谵妄的识别和处理
术后谵妄
要作用。5-羟色胺、去甲肾上腺素等其它递 质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引 起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期 谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆 碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。
发生术后谵妄的危险因素
• 易感因素：如视力、听力障碍、严重疾病、 认知障碍史、脱水、脑梗塞史、术后谵妄 史等 • 诱发因素：束缚体动、营养不良、留置导 尿管、医源性不良事件（诊断或治疗性操 作所致的并发症、输血反应或严重药物反 应）
术后谵妄
台州市中医院 张灵刚2019.04.11
术后谵妄是麻醉后常见并发症。上世纪60 年代就有这方面的报道，但近几年来术后谵 妄的发生率并无下降，可能与大量应用七氟 烷有关。
谵妄是一种急性认知功能障碍，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集 中。具有明显的特点，是在外科手术后，发生在术后24-72小时。谵妄识别 率较低。
若老年人发生术后谵妄，有可能
延续为术后认知功能障碍。
苏醒期谵妄的临床表现
患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障
碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢体
无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有
害的行为（拔除管道等）。
术后谵妄的临床表现
活动增多型—易唤醒、多语、运动增多、或 刻板动作或反应敏捷、甚至出 现攻击行为。 活动减少型—脸面无表情、说话缓慢、运动 迟缓、反应迟钝、精神萎靡， 此型表现常被忽视。
术后谵妄的预防
• 采用七氟烷诱导的儿童，术前静注0.2μg·Kg-1 右旋美托咪啶，维持量0.2~0.7mg· Kg-1h-1， 以替代异丙酚或咪唑安定，可降低术后谵妄 发生率，这可能与右旋美托咪啶的特异性激 动α2受体、减少阿片类药用量、抗胆碱能反 应减少、并有镇静镇痛作用有关
谵妄的识别和处理
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CMA-CR
(9)精神运动性迟缓面谈时，患者有运动行为水平的 异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、 停留某一位置时间过长或移动很慢？ 1．不存在 2．轻度：偶尔地比先前的活动、行为及 动作缓慢 3．中度：经常保持一种姿势 4．严重： 木僵状态 （10） 波动性患者的精神状况（注意力、思维、定 向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗 1.不存在 2.轻度：一天之中偶尔地波动 3.中度： 症状在夜间加重 4.严重：症状在一天中剧烈波动
The
Mini-Mental State Examination (MMSE，简易精神状态检查表)
34
谵妄评定方法
2000年国内对CAM （the confusion
assessment method ）进行了引进，重新编
制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中
文修订版（Chinese reversion of CAM，CAMCR）。
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CMA-CR
(7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻 觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移 动，而患者认为它在移动） 1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有 或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或 没有幻听. (8)精神运动性兴奋面谈时，患者有行为活动不正 常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变 换位置？ 1.不存在2.轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指 及抖动3.中度：反复无目的地走动、激越明显4. 严重：行为杂乱无章，需要约束
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CMA-CR
（11） 睡眠—觉醒周期的改变：（患者日间 过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠—觉醒 周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而 夜间失眠？ 1.不存在 2.轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒 3.中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或 不能入睡 4.严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间 不能入睡
酒精戒断性谵妄的识别和处理
酒精戒断性谵妄的识别和处理人的意识包括意识水平和意识内容，谵妄通常表现为意识混乱、记忆模糊、认知功能改变等，是一种精神层面错乱的表现。
许多长时间、大量饮酒人员，因突然停止饮酒或饮酒量不足时，会出现酒精戒断性症状。
研究表明，此类患者若减少或停止饮酒，约一半以上人员会出现酒精戒断症状，少部分患者会出现癫痫发作的情况。
严重者甚至出现意识混乱，也就是谵妄状态。
戒断性谵妄是酒精戒断综合症的一种严重并发症，患者还可能出现抽搐、全身肌肉震颤、心跳加快等不良反应。
1.酒精戒断的特征及状态特征：突然减少饮酒量或停止饮酒时患者会出现意识错乱、心跳过速、烦躁、出现幻觉等情况。
状态：①轻中度戒断：酒精作为一种中枢神经的镇定剂，与苯二氮卓类、巴比妥类药物具有一定的相似性，可以增加人体脑内的氨基丁酸，使其A型受体受到刺激并作出反应，达到减弱N-甲基-天门冬氨酸谷氨酸受体活性的作用。
在此类刺激下，大脑会因受体和其他蛋白发生改变，从而适应酒精产生的作用。
这种适应性会使镇静剂减弱效果，因此，需要更多剂量的酒精才能达到相同效果，一旦酒精水平不足，就会出现戒断性症状。
导致患者发生失眠、焦虑、呼吸频率增加、升血不稳定等情况。
通常，戒断症状发生在酒精水平降低的8小时内，并在3天内达到巅峰值，戒酒后1周左右，症状会有所好转。
②戒断性谵妄：一般出现在戒断症状的3天后，持续时间短则1天，长则1周。
戒断性谵妄患者如果不进一步治疗，死亡率将高达4.1%。
在患者戒酒期间，可通过测量血压等方式判断谵妄症状。
2.酒精戒断性谵妄的识别酒精戒断性谵妄也称震颤谵妄、酒性谵妄等，是一种急性脑综合症，通常发生于饮酒1-3天后，其临床表现主要分为震颤和谵妄两部分。
此类患者往往容易失去定向力，注意力及记忆力也会明显下降，经常会表现出紧张甚至惊恐的情绪，并产生多种幻觉，主要包含幻视情况，期间患者会感觉动物（如老鼠、蛇等）爬向自己。
震颤是酒精戒断性的常见症状，主要表现在手部、面部等部位，并会因外伤或者其他特殊情况，导致震颤谵妄症状产生。
术后谵妄
诊断与鉴别诊断
ESA 指南推荐使用意识模糊评估法( confusion assessment method，CAM 或 CAM-ICU) 和护理谵妄筛查量表( nursing delirium screening scale，NuDESC) 早期、快速筛查术后谵妄。
鉴别诊断
术后躁动：对于成人，在《成人术后谵妄防治的专家共识 ( 2014) 》中提到，术后躁动是指患者因麻醉未完全清 醒 ，疼痛或其他不适( 如导尿管或气管导管等刺激) 而 出现 的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻 醉苏 醒后症状多可缓解。它与术后谵妄的区别主要是后者的症 状存在波动性。
其他可能导致术后谵妄发生的药物还包括: 苯二氮卓类药 物、抗组织胺药和哌替啶。
老年患者
高龄是术后谵妄的危险因素且随着年龄的增长，谵妄的易 感因素逐渐增多，所以除了上述危险因素，ESA 指南还对 老年患者提出了四个强烈建议的危险因素
包括认知损害(如术前存在痴呆、抑郁等)、系统功能减退( 如社交、活动能力减退)和/或虚弱、营养不良(如低蛋白血 症)和感觉障碍(如视力或者听力障碍)，在临床工作中需引 起重视。
有研究显示，患者在入院时合并谵妄的比例高达4.4%～ 35.6%，故应在术前评估谵妄和认知功能。
病因学
分为两大类: 易感因素与诱发因素 易感因素：入院前就已经存在的危险因素如高龄、认知功
能损害、术前合并有贫血、射血分数低、颈动脉狭窄、肌 酐水平高、 多器官功能不全、视力障碍、听力障碍、酗 酒等。 诱发因素：主要是指患者入院以后出现的危险因素，如疼 痛、合并感染、活动受限(保护性束缚)、低氧血症、水电
概述
ß 术后谵妄( postoperative delirium，POD) 是指患者 经历外科手术后出现的谵妄，是手术后常见的并发症，
精神科谵妄的应急预案演练模版
一、演练目的1. 提高医护人员对精神科谵妄的识别能力。
2. 增强医护人员对谵妄患者的应急处理能力。
3. 优化谵妄患者的护理流程，确保患者安全。
4. 加强医护团队协作，提高整体应急反应水平。
二、演练背景某精神科病房内，患者张三（化名）因抑郁症入院治疗。
入院后，患者病情稳定。
然而，在第三天夜间，患者出现谵妄症状，表现为兴奋、躁动、言语不清、定向障碍等。
医护人员需立即启动应急预案，对患者进行救治。
三、演练组织1. 演练时间：XX年XX月XX日XX时XX分2. 演练地点：精神科病房3. 演练组织者：护士长4. 参与人员：医生、护士、心理治疗师、护士长、护理部等相关人员5. 演练脚本：详见附件四、演练流程1. 病情发现（1）患者张三出现谵妄症状，值班护士甲立即通知护士长。
（2）护士长接到通知后，立即启动应急预案。
2. 报告流程（1）护士长通知医生，报告患者病情变化。
（2）医生立即赶到现场，对患者进行检查。
3. 紧急处理（1）医生对患者进行初步评估，判断病情严重程度。
（2）医生根据患者病情，给予相应的治疗措施。
（3）护士配合医生对患者进行护理，包括监测生命体征、保持患者安全等。
4. 心理干预（1）心理治疗师对患者进行心理疏导，缓解患者焦虑情绪。
（2）心理治疗师指导家属正确对待患者，减轻患者心理压力。
5. 转诊（1）若患者病情严重，需转诊至重症监护室或上级医院。
（2）医生、护士、护士长等人员配合做好转诊准备工作。
6. 总结与反馈（1）演练结束后，组织者对演练过程进行总结。
（2）参演人员对演练中存在的问题进行反馈。
（3）护理部对演练结果进行评估，提出改进措施。
五、演练脚本1. 场景：精神科病房，患者张三（化名）正在床上休息。
2. 时间：XX年XX月XX日XX时XX分3. 人物：值班护士甲、护士长、医生、心理治疗师、患者张三4. 脚本：（1）护士甲（发现患者症状）：护士长，我发现患者张三出现谵妄症状，他现在兴奋、躁动、言语不清。
术后谵妄PPT课件
术后谵妄
( postoperative delirium, POD)
中华医学会麻醉学分会：成人术后谵妄防治的专家共识（2014）
目录
术后谵妄流行病学 术后谵妄病因学 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防 治疗
谵妄的概念
• 急性认知功能改变，非特异性的综合征 • 特点：同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行
• 术后认知功能障碍（POCD）：是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍， 包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。严格意义上来说，POCD反映术后与思 考记忆相关的问题。
• 苏醒期躁动：麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不 适（如导尿管或气管导管等刺激）而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症
• 检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或 给予替代药物
• 给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄可自愈 • 改变环境和行为支持，回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成
员护理是最好的选择 • 音乐治疗、按摩等
• 药物治疗方法：适用于躁动型谵妄患者，必要时给予药物治疗控制
• 提供视听辅助设备 • 早期活动 • 避免血容量不足和电解质异常 • 反复帮助定向 • 限制白天睡眠，维持昼夜节律 • 适当镇痛，避免过度镇静
Source: Liptzin. Delirium. In Psychiatric Care of the Medical Patient. 2nd Ed. Eds: Stoudemire, Fogel, Greenberg. Oxford University Press, New York, in press.
谵妄综合征(专业知识值得参考借鉴)
谵妄综合征(专业知识值得参考借鉴)一概述谵妄综合征是一组表现为广泛的认知障碍尤以意识障碍为主要特征的综合征。
常因脑部弥漫、暂时的中毒感染或代谢紊乱等所引起。
因为它往往发生于急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒感染脑外伤等病变，故又称急性脑病综合征或急性错乱状态。
谵妄综合征是在综合性医院中最为常见的一种精神障碍，占内、外科病人的5%～15%，多数可以恢复。
以下六类病人比较容易产生谵妄综合征：①老年，②儿童，③心脏手术后，④烧伤，⑤脑部有损害，⑥药物依赖者。
二病因谵妄综合征是许多品质性因素导致的广泛性脑功能障碍。
器质性病因可分为四组：①原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中；②作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病；③外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒；④滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖。
老年病人尤易发生谵妄综合征看来与下列因素有关：高龄与伴发的脑器质病变，视觉与听觉障碍，神经递质合成减少（尤以乙酰胆碱为最著），与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性，下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱，睡眠或感觉剥夺，肢体活动不灵活以及心理社会应激（如亲人丧亡或迁移新的环境等）。
由于老年人对药物的耐受性降低，药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗帕金森综合症药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药。
凡具有抗胆碱能活动的药物，都容易导致老年谵妄综合征。
老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等。
某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄综合征。
三临床表现谵妄综合征的临床特点为病急骤、意识障碍以及其他认知障碍症状的昼轻夜重等。
谵妄综合征的护理措施有哪些？
谵妄综合征的护理措施有哪些？临床工作中，偶尔会有病人家属反应，患者突然做出和平常不符的动作，出现胡言乱语，十分担心。
就比如刚做完手术的65岁张大爷，麻醉清醒后，突然开始胡言乱语“给我一件衣服，咱们一起玩，要下床玩......”这可把正在休息的家属吓坏了，这是什么情况？家属的心又悬了上来。
事实上，这种情况的发生很有可能患者出现了谵妄综合征，下面就给大家详细讲讲这个病，以及如何进行护理。
什么是谵妄综合征？谵妄综合征又称急性脑病综合征，指的是一种以兴奋性增高为主的脑功能障碍，是一种普遍存在的临床综合征。
起病较急且可逆，常在数小时至数天之内发生，脑血管疾病、感染、中毒、中枢神经系统损伤、代谢紊乱等因素都可能引起谵妄综合征的发生[1-2]。
该综合征多见于老年人，约15%-18%的老年住院患者会发生谵妄综合征，一些特殊群体中发生率更高；而中青年发生谵妄综合征大多是因为酒精依赖、毒品或药物戒断等因素引起；儿童发生谵妄综合征多是由于手术麻醉、营养不良、癫痫等引起[3-4]。
谵妄综合征有什么影响？谵妄综合征主要会出现意识障碍、记忆障碍、感知障碍、睡眠觉醒周期紊乱等症状，表现为意识模糊、行为无章、没有目的、注意力无法集中，还可以出现整个白天觉醒状态波动，而且此综合征还会损伤记忆，无论是短期记忆还是长期记忆；行为不受主观意识控制，会伤害他人或伤害自己，风险较高[5]。
谵妄综合征有哪些护理措施？对于谵妄综合征常用的护理措施有以下几点:（一）药物护理如果是出现严重症状的谵妄综合征患者，如兴奋躁狂、幻觉妄想等，可给予抗精神病药物治疗，来使患者镇定，减少攻击性，但是使用药物时需要注意尽量减少镇静安眠药物的使用（如地西泮），避免加重意识障碍，同时使用药物要遵循一般不用、尽量少用的原则，避免多种药物合用；使用药物期间应该严密观察患者的用药效果及是否出现不良反应，及时给予相应处理，避免出现心血管等危及患者生命安全的恶性事件；当症状被控制住，应及时停药。
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临床特点
• 前驱症状
– 坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集 中、睡眠障碍
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临床特点
• 弥散的认知损害
– 定向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定 向障碍-常见
– 注意缺陷：涣散、转移困难
– 记忆损害：即刻、短时记忆受损明显 – 视空间障碍：画钟表测试
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临床特点
– 错觉或幻觉
– 思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、 联想松弛
– 将病床的位臵放低，若患者坚持离开床， 应用床边护栏
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处理－对症处理
– 必要时应用约束措施
– 避免将患者与另一个谵妄的患者安臵在同 一个房间
– 避免将患者安臵在杂乱的堆放设备或家具 的房间
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处理－对症处理
• 药物治疗
– 避免应用BZ，除非戒断性谵妄 （Lorazepam） – 避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛 – 避免应用抗胆碱能药物 – 低剂量开始应用，逐渐增量 – 抗精神病药物
– 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、 愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快 – 睡眠—觉醒周期紊乱
– 精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性
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临床特点
• 体格检查：无特异性的体征 • 脑电图：
– 生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢
– 低电压快波（β波）出现在震颤谵妄 – 与正常的脑电比较：可以均在α 波频率范围内， 但频率下降如从13Hz降到9Hz
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病因识别
• 基本的实验室检查——每个谵妄患者均应 考虑
– 血生化（电解质、糖、钙、铝、 血尿素氮、 肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐 水平 ） – 全血细胞计数
– 血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比 妥、环孢霉素 A）
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– 血气和血氧饱和度测试
– 尿培养 – 尿药物检测 – 心电图 – 胸部放射线
– Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静—催眠药
– Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质 紊乱、肝衰竭、肾衰
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可能的病因识别
–Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严 重烧伤
–CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬膜 下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移 灶、脉管炎 –Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺 或心脏衰竭 –Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、 VitB1
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病因识别
• 其他实验室检查——根据临床情况选 择
– 脑电图 – 腰椎穿刺 – CT 或MRI – 其他化学检查（如重金属、维生素B12和 叶酸、尿卟啉水平） – 抗核抗体试验、HIV病毒检测
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可能的病因识别
• I WATCH DEATH
– Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血 症
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thanks
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• 高发生率和低识别率（10-80%；17%） – ICU精神障碍 – 在住院的老年患者中谵妄是最常见的障 碍，在25％的患者中是即将死亡的标记”
（Folstein et al 991 p169）
– 住院时间更长; 未来的认知功能的下降； 应用更多的医疗资源；术后合并症多
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发生率
人群
住院的躯体疾病患者 住院的老年患者 肿瘤患者 AIDS患者 术后患者 临终患者 共患大脑结构性疾病患者
发生率（%）
10-30 10-40 25 30-40 10-51 >80 >81
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高风险人群
• • • • • • • 老年（通常有痴呆和躯体共病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老 龄化、肾病综合征 以及肝功能不足
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处理－对症处理
– 减少过分的环境刺激 – 反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进 行定向，尤其是操作前 – 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜） – 鼓励应用个人物品 – 尽可能避免打断睡眠
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处理－对症处理
• 预防和处理紊乱行为
– 将患者安臵在临近护士站的房间
– 若出现危险行为，考虑床旁看护
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可能的病因识别
– Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢 进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲 亢 – Acute vascular ：高血压脑病、中风、 心律不齐、休克 – Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀 虫剂、溶剂 – Heavy metals ：铅、锰、汞
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病程特点
• 突然/急性起病 • 波动性 • 几天-2月，典型10-12天，
不超过6 个月
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诊断
• 金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV)
• EEG是最有价值的实验室诊断
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病因识别
• 常多种病因并存，尤其是重症患者或 老年患者
• 56%有一种（可能的）病因，44%有 平均2.8个病因
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处理
• 对因治疗 • 对症处理
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处理－对因治疗
• 纠正病因 • 监测生命体征、液体的出入和氧气供应 • 停用不必要的药物
• 避免同时加入多种药物
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处理－对症处理
• 非药物措施
– 鼓励家人在场 – 提供熟悉的线索（如钟表、日历） – 提供足够的日间和夜间照明（如应用夜 灯） – 将转换最小化（如尽可能在房间进行检 查等） – 工作人员的持续性最大化
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处理－对症处理
• 抗精神病药物：
– 酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、α -肾上腺 受体阻断导致低血压——加重谵妄 – 氟哌啶醇(有循证基础)
• 镇静/抗胆碱能弱、无活性代谢产物 • QTC延长、室性心动过速、猝死
– 新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、 奎硫平
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药物治疗
1.药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和静注。一般 0.5mg-1.0mg im 或iv，观察30分钟－60分钟，如果需要还可以重复。 一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量1000mg报道， 但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT间期延长。 2.利培酮（维斯通）0.5mg bid po. 3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长 谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二 线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该 类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.51.0mg po 必要时没4小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑 制的苯二氮唑类药物之一。 4.其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌 利多容易引起呼吸印制。
谵妄的识别和处理
谵妄(delirium)
• • • • • 定义 危险因素 临床表现 识别 处理
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定义
一种中等程度或严重的意识混浊，且至少 下述四者之一表现明显
• 错觉或幻觉等知觉障碍 • 言语不连贯 • 精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性 的或无目标导向的 • 短暂而片断的妄想
3Leabharlann 危险因素