冠心病的分类及危险分层
冠心病的危险分层
冠心病的危险分层冠心病是一种常见的心血管疾病，其发病率在全球范围内都较高。
冠心病的危险分层是对患者进行风险评估和分类的一种方法。
在临床实践中，医生可以通过对患者的相关指标进行分析和评估，确定其冠心病的危险等级，从而为患者制定个性化的治疗方案和预防措施。
冠心病的危险分层主要基于以下几个方面的因素。
首先是年龄和性别因素。
一般来说，男性和年龄较大的人更容易患上冠心病。
其次是个体的生活习惯和行为习惯。
吸烟、饮酒、不健康的饮食习惯以及缺乏运动等不良生活方式都会增加患冠心病的风险。
此外，一些基础疾病如高血压、高血脂、糖尿病等也会提高冠心病的患病风险。
根据这些因素，医生可以将患者分为不同的危险等级。
一般来说，有以下几个等级：低危、中危、高危、极高危。
低危患者指那些没有明显心血管危险因素的人，他们的冠心病发病风险相对较低。
中危患者是指那些具有一个或多个危险因素的人，他们由于一些不良生活习惯或者患有某些疾病，冠心病的发病风险较高。
高危患者则是指那些已经患有冠心病或其他心血管疾病的人。
极高危患者是指那些已经发生冠心病事件，如心梗或者中风的人。
这些人由于其病史和心血管状况，其冠心病再次发作的风险极高。
对于不同危险等级的患者，医生需要考虑不同的治疗和管理策略。
对于低危患者来说，主要目标是通过改善生活习惯来降低冠心病的风险。
戒烟、健康饮食、适量运动等措施都是降低患病风险的有效方法。
对于中危患者，除了生活方式的改变外，还可能需要药物治疗来控制和调节患者的血压、血脂和血糖等指标。
高危和极高危患者则需要更加积极的干预和治疗，如抗凝治疗、血管扩张药物的使用等。
除了治疗和管理上的差异，不同危险等级的患者还需要进行不同频率的随访。
低危患者一般每年随访一次即可，而中危患者需要每6个月进行一次随访，以便及时调整治疗方案。
高危和极高危患者需要更加频繁的随访，以监测患者的病情变化和调整治疗方案。
需要注意的是，冠心病的危险分层只是一种相对概念，不能绝对地将患者归于某个等级。
心血管危险分层标准
心血管危险分层标准心血管疾病是全球范围内的主要健康问题，它包括冠心病、中风、高血压、心力衰竭等多种疾病。
为了更好地预防和管理心血管疾病，医学界提出了心血管危险分层标准，以便对不同危险群体进行精准的干预和治疗。
一、危险因素的评估。
1. 年龄，随着年龄的增长，心血管疾病的发病风险逐渐增加。
一般来说，男性超过45岁，女性超过55岁，即被认为处于较高的心血管疾病危险群体。
2. 性别，男性在心血管疾病方面的发病率高于女性，但女性更容易在更年期后患上心血管疾病。
3. 吸烟，吸烟是心血管疾病的危险因素之一，吸烟者的心血管疾病风险要高于非吸烟者。
4. 血压，高血压是心血管疾病的主要危险因素之一，血压超过140/90mmHg即被认为是高血压。
5. 血脂，高胆固醇和高三酸甘油酯是心血管疾病的危险因素，特别是LDL胆固醇。
6. 糖尿病，糖尿病患者患心血管疾病的风险是非糖尿病患者的2-4倍。
二、危险分层标准。
1. 低危人群，无危险因素或只有一个危险因素，如年龄、性别、吸烟等。
2. 中危人群，有两个或以上的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。
3. 高危人群，已经患有心血管疾病或有其他严重危险因素，如家族史、肥胖、缺乏运动等。
三、干预措施。
1. 低危人群，建议定期体检，保持健康的生活方式，包括戒烟、健康饮食、适量运动等。
2. 中危人群，除了低危人群的干预措施外，还需定期监测血压、血脂、血糖等指标，必要时进行药物治疗。
3. 高危人群，需要密切监测病情，进行规范的药物治疗，同时加强生活方式干预，如控制体重、加强运动等。
四、预防策略。
1. 健康教育，加强心血管疾病的健康宣传，提高公众对心血管疾病的认识和预防意识。
2. 早期筛查，对高危人群进行定期的心血管疾病筛查，及时发现潜在问题并进行干预。
3. 生活方式干预，通过健康饮食、适量运动、戒烟限酒等方式，减少心血管疾病的发病风险。
4. 药物干预，对高危人群进行规范的药物治疗，控制血压、血脂、血糖等指标，减少心血管事件的发生。
冠心病危险评分
1
2
3
4
不足之处
计算器
/
为什么要危险分层？
早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫生资源 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件的发生 率
早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
二、 GRACE评分
- NSTE-ACS首选
全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分 ： 2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选 分层标准 最初， GRACE评分被用于预测住院期间的死 亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创 策略的获益水平。 建议根据是否>140及高危因素的多少，作为 选择紧急(<2 h)、早期(<24 h)以及延迟 （72 h内）有创治疗策略的依据。
1.优势类型 2.病变数目
3.累及节段和病变特征
开口病变
完全闭塞病变 三分叉 分叉病变
该评分 系统包 括12mm 严重钙化病变 血栓病变 弥散/小血管病变
1、优势类型
2.各节段的权重因数
区段号 号段定义 号段解释 右优势型 左优势型
1
2 3
右冠近端
右冠中段 右冠远段
右冠开口至第一锐缘支起始部
第一锐缘支起始部至第二锐缘 支起始部 左优势中为第二锐缘支起始部 以后部分；右冠优势中为第二 锐缘支起始部至后降支起始部 后降支发出以后部分，只存在 右优势型
1
1 1
0
0 0
4 16 16a
后降支 来自右冠 后侧支 来自右冠 后侧支
1 0.5 0.5
/ / /
16b
来自右冠 后侧支
0.5
/
16c 5 6 7 8 9 9a 10
来自右冠后 侧支 左主干 前降支近 段 前降支中 段 前降支远 段 第一对角 支 第一对角 支副支 第二对角 支 前降支开口至第一对角支 第一对角支至第二对角支 第二对角支发出以后
急性冠脉综合征危险分层
T波倒置
T波倒置是非STEMI患者心电图的 典型表现之一。
心肌 梗死的敏感指标。
Troponin I
心肌坏死后24小时内出现，是心肌 梗死的确诊指标。
Myoglobin
心肌坏死后2小时内出现，是最早 的心肌坏死指标。
心脏超声在ACS中的应用
1
左心室收缩功能
急性冠脉综合征危险分层
急性冠脉综合征是一种常见的心血管疾病，本文将为您介绍急性冠脉综合征 危险分层的相关知识。
ACS分类
不稳定型心绞痛（UA）
缺血及致病性不稳定的心绞痛，每 天仍规律出现。
非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）
心肌梗死的一种类型，心电图无ST 段抬高。
ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）
心肌梗死的一种类型，心电图有ST 段抬高。
ACS病理生理学
斑块 缺血 坏死
斑块破裂或磨损后，血小板在其表面形成聚集，导 致血栓形成。
由于血栓阻塞导致冠脉循环不足，心肌缺血导致心 肌细胞损害。
由于缺血导致心肌细胞坏死，产生肌红蛋白和心肌 酶的释放。
ACS的临床表现
胸痛
一侧或两侧胸痛，疼痛程度不同，可放射至手臂、 颈部、下颌或其他部位。
可以检测左心室的射血分数，评价心肌梗死对心肌的影响。
2
反流检测
可以检测是否有心脏反流，作为ACS诊断的参考指标。
3
血流动力学检测
可以检测血流动力学指标，判断是否需要进行心脏支架植入或手术治疗。
ACS治疗的一般原则
1 静脉补液
纠正血容量不足、肾功能不齐等问题。
3 抗血小板治疗
如阿司匹林等，可预防血栓形成。
防止ACS再次发作的措施
药物治疗
冠心病有哪些类型
冠心病有哪些类型冠心病可分为无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死五种类型。
其中心绞痛和心肌梗死最常见。
冠状动脉从正常到狭窄再到完全闭塞是一个病变发展的过程。
如果冠状动脉只是轻微阻塞或狭窄，对心脏的供血就会减少。
病人的心脏供血减少，心功能下降。
如果患者没有发现任何不适症状，即无症状心肌缺血。
当心脏供血进一步减少时，随着心脏血管的狭窄，病人会出现胸闷和心前区疼痛，即心绞痛；当供血心脏某一部分的血管分支完全阻塞时，这一部分心脏组织会因血液流动和营养缺乏，称为心肌梗死；当大面积心肌梗死或多发性心肌梗死导致心脏不能正常泵血时，可导致患者迅速死亡，下面便是关于这五种类型的相关介绍。
一、心肌梗死1、年轻人的发病原因。
导致年轻人出现心肌梗死，主要是以下原因：第一，平时的饮食不规律，暴饮暴食，而且吃的比较油腻，这种情况有可能会导致肥胖，尤其是过度饮食。
对于这种情况，很容易诱发急性心肌梗死。
第二，就是平时的生活不规律，长期的熬夜，大量地吸烟饮酒，应酬比较多。
长期以往的话，就有可能会导致冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉斑块形成。
一旦发生血管的破裂，就有可能会出现急性的心肌梗死。
第三，就是合并一些危险因素，比如有家族性的冠心病病史，而且有原发性的高血压、高脂血症、糖尿病这些情况。
因为目前这些病发病年龄越来越年轻，所以说如果年轻人合并这些危险因素的话，那么有可能也会早期就会出现冠心病。
一旦某些诱发因素，比如说熬夜、紧张、劳累、情绪激动就有可能会导致冠状动脉内斑块破裂，形成急性心肌梗死。
2、老年人的发病原因。
老年人由于年龄较大，所以可导致其患病的原因相对较容易在生活中出现，且较为严重。
最容易导致老年人发生心肌梗死的原因是冠心病。
第一缺乏体力活动：脑力劳动者冠心病患病率是高体力劳动者的2.6—3.8倍，身体缺乏体力活动是本病的危险因素。
定期进行体育锻炼能降低冠心病的危险性，活动量愈大，冠心病的危险性愈小，而引发心肌梗死的发病率也就会降低。
冠心病的分型临床表现和诊断方法
冠心病的分型临床表现和诊断方法1979年，世界卫生组织将冠心病分为五型，①无症状心肌缺血；②二心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。
近十余年来趋于将本病分为急性冠脉综合症和慢性冠脉病两大类。
前者包括：不稳定性心绞痛；非ST段抬高性心机梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定性心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。
1、诱因常由于身体活动情绪激动，饱餐寒冷或心动过速而诱发，也可发于夜间。
2、部位及放射部位典型部位为胸骨体上中段的后方，也可在胸前区，常放射至左肩、内侧臂至小指及无名指，或至颈部、咽部、下颌骨，少数可放射于其他不典型部位或放射部位疼痛更显著。
心前区疼痛范如手掌大小、界限不清。
3、性质压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感，疼痛可轻可重，重者伴焦虑，冷汗。
一般针刺样或刀扎样疼痛多不是心绞痛。
疼痛发作时患者往往不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。
而不像胆绞痛、肾绞痛和胃肠痛，患者多辗转不安。
4、持续时间及缓解疼痛出现后，常逐渐加重，1～5分钟而自行缓解，偶尔可长达15分钟，休息或舌下含化硝酸甘油而缓解。
在有临床症状的冠心病患者中，大约三分之一至三分之二以急性心肌梗死为首发表现。
急性心肌梗死临床症状差异极大，有1/3的患者发病急促，极为严重，未及医院就死于院外。
另外1/4至1/3患者无自觉症状或症状很轻未就诊。
其突出的症状为胸痛，疼痛疼痛较心绞痛更剧烈，呈压榨性或绞窄性，难以忍受，患者有濒死感，烦躁不安，部位及放射部位与心绞痛相同，持续时间持久，多在半小时至几小时或更长，休息和含化硝酸甘油不能缓解，常需要使用麻醉性镇定剂。
急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶学的升高，一般并不困难。
对无急性心肌梗死病史也无典型心绞痛的患者，需要综合冠心病危险因素，年龄，性别，临床病史，其他心脏病的排除等方法综合考虑，但确诊需要有冠状动脉狭窄的病理解剖医学，根据目前诊断冠状动脉狭窄的金标准，仍为冠状动脉造影检查。
冠心病分级诊疗指南
安徽省冠心病分级诊疗指南（2021 年版〕一、我国冠心病的现状〔中国心血管病报告2021〕：〔一〕患病率：2021 年中国卫生效劳调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为‰，农村地区为‰，城乡合计为‰，较 2003 年第三次调查结果大幅度升高。
〔二〕冠心病死亡率：2002～2021 年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。
〔三〕急性心肌梗死死亡率：2002～ 2021 年急性心梗死亡率呈上升态势， 2005 年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2021年已连续 3 年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。
〔四〕冠心病住院情况及费用：2021 年中国缺血性心脏病患者出院数为万人次，急性心肌梗死万人次，急性心肌梗死次均住院费用为元，自2004 年以来，年均增长速度为%。
〔五〕安徽省冠心病介入治疗网上直报数据〔安徽省冠心病介入治疗质控中心数据〕：根据原卫生部规定，2021 年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报，2021 年 3827 例、 2021 年 5372例、 2021 年 7022 例、 2021 年 8668 例、 2021 年 10137 例、 2021年 11814 例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病标准化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。
1400012000 10000 8000118141013786687022600053724000382720002021年2021年2021年2021年2021年2021年安徽省冠心病介入治疗例数二、冠心病的定义及分类：〔一〕冠心病定义：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或堵塞的一种心脏病。
〔二〕冠心病分类：按照 1979 年世界卫生组织〔WHO〕发表的“缺血性心脏病〞的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种： 1. 隐匿性或无病症性冠心病； 2. 心绞痛； 3. 心肌梗死； 4. 缺血性心肌病； 5. 猝死。
冠心病课件PPT
二、危险因素（三）
可干预的因素（生活方式）
➢ 吸烟：患病率和死亡率高2-6倍，包括被动抽 烟
➢ 饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量 ➢ 职业：体力活动过少 ➢ A型性格：性急、竞争性强
二、危险因素（四）
新发现其他危险因素：
同型半胱氨酸（H型高血压） 胰岛素抵抗 纤维蛋白原、凝血因子异常 病毒、衣原体感染
发作：ST段压低，T波倒置
心电图负荷试验
稳定型心绞痛（Stable Angina）
动态心电图： 心肌缺血 心律失常
稳定型心绞痛（Stable Angina）
超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。
负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。 心肌造影：
稳定型心绞痛（Stable Angina）
2.控制动脉粥样硬化其他危险因素
稳定型心绞痛（Stable Angina）
缓解期治疗：
3.硝酸酯类： 消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天二次，生物
利用度几乎100%）
稳定型心绞痛（Stable Angina）
缓解期治疗：
4.β受体阻滞剂： 美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药
概念理解（一）
冠脉粥样硬化（解剖异常）
↓
管腔狭窄、阻塞
↓
心脏局部血液灌流量不足
↓
心肌缺血、缺氧、
代谢改变和心功能障碍
概念理解（二）
冠状动脉痉挛（功能异常） ↓
管腔狭窄、阻塞 ↓
心脏局部血液灌流量不足 ↓
心肌缺血、缺氧、代谢改变和心功能障 碍
概念理解（三）
其他原因：
炎症（风湿性、川崎病、血管闭塞性脉管炎等） 结缔组织病 创伤 先天性畸形
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冠心病的分类及危险分层
临床表现
发作性胸痛、胸闷---主要临床表现 1. 部位：胸骨体上段或中段或心前区，手掌范围大小 2. 性质：压迫感、发闷或紧缩感，但不像针刺或刀扎样
锐性痛 3. 持续时间：多为3-5min，一般不少于1min、不超过
冠心病的分类及危险分层
辅 助 检 查 （2）
放射性核素检查：201TI-和99mTc-被正常心肌细胞摄取，冠 脉供血不足区域摄取核素能力减低出现灌注缺损表现—基 本不做。
冠状动脉造影：诊断和治疗---金标准 胸片、UCG：一般正常，无特异性 CTA:用于大致判断冠脉管腔的狭窄程度和管壁钙化情况
1.根据临床表现可将UA分为以下3种: ①静息型心绞痛:心绞痛发作于休息时，持续时
间通常在 20 min以上; ②初发型心绞痛:1个月内新发心绞痛，很轻的
体力活动可诱发，疼痛分级在III级以上; ③恶化型心绞痛:既往有心绞痛病史，近 1个月
15min 4. 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等 5. 缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解
伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快
冠心病的分类及危险分层
稳定型心绞痛 临床表现
部位 放射部位
常放射至左肩、左臂内 侧达无名指和小指，或 至颈、咽或下颌部。
冠心病的分类及危险分层
辅 助 检 查 （1）
冠心病的分类及危险分层
ACS
是指
冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上， 继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一 组临床综合征。
冠心病的分类及危险分层
急性冠脉综合征(ACS)
不稳定型心绞痛（UA）
非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI）
ST段抬高性心肌梗死（STMI）
猝死
冠心病的分类及危险分层
急性冠脉综合征
冠心病的分类及危险分层
3.无症状性心肌缺血
定义：无临床症状，但客观检查有心肌缺 血表现的冠心病。
特点：心电图有ST段压低、T波倒置等或放 射性核素心肌显像示心肌缺血表现。可认 为是早期的冠心病，可突然转变为心绞痛 或MI，亦可演变为缺血性心肌病。
冠心病的分类及危险分层
4.缺血性心肌病亦称缺血性心力衰竭
冠心病的分类及危险分层
冠心病的分类及危险分层
冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart
disease, CHD）
定义：冠状动脉粥样硬化→血管腔狭窄、阻 塞、痉挛→心肌缺血、缺氧、坏死引起的心 脏病，简称冠心病（缺血性心脏病）。
冠心病的分类及危险分层
缺血性心脏病（冠心病）的分类
非 ST 段抬高
ST 段抬高
非ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
冠心病的分类及危险分层
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 诊断
预后严重性
CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死
肌钙蛋白升高或不升高 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗
冠心病的分类及危险分层
心绞痛分级
根据加拿大心血管病学会（CCS）分级
Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力 时发生心绞痛。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激 或醒后数小时内发 作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼 一层以上受限。
Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛，一般情况下平地步行200m，或登楼 一层引起心绞痛。
心电图：心肌缺血--相邻2个以上导联ST段下斜型或水平 型下移，发作间歇恢复正常。
1. 静息心电图：多无异常 2. 发作时心电图：ST段压低0.1mv，发作缓解后恢复，有时
T波倒置。平时T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（ 假性正常化）。 3. 运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图示ST段水 平或下斜型压低≥0.1mv（J点后60-80ms）持续2min为运 动试验阳性标准。 4. 24hHolter：可发现ST-T改变和各种心律失常。
Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛。
冠心病的分类及危险分层
2.冠脉正常的心状，运动平板试验有ST段压低等心肌缺 血的证据，而CAG无异常表现。
特点：病因不清，以绝经期前女性多见，心电图 可正常，也可有非特异性ST-T改变。
注：此类患者占因胸痛而行冠脉造影检查患者总数的 10%-30%
病理基础：心肌纤维化，为心肌的血供长期不足 ，心肌萎缩或大面积MI后，纤维组织增生所致。
临床特点：心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力 衰竭。
ECG：可见心律失常，ST段压低、T波低平或倒置 、QT间期延长、QRS波群电压低等。
UCG：室壁运动异常，EF≤40%； 放射性核素检查示：心肌缺血和室壁运动异常。
进展为ST段抬高心梗
冠心病的分类及危险分层
ACS—UA/NSTEMI临床表现
NSTE-ACS替代不稳定型心绞痛和NSTEMI
2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征患者 管理指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在 病理生理方面是连续的，其临床表现无根 本差异。
冠心病的分类及危险分层
ACS—UA/NSTEMI临床表现
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
综合征 （ACS）
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
冠心病的分猝类死及危险分层
慢性冠脉病
1.稳定型心绞痛 2.冠脉正常的心绞痛（X综合征） 3.无症状性心肌缺血 4.缺血性心肌病
冠心病的分类及危险分层
1.稳 定 型 心 绞 痛
定义：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠脉固 定性狭窄的基础上，心肌负荷增加引起心肌急 剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
1979年WHO将CHD分为五型：①隐匿性冠心病②心绞 痛③心肌梗死④缺血性心肌病⑤猝死 近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同，分为：
慢性冠脉 病（CAD）
稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（如X综合征） 无症状性心肌缺血(隐匿性心肌病)
冠心病
缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
不稳定型心绞痛（UA）
急性冠脉