论商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接

论商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接
都加强
(中国人寿保险公司黑河分公司,黑龙江黑河164300)
[关键词]　商业医疗保险;社会医疗保险;有效衔接
[摘　要]　商业医疗保险与社会医疗保险有效的衔接是充分发挥商业医疗保险在社会保险体系中的应有作用的客观要求,也是商业医疗保险发展的必然趋势。

明确商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接的重要意义和作用,充分认识、认真分析两者相辅相成、互为补充、相互作用的关系,在实践中寻找结合点,制定一些有效衔接商业医疗保险与社会医疗保险的措施,是商业医疗保险积极参与角逐保险市场,力争立于不败之地的客观形势下的必然选择。

本文论述了商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接对社会医疗保险事业的发展具有重要的意义和作用;论述了商业医疗保险与社会医疗保险的关系;论述了商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接的意义;
提出了在商业医疗保险与社会医疗保险的衔接过程中,要注意宣传普及工作和队伍建设工作。

一、商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,对社会医疗保险事业的发展具有重要的意义和作用
社会医疗保险体现了“低水平,广覆盖”的原则,但在人们的医疗需求中,社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及未覆盖人群,这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。

从医疗费用和医疗项目方面看,社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线,在起付线和封顶线之外的医疗费用,社会医疗保险不予支付,但“重大疾病”医疗费用的发生却是客观存在的,如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等,医疗费用往往高达几万元甚至几十万元,如此巨额费用,一般家庭是难以承受的。

再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用,是属于社会医疗保险支付范围之外的,病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务,是无法依赖社会医疗保险的,只有自寻资金来源,这也同样为商业医疗保险提供了发展空间。

从覆盖人群看,我国社会医疗保险覆盖的人群只占全国人口的13%,广大的农村人口及城镇中的未成年人口均不属于社会医疗保险之列,这些人群的医疗费用也只有通过商业医疗保险才能得到更好的解决。

党的十五大进一步明确了改革开放和建立社会主义市场经济体制的发展战略,江泽民同志在报告中强调:“要建立社会保障体系,建立健全社会保障制度,是建立社会主义市场经济体制的重要组成部分,它关系到国有企业改革的成败乃至整个国民经济的发展”。

构筑一个完善的、符合社会主义市场经济体制的、多层次全方位的社会保障体系,商业医疗保险的作用不容忽视。

正因为如此,党的十四届三中全会明确提出的商业保险是我国社会保障体系的重要组成部分的论断是正确和科学的。

国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出:“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业医疗保险等途径解决”。

李鹏同志在《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》的报告中,也重申“要建立多层次的社会保障体系,并积极发展商业保险”。

因此,实现商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,更好地发挥其作用,是更好地完善社会医疗保险的有效途径,也是发展商业医疗保险的重要契机,要充分发挥好现有政策的作用,引导商业医疗保险更快更好地发展。

因此,完善社会保障体系既是一个经济问题,也是一个政治问题,合理运用党的政策将商业医疗
[收稿日期]　2000206219
[作者简介]　都加强(1962-),男,现任中国人寿保险公司黑河市分公司副总经理。

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2000年第10期 保险研究・论坛
保险与社会医疗保险有效衔接是利国利民之举,必将对国有保险公司的发展起到举足轻重的作用。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的关系
1.商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付保险费,当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时,保险公司承担给付保险金责任的保险合同。

社会医疗保险是国家通过立法的形式对社会成员强制征缴社会医疗保险基金,用以对其中患有疾病、伤残者给予基本医疗保障的一种社会经济保障制度。

2.社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴,都是以人的身体和生命为保险标的,但是由于它们的性质不同,因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。

社会医疗保险是基础,而商业医疗保险是重要组成部分,两者优势互补,缺一不可。

社会医疗保险只能控制在最低基本医疗水平,而随着社会经济的发展和社会成员生活水平的提高,购买商业医疗保险的比重将会逐步增大。

3.确定社会医疗保险的保障程度是根据政府财力,而商业医疗保险可以根据需要,满足人们更多方面的保障需求。

前者是建立社会医疗保险统筹基金,采取有限责任,以最低基本医疗为主;后者是投保人或被保险人采取聚砂成塔的办法,把个人“重大疾病、意外伤害”风险,通过商业医疗保险,建立个人高额保险金,补充基本医疗不足,交费越高保障越大。

4.商业医疗保险与社会医疗保险的保费缴付方式不同。

社会医疗保险采取政府财政拨款,企业、劳动者个人缴费相结合的缴付方式。

商业医疗保险由投保人或被保险人个人缴付。

5.商业医疗保险与社会医疗保险的保障范围不同。

社会医疗保险只能保障基本医疗所需费用。

商业医疗保险可由投保人或被保险人与保险人协商订立保险合同,根据投保人或被保险人需求投保商业医疗保险。

6.商业医疗保险对社会医疗保险具有补充作用。

国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定:统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分期核算,不得互相挤占。

要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

起付标准以下的医疗费用,从个人帐户上支付或由个人支付。

起付标准以上,最高限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。

超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。

由此可见,商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别,又有许多客观存在的共同之处,它们相辅相成、互补所缺,在具体操作中将两者合理有效的衔接,将收到互相促进、共同发展的良好效果。

三、商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接的意义
1.商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,为参加社会医疗保险的被保险人建立了多层次的保障,在提供保障与服务的方式上更具有灵活性。

商业医疗保险的补充范围可以包括因疾病住院而引起的收入减少,以及护理费用、遗属生活费用等各个方面。

在保险金额上不受社会医疗保险封顶线的限制,根据投保人或被保险人的实际情况确定。

商业医疗保险专业人员可以根据投保人或被保险人的要求进行保障计划设计,从而满足人们不同层次的需求。

2.商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,使投保人或被保险人只需花较少的钱投保,就可以满足自己社会医疗保险之外的医疗消费需求。

但是,目前大多数商业保险公司的医疗保险并没有形成规模,原因是很多医疗保险险种是作为附加险种推出的。

投保人或被保险人要想购买商业医疗保险,必须先买人寿保险,这大大限制了人们的购买欲望。

如何抓住有利时机,开发商业医疗保险市场,是各家保险公司的工作重点。

四、在商业医疗保险与社会医疗保险的衔接过程中,要注重宣传普及和队伍建设工作
要让群众充分认识参加社会医疗保险和商业医疗保险的必要性。

我国现行的公费、劳保医疗制度,是建国初期在计划经济体制下建立起来的,随着社会主义市场经济体制的逐步建立和完善,这种体制越来越不适应形势的发展,国家财政的有限性与人们医疗需求的无限性构成一对矛盾,暴露出严重弊端,已到了难以为继,非改不可的时候了。

只有加快医疗保险制度改革,建立和完善城镇职工基本医疗保险制度,并鼓励职工积极参加商业医疗保险作为补充,才能满足人民生活不断改善,医疗需求日益增多的需要。

国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定:“为了不降低中央和地方一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许企业建立补充医疗保险,保费支出在工资总额的4%以内。

”这是国家给企业的优惠政策,是发展企业补充医疗保险,建立多层次医疗保险体系和社会医疗保险制度顺利实施的政策保证。

要搞好商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接,首先要抓好“重大疾病”赔付典型案例宣传,扩大舆论影响,充分展示商业医疗保险介入社会医疗保险利国利民的优越性,增强人们参与商业医疗保险自我保障的意识,这是国家社会保障制度改革的需要,同时也是商业医疗保险全心全意为人民服务宗旨的具体体现。

其次要加速商业医疗保险队伍建设,加大培养专业人才工作的力度。

只有努力培养造就一批具有丰富涉外商业医疗保险知识、熟练掌握国际保险惯例、富有开拓敬业精神的高素质复合型人才,才能适应国际保险竞争的需要。

[编辑:韩艳春]
22保险研究・论坛 2000年第10期。