第二篇 住院病历电脑书写模板
姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度：
婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码：
病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码：
第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日
主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。
现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。
8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。
病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。
家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。
患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。
姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。
个人史：生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。
毕业后于+++工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。
病前性格内向，孤僻少语，人际关系差。
否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，否认疫水疫源地接触史，否认冶游史。
月经史：经（前）期：月日末次月经++月++日，绝经++年婚姻、生育史：未婚未育
家族史：阴性，父母非近亲婚配，否认两系三代有类似精神异常史。
精神病家族遗传史调查表
索引病例姓名：++++ 性别：男性现年龄：28岁发病年龄：19岁
父母近亲婚姻：是、否寄养：是、否
诊断：精神分裂症
家系谱图：
○正常女性，□正常男性，●■精神病患者□●精神发育不全↗索引病例
姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：
／死亡
◐精神病诊断不详○
体格检查：
( O 消失，无- 阴性，+- 减弱，+ 正常或阳性，++ 正常但活跃，+++ 亢进，++++ 阵挛) 精神检查：
姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：（一）一般情况：由家属陪同步入病房，步态平稳，年貌相当，仪表整洁，衣着适时，无奇装异服，检查合作。
意识清，时间、地点、人物定向力完整，自我意识完整。
独处，与周围环境无主动接触，无明显紧张、恐惧表现，日常生活懒散，需反复督促料理。
饮食可，睡眠差，大小便正常。
（二）认知活动：
1、感知觉：未见感觉增强、减退，无感觉倒错、内感性不适，可引出言语性幻听，称耳边有很多声音在讲他的坏话，未引出错觉、感知综合障碍。
2、思维和思维障碍：语量、语速适中，语音正常，未见思维联想加快、减慢，可引出被害妄想，认为有黑社会的人追杀他，认为家人也被黑社会的人控制了要害他。
可引出被跟踪感，称有人跟踪他，所以从家中逃跑。
无内心被洞悉感，无强迫观念。
无语词新作、病理性诡辩性思维、病理性象征性思维。
无模仿言语、重复言语、刻板言语。
3、注意力：交谈中注意力尚能集中，无注意增强、减退，无随境转移。
4、记忆力及智能：远、近记忆力及即时记忆力粗查可。
未见错构、虚构、遗忘。
一般常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其文化程度及社会经验基本相符。
5、自知力：否认自己有病，认为住院安全，没人追杀他。
（三）情感活动：面部表情呆板，眼神接触差，常东张西望，无相应的情感流露，对住院无所谓、漠不关心状。
无情感高涨、情绪低落，无病理性激情发作，无矛盾情感、情感倒错，无强制性哭笑。
（四）意志行为：日常生活懒散，需工作人员反复督促料理，本能活动可。
意志行为减退，对其工作生活不关心，没有相应的计划和要求。
病理性意志活动增强，认为有人追杀他，故四处躲藏，认为住院可以很好的躲避。
无矛盾意向、意向倒错，无木僵、蜡样屈曲、违拗，无模仿动作、刻板动作、重复动作。
对暗示无反应。
自知力：+++
精神检查对话摘录：
问：你好，叫什么名字？答：+++
问：今年几岁？答：28岁
姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：问：家在什么地方？答：+++区东11幢4单元501
问：这里是什么地方？答：++市第++++医院
问：为什么来住院？答：这里安全
问：有没有耳边听见声音看不见人？答：有的，很多的声音在讲我的坏话，议论我。
问：每天都有么？答：恩
问：一天又几次？答：不知道，挺多的。
问：有没有感觉有人想害你？答：我父母亲被黑社会控制了要害我，还有黑社会的人追杀我，我单位领导和他们串通好了
问：你心情如何？答：一般
问：前几天为什么外跑？答：他们追杀我，我当让要逃了，在外面没地方去，就又回去了。
问：有什么打算？答：不知道
问：你有什么要求么？答：没有
问：100－7，－7，－7？答：93，86，79
辅助检查：
血常规：正常。
尿常规：隐血3+，白细胞3+。
便常规：无。
生化：总胆红素25.6μmol/L,直接胆红素：15.5μmol/L
甘油三酯：2.08mmol/L，总胆固醇：5.68mmol/L。
B超：腹部：胆囊未探及，肝脾彩色多普勒超声检查未见明显异常。
胸片：心脏呈主动脉型改变，两肺无殊。
心电图：窦性心律，大致正常心电图。
脑电地形图：轻中度异常，病人极不合作，仅供参考。
头颅CT：脑萎缩，基底节区少许腔梗。
姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：小结第++次发病（或复发）第++次住院病因（惹因）起病：。
住院病历记录
住院病历记录第一部分：患者基本信息及主要病情叙述患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX-XXXX主要病情叙述：患者于XXXX年XX月XX日因胸痛、呼吸困难等症状入院。
初步检查显示心电图异常、肺部出现炎症征象，为了进一步明确诊断并进行综合治疗，决定对患者进行住院治疗。
第二部分：现病史1. 主诉：患者主诉胸痛、呼吸困难，疼痛发作时伴有胸闷、气促，持续时间约XX分钟。
2. 病史回顾：患者无特殊经历，无明显过敏史。
平时注意休息，饮食规律，生活作息正常。
近期无重大压力与感染等暴露史。
3. 相关检查及检验结果：a. 心电图（XXXX年XX月XX日）显示心电图异常，具体表现为ST段抬高、T波倒置等。
b. 胸部CT（XXXX年XX月XX日）发现肺部存在炎症征象，具体表现为肺纹理增多、间质纤维化。
c. 血常规（XXXX年XX月XX日）白细胞计数正常，血红蛋白值略低。
d. 心脏超声（XXXX年XX月XX日）显示左心室功能正常，无明显异常。
第三部分：既往史及诊断1. 既往史：患者既往无心脏病、呼吸系统疾病和高血压等明确病史。
2. 诊断：综合以上病情及相关检查结果，初步诊断为：缺血性心脏病、肺部炎症。
第四部分：治疗方案及进展1. 治疗方案：a. 给予硝酸甘油、阿司匹林等药物缓解胸痛症状，并保持血流畅通。
b. 对肺部炎症进行抗炎治疗，包括使用抗生素等药物。
2. 治疗进展：a. 经过持续治疗，患者的胸痛症状缓解，呼吸困难逐渐减轻。
b. 肺部炎症症状明显好转，胸部CT显示炎症征象减轻。
第五部分：出院及建议1. 出院情况：经过综合治疗，患者病情明显好转，胸痛、呼吸困难等症状缓解，体温正常。
2. 出院医嘱：a. 继续服用硝酸甘油、阿司匹林等药物，以稳定心血管相关病情。
b. 注意合理饮食、适度锻炼，保持良好的生活习惯。
c. 定期复查心电图、胸部CT等检查，以监测病情变化。
附注：此病历记录仅为模拟，不涉及真实患者信息。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
完整住院病历三篇
完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
住院病历模板
住院病历模板入院记录姓名: 籍贯:性别: 民族:年龄: 入院日期:婚姻: 记录日期:职业: 病史陈述者:患者本人单位或住址: 可靠程度:基本可靠主诉:现病史:既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。
否认结核接触史、乙肝等传染病史。
否认外伤、手术、输血史。
否认药物及食物过敏史。
系统回顾:(1)呼吸系统:无咳嗽、发热,胸痛,咳血、盗汗史。
(2)循环系统:无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
(3)消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
(4)泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
(5)血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
(6)内分泌及代谢系统:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格得改变,无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍,无闭经、泌乳、肥胖等;无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。
(７)肌肉与骨骼系统:肌肉无萎缩或肿大,肌肉及骨骼无红、肿、热、痛与活动障碍史、(8)神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史:生于原籍,否认到过外地。
否认到过疫区,否认明确毒物接触史。
预防接种史不详。
否认吸烟嗜好。
否认饮酒嗜好、婚育史:月经史:家族史:体格检查体温脉搏呼吸血压身高体重BＭＩ:一般情况:发育正常,营养良好,体型正常,自主体位,查体合作,无慢性病容及恶液质。
皮肤、粘膜:全身皮肤黏膜未见黄染、出血点,无皮疹、瘀点、瘀斑,无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大、头部:头颅大小及形态正常,无畸形、包块及瘢痕,无压痛,头发分布均匀。
眼:眼睑无水肿、无下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,虹膜纹理清晰,角膜清亮,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛、听力正常、鼻:无畸形,无鼻甲肥大阻塞,无异常分泌物、出血,鼻窦区无压痛,嗅觉正常。
住院病历书写范文
住院病历书写范文一、一般项目。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：程序员（传说中的“码农”）籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（感觉自己像是个“病号英雄”，来讲述自己的“战斗历程”）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子疼得厉害，就像有个小怪兽在里面捣乱，都三天了，还拉肚子，拉得我都快‘脱水成干儿’了。
”三、现病史。
患者自述，大约三天前，也没什么特别的原因（可能是那天吃了街角那家看起来有点可疑的麻辣烫，当时就应该听老婆的话，不去吃的，唉，现在后悔也晚了），突然就感觉肚子隐隐作痛。
一开始还以为是小毛病，忍一忍就过去了，就像平时偶尔的小不舒服一样。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，从隐隐作痛变成了一阵一阵的剧痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的。
伴随着肚子疼，这拉肚子也跟着来了。
一天能跑七八趟厕所，拉出来的东西就像水一样，每次去厕所都感觉自己像是在参加一场“紧急放水大赛”。
整个人都没力气了，感觉就像个被抽干了气的气球。
这几天也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像那些食物突然都变成了敌人，一点都不想靠近。
自己在家吃了点止泻药（从药箱里翻出来的，也不知道过没过期，当时就想碰碰运气），可是根本不管用。
这才意识到问题有点严重，就像游戏里遇到了大BOSS，自己搞不定了，得找专业的“救兵”，于是就来到咱们医院了。
从发病到现在，没有发热，也没有咳嗽、咳痰这些情况，就是肚子和拉肚子这两件“麻烦事儿”把我折磨得够呛。
四、既往史。
以前身体还算不错，就像一辆经常保养的汽车，没什么大毛病。
小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天，打了好多针，感觉自己就像个小刺猬（那时候可害怕打针了，现在想起来还心有余悸呢），不过后来治好了，就再也没犯过。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史，也没有做过什么手术。
就是因为工作的原因，经常坐在电脑前，一坐就是好几个小时，感觉自己的屁股都快和椅子“长”在一起了。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
住院病历电脑书写模板
姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度：婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码：病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码：第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。
现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。
8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。
病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。
家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。
患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。
既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。
个人史：生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。
完整住院病历范文word版本
完整住院病历范文完整住院病历姓名：杨有喜性别：男年龄：61岁婚姻：已婚职业：火车站工作人员出生地：湖南省怀化市民族：汉住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX联系电话：1348XXXXXX电子邮件：无入院日期：2011-12-3记录日期：2011-12-4病史叙述者：本人主诉：腰痛5天现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。
伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。
未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。
为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。
患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。
2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。
3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。
4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变。
5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。
6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。
无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。
8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等。
个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日，未戒烟。
【VIP专享】住院病历电脑书写模板
性别：
年龄：
河南煤炭卫生学校附属医院
精神3;+++性别：+ 年龄：++岁 籍贯：++省+++市（县） 民族：汉族 文化程度：
婚姻：已婚 宗教：+ 职业：无 工作单位： 家庭地址：++++市++++区东 11 幢 4 单
元
联系人：+++
关系：
病史陈述者：+++（患者父亲） 身份证号码：
床号：
采史日期：2010 年 6 月 16 日
病案号：
电话号码：
电话号码：
姓名：
性别：
年龄：
河南煤炭卫生学校附属医院
现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。
精神科住院病历
病区：
8 患者于 9 年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自
语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，
第++次住院 入院日期：2010 年 6 月 16 日
主诉：反复自语，猜疑，冲动 9 年，加重 5 日。
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写病历格式范文
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。