒息 、咽入异物 、饮食类别 错误 、未按医嘱用餐或禁食。 12、人际之间的冲突类:医患争吵 、身体攻击、 打架暴力行为。 13、知情同意类:未实施教育
十一、奖罚机制
(4)每年由医院质量与安全管理委员会对 不良事件报告中的表现突出的个人和集体 提出奖励建议,并报请医院批准后给予奖 励。
报告流程:
发现不良事件 现场立即处理
Ⅲ、Ⅳ级不良事件
Ⅰ、Ⅱ级不良事件
24小时内填写报表上报
口头或电话报告相关职能部门介入
核实后,上报主管院长/院长
护理部或相关职能科室
护理安全(不良)事件报告制度
主讲人:杨玉丽
护理安全(不良)事件报告制度
一、各科室建立护理安全(不良)事件登记本, 由当事人或发现者登记护理安全(不良)事件 发生的经过、原因、后果等并及时上报。
护理安全(不良)事件报告制度
二、一旦发生护理安全(不良)事件,应及时 向护士长、科主任报告,护士长及当事人 第一时间安抚病人及家属,积极采取补救 措施,以减少或消除由于不良事件造成的 不良后果。
护理安全(不良)事件报告制度
十、护理部每月讨论并通报护理安全(不 良)事件及安全隐患,定期组织学习相关 法律法规,增强风险防范意识和安全管理 能力,加强职业防护,保障患者的安全, 提升护理质量和管理水平
十一、奖罚机制 对主动、及时上报不良事件的人员和科室, 将根据不良事件的具体情况给予免责、减 轻处罚或奖励;凡发生严重不良事件但隐 瞒不报的科室和个人,一经查实,根据事 件具体情况给予当事科室和个人相应的行 政和经济处罚。