心内科各疾病鉴别诊断
心内科常见前十位疾病诊疗常规1
心内科前十大疾病诊疗常规遵义市红花岗区人民医院目录一、高血压病二、心绞痛三、急性心肌梗死四、急性心力衰竭五、慢性心力衰竭六、心源性休克七、阵发性室上速八、心房颤动九、瓣膜性心脏病十、心肌病一、高血压诊疗常规高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。
3、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。
常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。
也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。
体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。
心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。
肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。
眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。
4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。
5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。
6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。
需与继发性高血压鉴别。
肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。
7、高血压的治疗：[一般治疗]•如果超重则减轻体重•限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如，24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。
内科常见疾病鉴别诊断
内科常见疾病鉴别诊断短暂性脑缺血发作1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。
老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。
过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。
2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。
而局灶性神经功能缺失少见。
每次发作时间可能较长。
3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。
除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。
反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。
内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。
脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞）1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。
2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。
3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。
脑出血/蛛网膜下腔出血：1、蛛网膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。
2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。
3、脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。
4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。
心内科诊疗常规
心内科诊疗常规第一节心力衰竭心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是由于各种原因导致心脏的收缩和（或）舒张功能减弱，心排血量绝对或相对的减少，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时肺循环和（或）体循环瘀血，从而发生一系列临床症状与体征。
心衰属于中医所述的“心悸”、“怔仲”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”等范畴。
一、诊断（一）诊断依据1.症状：左心衰竭的症状以肺瘀血及心排血量降低表现为主：（1）程度不同的呼吸困难：随着病情的逐步加重，可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿等各种左心衰呼吸困难的不同形式。
（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性瘀血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。
（3）乏力、疲倦、头昏、心慌：这些都是心排血量不足，器官、组织.灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。
（4）少尿和肾功能损害症状：严重右心衰血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。
右心衰竭的症状以体循环瘀血的表现为主：（1）消化道症状：胃肠道和肝瘀血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。
（2）劳力性呼吸困难：可为继发于左心衰的呼吸困难，单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。
2、体征：左心衰体征：（1）肺部湿性啰音：随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥漫全肺，如患者取侧卧位则下垂一侧啰音较多。
（2）心脏体征：如心脏扩大、肺动脉瓣第2心音亢进、舒张期奔马律等。
右心衰体征：（1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂部位，常为对称性可压陷性。
（2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性。
（3）肝大：肝瘀血性增大，慢性持续性心衰可致心源性肝硬化。
病史采集及病例分析(心内科) (1)
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
心内科鉴别诊断
鉴别诊断一、肥厚型心肌病1.高血压性心脏病：心肌肥厚应与肥厚性心肌病鉴别，前者有高血压病史，心肌肥厚为对称性普通性肥厚，与后者非对称性肥厚，并有SAM征及主动脉瓣早关闭现象易区别。
2.冠心病：本病大多为典型劳力性心绞痛应与肥厚性心肌病相鉴别，前者有冠心病的易患因素存在，心电图有缺血性或梗死图形，冠状动脉造影有动脉狭窄，而后者胸痛大多为非典型劳力性心绞痛，临床听诊杂音和超声心动图有特征性改变。
3.风湿性心脏病：主动脉瓣狭窄与二尖瓣关闭不全杂音应与肥厚性心肌病鉴别，前者有风湿病史，联合瓣膜病一般伴有二尖瓣狭窄，超声心动图瓣膜有炎性改变，肥厚粘连，而后者瓣膜无炎症改变，有心肌肥厚所致特征性超声心动图改变。
4.主动脉瓣狭窄：本病可有收缩期喷射性杂音及收缩期震颤，但此杂音常伴有收缩早期喀喇音并向颈部传导，杂音强度不变，主动脉瓣区第二心音减弱，X线有升主动脉狭窄后扩张、瓣膜有钙化等特点。
而肥厚性心肌病的杂音听诊位置较低，在胸骨左缘第四肋或靠心尖部，主动脉瓣区不清楚，用药物或物理学方法能使杂音强弱改变，超声心动图更有特征性改变易与主动脉瓣狭窄鉴别。
5.先天性二叶主动脉瓣：本病杂音特点应与肥厚性心肌病鉴别，本病病程长，发展慢，主动脉瓣区杂音不仅向心尖而且向颈部传导，与后者不同，另外本病超声心动图二维五室图上主动脉瓣为大小两个瓣组成，M型超声见主动脉关闭线有偏移现象，此可与后者鉴别。
6.先天性室间隔缺损：本病在胸骨左缘3、4肋间有收缩期杂音，粗糙伴有震颤应与肥厚性心肌病鉴别，但前者杂音传播范围广，有时整个胸前区均能听到。
超声心动图见有室间隔缺损，有左向右分流，易与肥厚性心肌病超声心动图特点区分之。
二、扩张型心肌病1.缺血性心肌病：患者多有典型心绞痛或心肌梗死病史，心功能不全的症状与心脏大小不相平行，①扩张型心肌病患者发病年龄偏年轻，无典型心绞痛，病情发展慢，心脏比较大时才出现心功能不全症状；②缺血性心肌病患者心电图ST－T 改变与异常Q波出现的导联与冠状动脉供血部位相一致，而扩张型心肌病的ST-T 改变比较广泛，异常Q波也不典型，且与冠状动脉供血无相应关系；③超声心动图：缺血性心肌病多以左室受累为主，缺血心肌可有局限性运动减弱，坏死心肌可有不运动或运动减弱或矛盾运动（室壁瘤），以节段性分布为特征，而扩张型心肌病则以左室左房扩大为多见，心肌运动以普遍降低为特征；④选择性冠脉造影则能肯定缺血性心肌病的诊断，而扩张型心肌病冠脉通常是正常的；⑤核素检查：冠心病有节段心肌缺血改变，扩张型心肌病呈多节段心肌花斑样改变。
心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。
2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST-T缺血性改变。
3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST-T改变。
4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。
与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。
心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。
无病理性Q波出现。
血心肌酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。
6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波，心肌酶不高。
7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。
8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。
与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。
2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者，无高血压家族史，有腹部血管杂音。
3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。
与风湿性心脏瓣膜病鉴别：1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。
退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。
心内科鉴别诊断
急性心肌梗死鉴别诊断：(1)不稳定性心绞痛：其性质、部位与急性心肌梗塞相似，但每次发作时间少于15分钟，发作次数频繁，含化硝酸甘油有效，发作常因体力活动或情绪激动而诱发。
临床上多无心力衰竭及休克，无心肌坏死表现如发热、白细胞计数增多、血沉显著增快等；化验血清酶无变化，其心电图缺乏心肌梗塞动态演变过程。
(2)主动脉夹层动脉瘤：起病症状有类似急性心肌梗塞的胸痛，但更为剧烈，疼痛范围更广泛，休克症状与血压不相平衡。
根据夹层动脉瘤累及的部位不同，可同时有脏器受累的症状和体征。
X线和超声心动图可见主动脉明显增宽，缺乏急性心肌梗塞心电图的特征性改变及血清酶学变化.(3）肺动脉栓塞：突然胸痛、气急、发绀、咯血、休克等表现，常有急性肺源性心脏病改变。
如右室增大，P2亢进、分裂和右心衰体征，心电图可有电轴右偏、肺性P波、右室扩大及典型的QⅢ、TⅢ、SⅠ,且心电图变化多于3~4天内恢复正常。
LDH总值可增高，但LD H同功酶和CPK不升高。
放射性核素及肺血流灌注扫描有助于诊断。
(4）急性心包炎：特别是急性非特异性心包炎，亦可有严重胸痛及ST 段抬高，与急性心肌梗塞有时难以区别。
但急性心包炎疼痛于咳嗽和深吸气时加重,不伴有休克，心电图除avR导联外，多数导联ST段抬高凹面向上，无异常Q 波，无心肌梗塞演变过程，无血清酶学改变.(5)急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、溃疡病并穿孔常有上腹痛及休克表现，可能与放射至上腹部的梗塞性疼痛相混淆，但常有典型急腹症的体征，心电图及血清酶学检查可以鉴别.（1）脑梗死：老年人出现偏瘫，偏身感觉障碍，应考虑本病。
但本病多有动脉粥样硬化病史，TIA发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑CT示脑内低密度灶。
与本患者不符，考虑可基本除外。
（2）脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤,血压多正常，脑CT示脑内低密度影,与本病不符，考虑可基本除外.（3）脑淀粉样血管病：多发生于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累,考虑本例可能性很小。
5、心内科诊断性实验
第五节心血管疾病常用诊断性实验一、麦角新碱激发实验临床上用于冠状动脉痉挛的激发实验。
（一）试验方法1、试验前12h停用抗心绞痛药物。
2、冠状动脉造影：经导管向主动脉窦内注入麦角新碱0.025~0.05mg（稀释于生理盐水2ml）,同时做冠状动脉造影，观察心绞痛症状，每分钟记录心电图共10次。
观察5~10分钟若没发生冠脉痉挛，再次追加0.025mg，直到发生痉挛为止（最大剂量0.05〜0.4mg）。
出现心绞痛或心电图改变时立即进行冠脉内注入硝酸甘油0.1〜0.3mg/次，直到痉挛缓解。
使冠脉扩张后重复冠脉造影。
（二）结果判定1、用药5分钟内出现心绞痛或心电图缺血改变为阳性。
2、用药后冠脉造影证实冠状动脉局部痉挛致官腔狭窄〉40%，同时有心电图缺血性改变者为阳性。
3、造影见冠脉局灶性痉挛至狭窄＞75%的者为阳性。
4、有以上其中一项者即为阳性。
（三）禁忌症有严重高血压、心衰、严重主动脉瓣疾患者,近期内有急性心脑血管疾病者,心绞痛或严重心律失常未能控制者。
二、三磷酸腺苷负荷试验腺苷有强烈扩张冠脉作用,在冠心病患者中只能扩张非缺血区的阻力血管,形成所谓的窃血现象,加重缺血区缺血。
本试验适用于不能做运动试验的可疑患者。
（一）试验方法试验前2天停用血管活性药物。
三磷酸腺苷10〜20mg溶于生理盐水4ml中，于5s内注射5mg，若无阳性反应可追加5mg，但两次静脉注射间隔需3min以上。
为保证试验准确，静脉注射药液量不得超过4ml。
若用量到20mg仍无阳性反应则为阴性。
（二）结果判定出现以下情况之一为阳性：1、典型心绞痛症状。
2、心电图出现ST段压低三0.075mV或T波对称倒置。
3、心电图出现ST段抬高，或原来压低变为抬高，或较原来抬高三0.1mV。
4、出现心律失常5、原来心电图异常，静注三磷酸腺苷后转为正常。
（三）禁忌症及不良反应心肌梗死、休克、心力衰竭、病窦综合症、房室传导阻滞、哮喘、过敏等均应禁用。
试验中如出现胸痛不缓解可适当注射氨茶碱缓解。
小儿心内科疾病鉴别诊断
一）感染性心肌炎据患儿病史短，发病前体健，运动耐力佳，生长发育良好，呼吸道感染后出现乏力、活动耐力下降，而后出现心肌酶明显升高，心电图ST-T改变，心脏彩超提示左室内径中度增大，收缩功能下降，血常规示白细胞总数升高，故诊断感染性心肌炎成立。
鉴别诊断1、扩张性心肌病患儿以左室内径中度增大，EF下降为主要表现，应考虑本病。
不支持点为，扩张性心肌病起病隐匿，病史长，以全心扩大为主，一般状态差。
本患儿病史短，平素活动耐力佳，短期内出现心脏增大，收缩功能下降，与扩张性心肌病过程不符，不支持。
入院后需观察疗效进一步确诊。
2、心内膜弹力纤维增生症本病亦表现为心大、心衰，多为婴幼儿期发病，与宫内感染有关，心脏彩超可提示心内膜增粗，心脏扩大，心功能减低；本患儿以心大、心功能减低为主要表现，彩超提示心内膜增粗，应注意有无心内膜弹力纤维增生症可能。
不支持点：患儿年龄偏大，病史偏短，且平素身体佳，感染性心肌炎的孩子心内膜亦可有增粗表现，入院后需观察疗效进一步确诊。
3、其它如甲亢、高血压、遗传代谢病等，均可出现左室增大、心功能衰竭表现。
患儿年龄偏小、并缺乏相应临床表现，可除外。
(二）支气管炎据患儿有发热咳嗽，有痰，查体双肺呼吸音粗，未及啰音，胸片提示双肺纹理粗重，未见片影，故诊断支气管炎成立。
感染性心内膜炎根据患儿为学龄前儿童，表现为发热。
乏力，病史长，查体：周身无皮疹，心前区可闻及II/6级收缩期吹风样杂音，结合患儿有先天性心脏病：室间隔缺损病史，外院及我院心脏彩超均提示心脏内有赘生物形成，其白细胞及CRP明显升高，以中性粒细胞为主，血沉增快，血培养提示为草绿色链球菌，故诊断感染性心内膜炎成立。
鉴别诊断:1、无菌性心内膜炎患儿为学龄前儿童，临床发热为主要表现，既往有先天性心脏病:室间隔缺损病史，心脏彩超曾提示有赘生物形成，需考虑本病可能。
但患儿血培养提示草绿色链球菌，血常规、CRP明显升高，血沉明显增快，抗感染治疗有效，故不支持。
心内科科常见病种诊疗规范
心内科科常见病种诊疗规范二、冠心病急性心肌梗死完成接诊及下医嘱的时间：30分钟诊断程序：1.询问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2）发病前的先兆症状3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。
4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。
2.体格检查1）常规体格检查2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。
3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。
3.辅助检查1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。
出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。
2）血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。
如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。
3）心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。
前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。
如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。
4）冠状动脉造影①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。
②溶栓治疗，未再通者。
③溶栓再通后仍有缺血表现者。
④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。
5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。
6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。
4.鉴别诊断1）心绞痛2）急性心包炎3）急性肺动脉栓塞4）急腹症5）主动脉夹层分离5.治疗原则（一）一般治疗1.卧床2.吸氧：鼻塞给氧3～5L/min。
3.心电、血压监护至少3天。
4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急性左心衰1.支气管性哮喘：本病常有反复发作史，体检时常有肺气肿征，辅助呼吸肌过度用力表现，哮鸣音呈高音调或乐性，湿啰音则不明显或缺如。
大量出汗，皮肤湿凉，紫绀也较少见，心脏听诊亦无奔马律。
肺毛细血管楔嵌压测定＜1.58kpa(16mmHg)。
2.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：系指原心肺功能正常，因肺外或肺内严重疾病过程中继发急性渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸困难。
本病特点是呼吸窘迫与体位关系不大，血痰为非泡沫样稀血水样，常规吸氧情况下，PaO2仍进行性下降，啰音广泛，常有高音调"爆裂音"，肺毛细血管楔嵌压不增高或反降低，这与心源性肺水肿截然不同。
心绞痛1.急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。
心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。
实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。
2.其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征（Kemp1973年）、心肌桥等病均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。
其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。
心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉，如有一段行走于心肌内，其上的一束心肌纤维即称为心肌桥。
当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血，加之近端血管常有粥样硬化斑块形成，遂可引起心绞痛。
冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。
3.肋间神经痛和肋软骨炎前者疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。
故与心绞痛不同。
4.心脏神经症患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。
胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。
症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。
含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才"见效"，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
5.不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。
心肌梗死1.心绞痛:疼痛部位与心肌梗死相仿，但性质较轻，持续时间短，多不伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多能使之缓解。
心电图有ST-T变化，但无心肌梗死的动态演变过程。
实验室检查示心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）一般不增高。
2.主动脉夹层:胸痛常呈撕裂样，迅速达高峰且常放射至背部、腹部、腰部、和下肢。
两上肢血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全的表现。
无AMI心电图的特征性改变及血清酶学改变。
二维超声心动图检查及胸腹主动脉CTA有助于诊断。
3.急性心包炎:特别是急性非特异性心包炎亦可有严重而持久的胸痛及ST段抬高。
但胸痛与发热同时出现、呼吸和咳嗽时加重。
早期可听到心包摩擦音。
心电图改变常为普遍导联ST段弓背向上抬高，无AMI心电图的演变过程，亦无血清酶学改变。
4.肺动脉栓塞:可引起胸痛、咳血、呼吸困难、休克等表现。
但有右心负荷急剧增加表现，如紫绀、肺动脉区第2音亢进、颈静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等。
心电图示电轴右偏、Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。
与AMI心电图的演变迥然不同，可资鉴别。
5.急腹症:胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等。
常有典型急腹症的体征，心电图及酶学检查查协助鉴别。
6.其他疾病:如自发性气胸、急性胸膜炎、胸部带状疱疹等。
缺血性心肌病1.扩张性心肌病本病缺乏特异性诊断指标，发病年龄相对较轻，早期症状不明显，晚期可引起全心功能不全症状，对于左心室或双心室扩大和心室收缩功能受损为特征的患者可以诊断为本病。
但诊断时需排除冠心病、高血压、甲亢、嗜酒等病史。
2.高血压性心脏病常有多年高血压病史，血压控制不理想，血压增高伴有心、脑、肾血管的变化，心脏B超早期示室壁均匀性增厚，晚期可出现左室扩大。
心电图常示左室面高电压。
阵发性室上性心动过速1.心房扑动：当心室率过快时患者可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示P波消失，代之以F波，如房室传导比率为规律2:1下传时需与阵发性室上性心动过速相鉴别。
2.心房颤动：患者可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示心律绝对不规则，P波消失，代之以大小不等f波，听诊第一心音强弱不等，当心室率较快时需与阵发性室上性心动过速，电生理检查可明确诊断。
3.房性心动过速：心电图示心房率通常为150-200次/分，P波形态与窦性者不同，P波之间存在等电位线，电生理检查有助于明确诊断。
房颤1.心房扑动：当心室率过快时患者可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示P波消失，代之以F波，如房室传导比率不规律下传时需与房颤相鉴别。
2.紊乱性房性心动过速：紊乱性房性心动过速时心电图示3种或3种以上P波形态且与窦性者不同，心室律不规律，但是P波之间存在等电位线，电生理检查有助于明确诊断。
3.交界性逸搏心律：当房颤患者心室率过慢时需与之相鉴别，交界性逸搏心律时通常无P波，存在等电位线，心室率在40-60次/分之间且规律出现。
病态窦房结综合征1.窦性心动过缓：多见于运动员或老年人，心电图示心率小于60次/分。
单纯窦性心动过缓患者无器质性心脏病变，无须特殊处理。
2.三度房室传导阻滞：心电图表现为P波与QRS波群无相关性，心室率在40-60次/分之间且规律出现,阻滞点过低时心室率小于40/分。
患者多有器质性心脏病史，需行心脏起搏器植入治疗。
3.短暂性脑缺血发作：病态窦房结综合征患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，短暂性脑缺血发作患者心电图一般正常，颈颅多普勒超声、颅脑影像学检查有助于鉴别。
4.癫痫发作：病态窦房结综合征患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，癫痫患者常呈发作性起病，有意识丧失，常伴有肢体抽搐、舌咬伤、小便失禁，临床上可发现其他神经系统体征，患者心电图一般正常，可进一步作脑电图、颅脑CT、MRI检查以资鉴别。
房室传导阻滞1.窦性心动过缓：多见于运动员或老年人，心电图示心率小于60次/分。
单纯窦性心动过缓患者无器质性心脏病变，无须特殊处理。
2.病态窦房结综合征：病态窦房结综合征患者可以出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作，心电图表现为显著窦性心动过缓，窦房阻滞等可与之相鉴别。
3.交界性逸搏心律：交界性逸搏心律时通常无P波，存在等电位线，心室率在40-60次/分之间且规律出现。
4.短暂性脑缺血发作：房室传导阻滞患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，短暂性脑缺血发作患者心电图一般正常，颈颅多普勒超声、颅脑影像学检查有助于鉴别。
5.癫痫发作：房室传导阻滞患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，癫痫患者常呈发作性起病，有意识丧失，常伴有肢体抽搐、舌咬伤、小便失禁，临床上可发现其他神经系统体征，患者心电图一般正常，可进一步作脑电图、颅脑CT、MRI检查以资鉴别。
室性心动过速1.房颤伴差传：患者心室率较快时可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示心律绝对不规则，P波消失，代之以大小不等f波，伴差异性传导时QRS波群增宽需与之相鉴别，但患者常有房颤病史且听诊第一心音强弱不等，电生理检查可明确诊断。
2.室上速伴差传：患者可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示心率增快伴差异性传导时QRS波群增宽需与之相鉴别，但患者常有室上速病史且无明显的器质性心脏病可资鉴别。
3.房性心动过速：心电图示心房率通常为150-200次/分，P波形态与窦性者不同，P波之间存在等电位线，QRS波群不宽可资鉴别。
4.短暂性脑缺血发作：室性心动过速患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，短暂性脑缺血发作患者心电图一般正常，颈颅多普勒超声、颅脑影像学检查有助于鉴别。
5.癫痫发作：室性心动过速患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，癫痫患者常呈发作性起病，有意识丧失，常伴有肢体抽搐、舌咬伤、小便失禁，临床上可发现其他神经系统体征，患者心电图一般正常，可进一步作脑电图、颅脑CT、MRI检查以资鉴别。
原发性高血压病1.肾实质性高血压慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压。
这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发。
因此，根据病史、尿常规和尿沉渣细胞计数不难与原发性高血压的肾脏损害相签别。
肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾孟肾炎有价值。
糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
2.肾血管性疾病肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。
常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。
肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS。
早期解除狭窄，可使血压恢复正常；后期解除狭窄，因为已经有高血压维持机理参与或肾功能减退，血压也不能恢复正常。
凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。
本症大多有舒张压中、重度升高，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。
大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断和狭窄部位。
分侧肾静脉肾素活性测定可预测手术治疗效果。
3.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种源于交感神经、神经节及嗜铬组织的肿瘤。
90%肿瘤位于肾上腺髓质，10%位于肾上腺髓质外。
该肿瘤持续或间断地分泌儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）入血液中，引起阵发性或持续性高血压，常伴有交感神经兴奋的临床表现，如剧烈头痛、弯腰、排尿、排便、按摩、触摸等诱发因素下发作高血压。
嗜铬细胞瘤尚可表现有基础代谢率升高，血糖升高等代谢紊乱症候群。
临床上测尿中3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸（VMA）升高，血中儿茶酚胺明显增高。
生化检查明确诊断后，尚应做肿瘤的定位检查如腹部B超检查、CT、核磁共振检查。