职业病体检表
职 业 健 康 检 查 表---精品管理资料
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别:男() 女（）
婚姻：已婚(）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间(）
离岗时（）个人签名: 用人单位签章：年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄: 月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病6、高血压7、其它疾病:
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写)
其它：
十二、特殊检查:
十三、体检结果与处理意见：。
《职业健康体检表》word版
《职业健康体检表》word版
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）
婚姻：已婚（）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）个人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄：月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常 2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写）
七、体征（一）
八、体征二：
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见：. .。
职业健康体检表(全、新)
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。
职业健康检查表
片号
T
胸厚
检查结论
签名
千伏值
毫安值
日期
摄片医师
症状:*有下述症状用请“＋”表示，无症状用“－”表示
项目
“＋或－”
项目
“＋或－”
1.头痛
35.气短
2.头（晕）昏
36.胸闷
3.眩晕
37.胸痛
4.失眠
38.咳嗽
5.嗜睡
39.咳痰
6.多梦
40.咯血
7.记忆力减退
41.哮喘
8.易激动
42.心悸
9.疲乏无力
23.流鼻血
57.皮肤搔痒
24.流涕
58.皮疹
25.耳鸣
59.浮肿
26.耳聋
60.脱发
27.口渴
61.关节痛
28.流涎
62.四肢麻木
29.牙痛
63.动作不灵活
30.牙齿松动
64.月经异常
31.刷牙出血
65.
32.口腔异味
66.
33.口腔溃疡
67.
34.咽痛
68
医生签名:年月日
新疆维吾尔自治区职业病防治院体检编号
职业健康检查基本信息表
姓名
性别
联系电话
身份证号
工作单位
工种
接害工龄
体检类别
上岗前□在岗期间□离岗时□应急□医学随访□
（说明：请在相应类别的“”内打“√”）
年月、工作单位、危害因素名称、工种、防护措施列出）
43.心前区不适
10.低热
44.食欲减退
11.盗汗
45.消瘦
12.多汗
46.恶心
13.全身酸痛
47.呕吐
14.性欲减退
职业健康检查表
体检编号：姓名：单位：单位电话：工号：编号：填表日期：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名: 性别: 身份证号码: 婚姻状况: 总工龄: 接害工龄: 毒害种类和名称:受检人签名用人单位签章年月日年月日职业史(由受检查本人填写)一、既往病史二、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位:是否痊愈：三、月经史： （初潮四、生育史:现有子女 人，流产 次，早产 次,死产 次，异常胎 次五、烟酒史:不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日，共 年；六、其它七、症状八、体征体检结论：职检：临检：建议：主检医师签名：年月日职业病防治法第三十二条对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康体检，并将检查结果如实告知劳动者。
职业健康检查费用由用人单位承担。
用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。
职业健康检查应当有省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。
第三十三条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。
劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复。
职业健康查体情况表
①本次受检人员未检出疑似职业病人员。
②本次受检人员未检出上岗前、在岗期间职业禁忌证。
③本次受检人员检出其他疾病或异常人。
④本次职业健康检查已检项目目前未见异常人。
高温、苯系物、甲醇、其他粉尘、乙腈、噪声、电工接触因素、电焊烟尘、锰及其无机化合物、一氧化碳、氮氧化物、电焊弧光
职业健康查体情况表
查体时间/编号
查体人数
职业病危害因素
查体项目
体检结果
高温、苯系物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ甲醇、三氯甲烷、乙腈、电工接触因素、电焊烟尘、锰及其化合物、一氧化碳、氮氧化物、紫外辐射（紫外线）
职业病问诊、一般检查、内科检查、外科检查、眼科检查、口腔科检
查、耳鼻喉科检查、血氧饱和度、心电图、血常规、尿常规、肝功ALT、红细胞胆碱
职业性问诊、一般检查、内科、心电图、血尿常规、肝功能、眼科、口腔、外科、血糖、肝脾彩超、耳科常规、电测听、肺功能、DR胸片、血氧饱和度
①无职业禁忌证
②本次职业健康检查检出存在其他疾病或异常结果人员人；
③本次职业健康检查已检项目未见明显异常人员人
职业性问诊、一般检查、内科、心电图、血尿常规、肝功能、眼科、口腔、外科、血糖、肝脾彩超、耳科常规、电测听、肺功能、DR胸片、血氧饱和度
①本次被检人员未检出职业健康检查的目标疾病；
②本次职业健康检查检出存在其他疾病或异常结果人员人；
③本次职业健康检查已检项目未见明显异常人员人
噪声、高温、苯、甲苯、二甲苯、甲醇、有机粉尘、电工、电焊烟尘、锰及其无机化合物、氮氧化物、一氧化碳、电焊弧光
职业病体检表
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年 月 日
体检机构签章处
年 月 日
粘 贴 报 告 处
.
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
职业健康体检表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：年个月接害工龄：年个月
接触职业病危害种类和名称：
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史
二、既往病史
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产
次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；
八、其它
九、症状
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：
十、体征
十一、化验及其它检查。
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体 检 单 位种：工 龄：
受检人签名用人单位签章
年 月 日年 月 日
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经时间）
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
尿
常
规
检验医师：
肝
功
能
检验医师：
乙肝
系列
检验医师：
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
检查医师：
B超肝、
胆、胰、脾、肾
检查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年 月 日
体检机构签章处
年 月 日
粘 贴 报 告 处
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