内科学整理-血液及造血系统疾病

血液及造血系统疾病贫血贫血的定义：贫血是机体红细胞总量减少，不能对组织器官充分供氧的一种病理状态。

是指外周血单位体积血液中的血红蛋白量、红细胞计数及血细胞比容低于可比人群正常值的下限按贫血的程度将贫血分为轻度（Hb＞90g/L），中度（Hb 60~90g/L），重度（Hb 30~60g/L）和极重度（Hb＜30g/L）MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（MCH）MCHC）进行分类类型举例大细胞性贫血营养性巨幼红细胞性贫血、骨髓异常增生综合征、肝疾病正常细胞性贫血再障、急性失血、溶贫、骨髓病性贫血单纯小细胞性贫血缺铁、地中海贫血、铁粒幼细胞贫血小细胞低色素性贫血慢性病贫血(部分)缺铁性贫血IDA因体内铁储备耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血。

育龄和妊娠妇女发病率最高。

铁的吸收：Fe3+(肠腔)→Fe2+(肠细胞)→Fe2+(出细胞)→Fe3+(血浆)+运铁蛋白→Fe3+(幼红细胞)→Fe2+(血红素)/Fe3+(铁蛋白)铁的分布：血红蛋白、肌红蛋白、储存铁（铁蛋白、含铁血黄素）、过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶、运铁蛋白临表：①一般表现：皮肤粘膜苍白、乏力心悸头晕耳鸣眼花，体能↓等②皮肤粘膜及其附属器：指甲变薄脆，呈扁平甲、反甲或匙状甲，舌炎等③各系统表现：心悸气短；食欲↓腹泻便秘胃炎等；异食癖为特殊表现MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜32%），红细胞大小不一，细胞中心淡染区扩大；白细胞正常；网织红细胞正常或略②骨髓象：红系造血轻中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主。

幼红细胞体积小、外形不规则。

成熟红细胞同外周血。

细胞内外铁↓③生化检查：血清铁↓、总铁结合力↑、运铁蛋白饱和度↓、红细胞游离原卟啉↑、FEP/Hb比例↑↓，骨髓铁储备↓·隐性缺铁期：铁储备耗竭，运铁蛋白饱和度↓，RBC游离原卟啉↑，Hb正常·IDA期：Hb低于正常鉴别诊断：①珠蛋白异常所致贫血：遗传病，脾大，血片见靶形红细胞，血红蛋白电泳出现异常血红蛋白带，血清铁、铁蛋白、运铁蛋白饱和度不降低②慢性病性贫血：正常细胞正常色素性贫血；血清铁↓但总铁结合力不增加；血清铁蛋白和运铁蛋白受体↑；骨髓铁粒幼细胞↓③铁粒幼细胞贫血：骨髓中铁粒幼细胞↑，出现特征性环形铁粒幼细胞，。

血清铁和铁蛋白↑治疗：○0原则：根除病因，补足储铁①病因治疗：铁摄入不足、需求增加、丢失过多（慢性失血）②铁剂治疗：⑴首选口服铁剂，维生素C配伍⑵口服铁剂有效的表现先是外周网织红细胞↑，2周后Hb浓度↑，2个月恢复正常⑶注射铁剂副作用较多再生障碍性贫血AA是一种获得性骨髓衰竭综合征，以全血细胞减少及其所致的贫血、感染和出血为特征③出血倾向：常见皮肤黏膜出血。

口、鼻、尿、月经血。

重者颅内出血实验室检查：①血象：全血↓、正细胞正色素性贫血。

网织红细胞↓②骨髓象：骨髓脂肪变→脂肪滴↑骨髓颗粒↓、非造血细胞↑。

非重型仍可残存造血增生灶。

金标准：巨核细胞一定减少③发病机制检查：CD4/CD8↓，Th1/Th2↑，血清IFN-γ、TNF↑，骨髓细胞染色体正常，骨髓铁染色贮铁增高RBC<1％，淋巴细胞↑。

②一般无肝脾肿大。

③骨髓检查显示至少一部分增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检）。

④除外引起全血细胞减少的其他疾病。

⑤一般抗贫血药物治疗无效。

2.分型：网织红细胞（*10^9/L）≥15 ＜15 ＜15中性粒细胞（*10^9/L）≥0.5 ＜0.5 ＜0.2血小板（*10^9/L）≥20 ＜20 ＜20①阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：可与再障互相转变。

血红蛋白尿(酱油色尿)发作，酸溶血实验阳性。

②骨髓增生异常综合征(MDS)：造血干细胞克隆性疾病。

骨髓增生活跃，病态造血。

③Fanconi贫血：又称先天性再障，为遗传性。

多伴先天性畸形。

④急性造血功能停滞：病因为感染、药物。

多见于慢性溶贫患者。

出现特征性的巨大原始红细胞。

自限性，1个月好转。

⑤非白血性白血病：骨髓中可见大量原始细胞⑥自身抗体介导的全血细胞减少：外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往偏高。

易见“红系造血岛”。

可测到自身抗体。

1.支持治疗1)保护措施：防感染、SAA保护性隔离2)对症治疗：纠正贫血、控制出血、控制感染、护肝治疗2.针对发病机制治疗/胸腺细胞球蛋白、环孢素2)促造血治疗：雄激素、造血生长因子3)造血干细胞移植溶血性贫血HA溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加，超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。

骨髓有6~8倍的红系造血代偿潜力。

如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血状态。

发病机制：内在缺陷：红细胞膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白异常外在异常：免疫性、物理化学生物创伤性等骨皮质变薄、骨骼变形。

②急性溶血：血管内溶血 严重腰背及四肢酸痛伴寒战、高热、头痛、呕吐，继之出现血红蛋白尿、黄疸，甚至周围循环衰竭、急性肾衰竭实验室检查：①红细胞破坏↑：UCB↑、尿胆原↑、血清结合珠蛋白↓、红细胞寿命↓等②红细胞生成代偿性↑：网织红细胞↑、外周血有核红细胞、红系造血增生+临表+实验室检查→是否贫血，是否是溶血性贫血2. 抗人球蛋白试验（Coombs试验）：阳性者考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫血，阴性者考虑以下几点：①Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫性溶血性贫血②非自身免疫性的其它溶血性贫血②成分输血：去白细胞成分输血，洗涤红细胞③糖皮质激素、免疫抑制剂：用于免疫介导的溶贫。

④脾切除术：适用于红细胞破坏主要发生在脾脏的溶贫⑤其他：如补充叶酸、铁剂，纠正肾衰、休克分类：1.遗传性球形细胞增多症(HS)：膜异常，遗传性。

需脾切除2.镰状细胞贫血：遗传性珠蛋白结构异常，多数无症状3.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)：温抗体、冷抗体，抗人球蛋白试验(Coombs试验)4.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：骨髓衰竭、血栓形成、血红蛋白尿三联征白血病白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤，它不是生长在局部的赘生物，而是全身播散，可能侵犯各系统、器官和组织的恶性血液病急性白血病AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）M0：骨髓原始细胞＞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性细胞＜3%；电镜下MPO阳性；CD33 or CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原常为阴性，血小板抗原阴性②M1：原粒细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%以上的细胞为MPO阳性③M2：原粒细胞占骨髓NEC的30~89%，其他粒细胞＞10%，单核细胞＜20%④M3：骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中＞30%。

有Auer小体。

⑤M4：骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞占30~80%，各阶段单核细胞＞20%⑥M5：骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80%。

原单核细胞≥80%为M5a，＜80%为M5b⑦M6：骨髓中幼红细胞≥50%，NEC中原始细胞≥30%⑧M7：骨髓中原始巨核细胞≥30%。

血小板抗原阳性，血小板过氧化②ALL：①L1：原幼淋巴细胞以小细胞（d≤12μm）为主，胞浆少，核型规则，核仁小而不清楚②L2：原幼淋巴细胞以大细胞（d＞12μm）为主，胞浆较多，核型不规则，常见凹陷or折叠，核仁明显③L3：原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，胞浆多，内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型规则，核仁清楚Ⅱ MICM（细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子遗传学）分型：M： Morphology形态学，即FAB分型I： Immunology免疫学C： CytogeneticsM： Molecular biology白血病细胞大量增殖→抑制骨髓正常血细胞生成①发热②出血③贫血2.白血病细胞增殖浸润表现：①淋巴结和肝脾肿大②骨骼和关节：胸骨下端的局部压痛（特异性）。

白血病细胞浸润至骨膜、剧痛③粒细胞肉瘤：常累及骨膜，尤其是眼眶部，引起眼球突出、复视或失明④口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀；蓝灰色斑丘疹、皮肤粒细胞肉瘤⑤中枢神经系统白血病：无症状或出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直、抽搐及昏迷等⑥胸腺：前纵膈肿块，咳嗽、呼吸困难、发绀、颜面水肿、ICP↑⑦睾丸：单侧，无痛性肿大⑧其他：胸膜、肺、心、消化道、泌尿系统均可受累，可无临床表现WBC↑、原始和幼稚细胞↑、正常细胞性贫血等②骨髓象：1)原始细胞≥骨髓有核细胞的30%2)裂孔现象→原始幼稚细胞↑较成熟阶段缺如及少量成熟粒细胞残留尽可能完善初诊患者MICM检查，综合判断预后并制定相应治疗方案。

2.鉴别诊断：①类白血病反应：外周血WBC ，涂片见中、晚幼粒细胞；骨髓粒细胞左移。

类白血病有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复；NAP活力显著增高；无Auer小体②MDS：外周血和骨髓中均可出现原始or幼稚细胞，常伴有病态造血，骨髓中原始细胞<20%③再生障碍性贫血&特发性血小板减少性紫癜：AL的临床浸润征象&骨髓检查④传染性单核细胞增多症：外周血出现大量异形淋巴细胞，形态不同于原始细胞；血清中嗜异性抗体效价逐步上升；可检测出EB病毒标志物；病程短，为自限性疾病。

（诱导缓解治疗+缓解后治疗）①急性淋巴细胞白血病(ALL)的治疗：1)诱导缓解治疗：基本方案：VP方案（长春新碱VCR+泼尼松P）标准方案：DVLP方案（柔红霉素DNR+VCR+左旋门冬酰胺酶L+P）2)缓解后治疗：首选异体造血干细胞移植(allo-HSCT)维持方案：巯嘌呤(6-MP)+甲氨蝶呤(MTX)3)中枢神经系统白血病(CNSL)防治：头颅放疗、鞘内注射MTX、高剂量全身化疗。

后两种是预防措施②急性髓性白血病(AML)的治疗：1)诱导缓解治疗：非M3：DA(3+7)方案（柔红霉素DNR 3天，阿糖胞苷Ara-C 7天）M3(即APL)：口服全反式维A酸(ATRA)2)缓解后治疗：高危组：allo-HSCT低危组：HD Arac-C为主的联合化疗中危组：以上两种均可。

部分中低危组可auto-HSCT2.一般治疗：①紧急处理高白细胞血症：循环血液中WBC＞200×109/L产生WBC淤滞症，＞100就应紧急使用血细胞分离机，清除过高的WBC，同时给以化疗药物和水化碱化处理，并预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症②防治感染③成分输血④维持营养⑤防治尿酸性肾病：鼓励患者多饮水，化疗同时给予别嘌醇以抑制尿酸合成诊断：根据外周血WBC持续↑，脾肿大、典型的外周血象和骨髓象变化，中性粒细胞碱性磷酸酶↓，Ph’染色体和BCR/ABL融合基因阳性可诊断。