职工工伤待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。
按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。
工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。
工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。
护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。
护理等级由劳动鉴定委员会评定。
工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。
五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。
六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。
张家港市职工工伤保险待遇申请表
张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：用人单位在工伤待遇未审批结算之前，应当为工伤职工连续正常缴纳工伤保险费，不得以任何理由中止社会保险关系或解除劳动关系。
一、享受条件工伤（亡）职工受伤前已按规定参加本市工伤保险，伤后已由劳动保障行政部门认定为工伤。
未按规定参加工伤保险的，工伤待遇全部由用人单位支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章；2、工伤职工居民身份证复印件；3、《工伤认定决定书》复印件（首次报支的应提交“社保机构联”原件）；4、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（首次报支应提交“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人签字填写自愿放弃伤残鉴定申明；5、工伤医疗费用单据：门诊发票原件，附费用明细清单及相应的病历记录复印件；住院发票原件，附住院费用明细清单、出院记录；6、报支假肢义齿等辅助器具费用的，还需提交安装前经批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内方可报支；7、1－4级伤残农民工自愿一次性领取定期待遇并终止工伤保险关系的，还需提交本人申请及用人单位报告；8、建筑农民工还需提交《建筑工伤参保登记表》和《缴费凭证》复印件；9、其它符合规定的发票原件，以及特殊情况需按要求提供的相关材料。
附注：提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需带原件以供核对。
《工伤保险待遇申请表》可在张家港劳动保障网下载。
三、结付流程1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇审批部门。
2、工伤待遇审批部门对参保状况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，核批工伤保险待遇。
3、一次性待遇通常于审批次月支付到参保单位账号上；伤残津贴、生活护理费等定期待遇按月支付到工伤职工个人存折，可于审批次月凭身份证明或单位公章证明领取存折。
四、注意事项1、工伤待遇审批，应在工伤治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。
工伤保险待遇申请表
生活护理费/月
起发年月
补发金额
丧葬补助
一次性工亡补助
供养亲属抚恤金
姓名
性
别
身份证号码
家庭详细住址
联系电话
供养
关系
抚恤金/月
起发
年月
用人单位意见：
经办人：
（章）
年月日
社保经办机构意见：
根据《工伤保险条例》、《山东省贯彻工伤保险条例实施办法》、《供养亲属范围规定》等规定，同意由工伤保险基金拨付以上工伤保险待遇。
潍坊高新区工伤保险待遇核定表
姓名
性别
居民身份证号码
工伤（死亡）时间
认定书编号
伤残等级
鉴定书编号
鉴定时间
护理等级
完全（）大部分（）部分（）不能自理
解除合同时间
本人工资（受伤前12个月平均缴费基数）
潍坊市上年度职工月平均工资
全国上年度城镇居民人均可支配收入
鉴定费
一次性伤残补助
一次性医疗补助
伤残津贴/月
起发年月
分管领导：科室负责人：
审核人：年月日
无锡市工伤保险待遇申请表
无锡市工伤保险待遇申请表1 / 1无锡市工伤保险待遇申请表填表日期：年月日* 申请单位名称 * （章）* 单位代码 ** 单位经办人 ** 联系电话 **姓名* * 个人代码 * *身份证号码 *工伤发 死亡日期工伤认 劳动能力判定诞辰期定日期日期伤残等级护理等级停止和排除劳动关系时间* 申请单位开户银行 ** 银行账号 *以下内容由申请人依据工伤保险享受待遇对应选择填写医疗（痊愈）花费 工伤保险医疗费 □ 工伤保险痊愈费 □ 伤残判定费□工伤保险补贴费住院伙食补贴费 □转外交通、食宿费 □伤残待遇一次性伤残补贴金□一次性工伤医疗补贴金□伤残津贴 □生活护理费 □因工死亡待遇丧葬补贴金 □一次性工亡补贴金□治疗医院名称伤残部位协助用具配置配置协助用具机构协助用具项目配置金额社会保险经办机构审查建议审查：同意：年 月 日（盖印）填表说明及注意事项：1、报销时请携带无锡市《工伤认定通知书》原件及复印件、《无锡市劳动能力判定结论通知书》原件及复印件、工伤员工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊疗证明书原件及 复印件、出院记录、花费明细清单、处方以及有效单据。
2、申请协助用具待遇时一定携带市劳动能力判定委员会确立的“一定布置” 的判定结论通知书和《无锡市工伤保险待遇申请表》 。
3、转外治疗或转外发生交通、食宿费的需填写 《无锡市工伤员工转诊转院、交通食宿费申请表》。
4、结算一次性工伤医疗补贴金一定携带无锡市《工伤认定通知书》 、《无锡市劳动能力判定结论通知书》和《无锡市停止或排除劳动关系通知单》或停止排除劳动关系证明原件复印件，工伤员工身份证复印件。
5、本表一式两份。
工伤认定申请表填写范文
工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。
1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。
2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。
3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。
4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。
5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。
6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。
7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。
二、用人单位基本信息。
1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。
2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。
3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。
4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。
三、事故发生基本信息。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。
就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。
2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。
3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。
我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。
二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。
涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。
（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。
三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。
职工工伤待遇申请表
职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。
3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。
4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。
5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。
其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。
旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。
b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。
c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。
d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。
工伤保险待遇申请表doc
工伤保险待遇申请表doc
二、需附材料：
(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件一份；
2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；
门诊处方，门诊检查报告单；
转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》；
3、涉及道路交通事故的工伤还需提供：
(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；
(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份；
2、涉及道路交通事故的工伤还需提供：
(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；
(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金1、《解除劳动关系协议书》复印件一份；
2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》
（六）供养亲属抚恤金1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份；
2、《承诺书》一份。
三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
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说明：1、职工发生工伤后申报待遇时需填报此表，并附工伤保险经办机构要求提供的其它材料。 2、申请何种待遇，请在该待遇名称前的□中打√。
职工工伤待遇申请表
单位名称： 姓 职工 基本 情况 名 性 别 单位编号： 出生日期 工伤发生时间 照片 就诊医院 工伤认定书号 伤残部位 单据（张） 治疗结果 伤残等级 金额（元）
身份证号
□ （一）工伤医疗费报销 □ （二）一次性伤残补助金
□ （三）一至四级伤残职工伤残津贴 申 请 待 遇 项 目 □ （四）生活护理费 □ （五）辅助器具配置费 □ （六）一次性工亡补助金 □ （七）丧葬补助金 □ （八）供养亲属抚恤金 □ （九）劳动能力鉴定费