皮脂腺囊肿感染知情同意书
知情同意书范本
知情同意书范本请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改（范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分）知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。
如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。
一. 医疗新技术项目情况介绍（1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于新技术的临床推广或应用或证实）（2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍（3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。
研究概况（）（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。
（本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容（）过程与期限（）如果参加研究将需要做以下工作：A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查您需要做等理化检查B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。
治疗后第天：您应治疗后第天：这时候研究结束了。
您应到医院就诊。
您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。
皮肤肿物切除术知情同意书
3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告知医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
3.特殊风险：
1）肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。2）术后肿物复发。3）术后局部瘢痕牵拉，临近器官移位变形。4）术后病理若为恶性，需再次手术或其他后续治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
肿物切除手术院号/门诊号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
2.我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清楚血肿等。2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因数密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4）术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5）可能出现局部皮肤色素沉着或色素脱失。6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都有可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
知情同意书（范例）
知情同意书（范例）知情同意书（范例）《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
脓肿切开引流知情同意书
天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流手术知情同意书姓名：张功鑫性别：男年龄：19岁住院号：120523 患者姓名:张功鑫性别:男年龄:19岁病历号:120523治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在局麻麻醉下进行臀部脓肿切开引流术。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：1)脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2)术后脓肿复发。
知情同意书模板
知情同意书模板知情同意书我们将要开展一项研究“项目名称”，您的具体情况符合本项研究的入组条件，因此，我们邀请您参加本项研究。
本知情同意书将向您介绍本项研究的目的、步骤、获益和风险等，请仔细阅读后决定是否参加。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并要求他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
本项研究的项目负责人是姓名，职称，单位。
备注：若为多中心研究，请同时列出组长单位项目负责人和本中心的项目负责人。
1．为什么进行本项研究？简要描述本项研究的目的和背景。
2．哪些人将被邀请参加本项研究？简要描述本项研究受试人群的特点。
研究医生将根据您的实际情况及研究方案中的入选排除标准来判断您是否适合参加本项研究。
备注：以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准。
3．多少人将参与本项研究？本项研究计划招募名受试者。
备注：如果是多中心临床研究，请注明研究机构的数目，同时说明本项研究中心计划招募的受试者人数。
4. 本项研究包括哪些内容？备注：描述研究方法，包括需要从何处（如门诊病历或住院病历）收集哪些数据，问卷调查的内容，计划采集的生物标本（收集的频次，数量，是利用常规医疗和体检的剩余标本，还是为了本项研究目的采集）。
如是前瞻性研究，描述随访计划，每次随访的内容。
5.本项研究会持续多久？如果是前瞻性研究，告知观察随访期及相关频率。
6.参加本项研究的风险是什么？如果研究涉及调查问卷，请说明可能引起的心理不适，如：问卷中的某些问题可能会让您感到不舒服，您可以拒绝回答。
如果研究涉及生物标本的采集，请说明可能造成的伤害，如：静脉抽血时，针刺时可能有短暂的不适和/或青紫。
尽管可能性很小，也可能出现感染、出血过多、凝血或晕厥的情况。
如果涉及检查，请说明是否为临床常规检查项目，是否会增加检查项目或次数，是否造成额外伤害。
7.参加本项研究的获益是什么？您不会因参加本项研究有直接获益，您的参与有助于（可简述本项研究的社会意义和科学价值）。
皮肤科治疗知情同意书
皮肤科治疗知情同意书1、皮肤斑贴试验知情同意书皮肤斑贴试验知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。
皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。
手术潜在风险和对策医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；2. 我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。
若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。
4. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；5. 我理解部分患者可能无法找到致敏源；6. 我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
痤疮治疗知情同意书
痤疮治疗知情同意书姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 职业____________ 联系电话______________________ 身份证号_________________ 家庭住址_______省_______ (县/市) ______________________________ 临床诊断________________________________________ 治疗部位______________________________ 治疗日期________________________________________ 治疗名称______________________________尊敬的客户朋友，请您认真阅读有关痤疮治疗的资料，以便您正确理解其中的舍义，做出是否接受本项治疗的决定。
痤疮亦叫青年痤疮、粉刺、青春痘、暗疮、是青年人的常见多发病，其病因比较复杂。
目前公认为发病机制有雄性激素与皮脂腺分泌亢进，毛囊漏斗部角化过度，阻塞皮脂腺管，影响皮脂排出。
使皮脂积聚在皮脂腺内难以排出。
毛囊皮脂腺内至少有三种细菌、葡萄球菌，酵酶菌与丙酸干菌。
它们生长繁殖在皮脂腺内，分解皮脂，使皮脂转化为脂肪酸，对毛囊皮质腺有刺激作用，炎症先是从小的粉刺发生，向周围扩展，迁延、逐渐成为脓疱、结节、囊肿，破溃愈后形成疤痕。
因影响客貌，往往给患者造成很大的思想负担。
最好的办法是早治疗，而且要坚持科学系统的治疗。
以防留疤痕。
痤疮的不同阶段，每个人的情况不同，因此有不同的表现。
有的人做商业广告，把痤疮的病因简单化，归结为一个病因，这主要是推销商品的需要。
这是不合理的，痤疮的发病有多方面的诱因和因素，因此治疗必须全面、科学。
我院皮肤专家治疗痤疮，是采取综合疗法，系统治疗。
采取中西医结合的方法，内调、外治相结合、所谓内调即口服中西药物，调节人体内分泌功能趋于正常，减少皮脂的分泌，应用抗生素配合应用进口的先进的设备，消毒杀菌，彻底治疗痤疮，不同的阶段，应用不同的方法。
皮肤病治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书皮肤病激光、手术或其它有创性治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关皮肤病激光、手术或其它治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的皮肤病激光、手术或其它治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次皮肤病激光、手术或其它治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行皮肤病激光、手术或其它治疗。
3由于已知或未知的原因，任何皮肤病激光、手术或其它有创性治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。
因此，医生不能对皮肤病激光、手术或其它治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道皮肤病激光、手术或其它治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行皮肤病激光、手术或其它有创性治疗。
在皮肤病激光、手术或其它有创性治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的治疗方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 皮肤病激光、手术或其它治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：通常，皮肤病激光、手术或其它治疗是比较安全的，但也可出现下列情况：1) 手术中可能出现的意外和危险性；a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡；b晕针；出血；c 邻近组织及神经等损伤；d 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案；e 其它2) 手术或有创性治疗后可能会出现：a 效果欠佳、复发；b暂时色素沉着或脱失、疤痕、轻度皮肤萎缩；c 暂时性表情肌松弛，不对称；d 出血、感染；e 其它3）激光手术后要经历一个反应阶段，会出现肿胀、水疱等反应；4）清除皮损的手术次数因人而异，取决于皮损的厚度。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
1）术后一周内应避免接触水、剧烈活动。
5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本次治疗的医生：助手：7拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
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我理解我的治疗需要多位医师共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医师陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医师签名签名日期年月日
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)局部出血；
2)局部神经损伤；
3)创口感染；
4)创口愈合不良；
5)局部瘢痕形成；
6)皮脂腺囊肿再复发率高；
7)为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；
ห้องสมุดไป่ตู้4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加
大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医师告知我如下皮肤肿物切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
胜利石油管理局临盘医院
皮脂腺囊肿感染切开引流知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医师已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。
本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能
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手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策