村情调查表
驻村农村基本情况调查表
现有村干部（ ）人，人民代表（ ）人，政协委员（ ）人，调解员（ ）人
3.公共会议
去年召开村党支部会议（ ）次，党员大会（ ）次，村委会会议（）次，村民代表大会（ ）次
5.公共支出
去年村干部工资（ ）万元，村务支出（ ）万元
基础设施支出（ ）万元
四、文化情况
1.文化设施
现有文化活动室（ ）个；图书室（ ）个
2.村规民约
现有村规民约（ ）个
五、教育情况
1.教育机构
本村是否有小学？（ ），本村离初级中学的距离（ ）公里，离高级中学的距离（ ）公里
2.学历教育
现有大专以上学历（ ）个，初、高中学历（ ）个
九、生活保障
1.直饮用水
现有自来水厂用户（ ）%，家庭自来水厂用户（ ）%
井水直接用户（ ）%
2.最低保障
去年低保人数（ ），去年发放低保补助总额（ ）
3.老年保障
去年享受老年保障福利人数（ ），支付老年保障金额（ ）万元
十、政治法律
1.党派社团
现有中共党员（ ）人，团员（ ）人，民主党派（ ）人，民间社团（ ）个
离最近的公交车站（）公里
2.运输工具
现有小汽车（ ）辆，货车（ ）辆，非机动车（ ）
货船（ ）艘，渡船（ ）艘，非机动船（ ）条
八、住房情况
1.住房类型
现有独立住房（ ）座，砖瓦结构住房（ ）座
竹木结构住房（ ）座，土坯房（ ）座
2.居住情况
现有危房住户（ ）家，人均居住面积不超过10平方米的家庭（ ）户
小学学历（ ）个，文盲（ ）个
是否有失学儿童？（ ），多少个？（ ）
六、医疗卫生
1.医疗机构
本村现有村卫生室（ ）个，离乡镇卫生院（ ）公里
农村基本情况调查表
非农用占地（）亩；现有农民自己经营（）亩，专业大户经营（）亩，农业企业经营（）亩，合作组织经营（）亩；撂荒（）亩。
4.耕地占用
去年新建住宅用地（）亩，新增非农用占地（）亩。
三、经济情况
1.收入规模
去年户均收入（）万元；人均收入（）万元；
全年最高家庭收入（）万元；最低家庭收入（）万元。
2.收入来源
3.建房费用
去年住房每平方米造价约（）元。
4.住房设施
现有空调用户数（）或（）%；自动洗衣机用户数（）或（）%；现有热水器用户数（）或（）%；地暖设施用户数（）或（）%。
九、生活保障
1.直饮用水
现有自来水厂用户（）%；家庭自来水用户（）%；井水直接用户（）%。
2.生活用电
现有通电户数（），用电户数（），每度电费（）元；去年停电时间（）天。
七、交运通讯
1.公路交通
本村现有公路里程（）公里，去年公路投资额（）万元，离最近的公交车站（）公里。
2.码头航运
现有客运码头（）个，货运码头（）个；如无，本村离最近码头的距离（）公里。
3.桥梁索道
现有木桥（）座；石桥（）座；索道（）个，公路隧道（）个。
4.运输工具
现有小汽车（）辆，货车（）辆，非机动车（）辆；
去年农业收入（）万元；务工收入（）万元。
3.村办实体
现有村办企业（）户；产值（）万元；利润（）万元。
4.公共收入
去年村级公共收入（）万元，其中：上级政府拨款（）万元。
5.公共支出
去年村干部工资（）万元，村务支出（）万元；基础设施支出（）万元。
四、文化情况
1.文化设施
现有文化活动室（）个；图书室（）个；
3.公共会议
村情调查表
第三产业
村集体经济收入情况
村集体资产情况
年收入情况及
主要收入渠道
年支出情况
村民收入状况
村民就业方式
村民人均收入
村民主要经济
收入来源
村稳定情况
主要矛盾
主要信访户
近年越级上访情况
经验和问题
本村落实科学发展观的好做法
群众反映强烈和最迫切希望解决的突出问题
村级发展遇到的困难问题
意见建议
对全区开展学习实践科学发展观活动的建议
村情调查表
调查人：
基本情况
户数
人口数
（人）
村班子成员数
（人）
党员数
（人）
村民代表数（人）
低保对象数（人）
总数：
党组织
村委会
行政区域面积（亩）
村自主开发建设用地
（亩）
其中居民点面积（亩）
其中承包权
证发放面积（亩）
其中山林权
证发放面积
（亩）
村留地（亩）其它开来自建设用地（亩）村级产业发展状况
第一产业
（重点反映土地流转情况）
对本村科学发展的建议
备注：1、本表所称的“村”含村和社区内的经济合作社；2、本表统计2008年度的情况。
3、此表格请于3月25日前报区学习实践办。
农村调查资料统计表
表1村基本情况统计表（2015年）
表2 村历年人口统计表（2006—2015年）
表3 村土地利用情况表（2015年）
表4 村历年经济收入基本情况统计表（2006—2015
年）
表5 村现状企业情况调查表（2015年）
表6 村公共设施情况调查表（2015年）
表7 村医疗卫生机构调查表（2015年）
表8 村中小学和托幼现状情况调查表（2015年）
表9 村道路现状调查表（2015年）
表10 村给水排水管网现状调查表（2015年）
表11 村现状其他设施一览表（2015年）
燃气: 有无燃气供应场
分布情况
官网走向
管径压力等；环卫: 现状环卫设施分布
机械设备情况
人员情况
环卫现状规模等；
表12 村现状集中居民点一览表（2015年）
注: 1.组团户数为房屋建筑间距不超过20米的群落。
2.发展要求内填保留、不保留、扩大规模。
3.备注内填组团所在位置是否在工矿、地质灾害、洪水位下等不宜居住地区。
乡村基本情况调查表
填表人：调查时间：
户数（户）
总人口（人）
男性人数（人）
老年人数（人）
村域面积（亩）
村庄类型
耕地
面积（亩）
工业产值
（万元）
农业产值
（万元）
农民人均纯收入（元）
接受高等教育
的人数（人）
村办企业
基本情况
交通道路说明
公共设施类型
数量
名称
位置
基本情况
主要调查项目
序号
名称
位置
概况
村委会
历史文化遗产（名称、年代、保护等级及保护
1
中学
2
小学
3ห้องสมุดไป่ตู้
幼儿园
4
卫生室
村庄基本自然条件、景点、特色
1
文化站
2
集贸市场
3
老年人活动站
4
其他公共设施
5
其他需说明的情况
村庄调查问卷完整版
调查问卷一．家庭情况1.所属自然村名称：____________________门牌号码__________①2000元以下；②2000-6000元;③6000-10000元；④10000-15000元；⑤15000-20000元；⑥25000以上。
①外出打工；②本村打工；③务农；④经商；⑤出粗房屋住宿；⑥其他__________6.家庭年均支出占年均收入的比例大约是多少:①20%以下；②20-50%；③50-80%；④80-100%；⑤100%以上。
①电视；②电冰箱；③洗衣机；④空调；⑤摩托车；⑥农用车；⑦大货车；⑧小轿车；⑨其他____________二、目前居住生产状况9.您家的房屋是：___________①自建一层土房；②自建一层砖房；③自建楼房；④政府帮助建造的房屋：10.您家房屋已经修建了多少年？______年。
11.您家现有住宅宅基地面积：①200㎡以下②200-400㎡③400-600㎡④600-800㎡⑤800㎡以上12.现有房屋建筑面积：①100㎡以下②100-200㎡③200-300㎡④300-400㎡⑤400㎡以上13.您家主要房屋的外墙有多厚:①100mm ②240mm ③370mm ④其他14.您家房屋的墙体材料主要是：①砖②石头③土坯墙④其他15.您家主要房间的门窗是什么材料的：①铝合金门窗②木制门窗③塑钢门窗④其他16.您家主要房屋的屋顶保温材料主要是：①泡沫塑料板②锯末③秸秆④没有保温⑤其他17.请您对现在自己的住房情况的满意度打分（满分100分）________分。
18.生活用水主要源于：①家水井②村里公用水井③自来水④其他19.是否收集雨水：①不收集②偶尔使用容器收集③专营水窖收集④其他20.洗衣、洗澡、洗菜等生活污水排放情况：①管道排入村公共管道②管道排入户外水沟③倒入户外水沟④随意倒在屋外⑤浇地⑥其他___________21.家庭生活垃圾收集处理去向是：①随便倒②倒到集中场所（垃圾池）③放进垃圾桶④倒入集中垃圾站⑤其他__________22.用的卫生间情况是：①水冲式公共厕所②集中旱厕③自家旱厕④三格式改造的厕所⑤其他__________23.如何处理牲畜粪便的：①自家化粪池②几家合用的化粪池③村集中化粪池④其他________24.农膜等农业废弃物处理情况：①自由丢弃②混入其它垃圾丢弃③分拣后卖给小商贩④其他_______25.您家每年取暖、做饭的燃料主要是（可多选）：①散装煤②蜂窝煤③木柴④秸秆⑤液化石油气⑥电⑦其他________26.您家地里产出的秸秆主要使用方式主要是：①烧饭取暖②还田③就地焚烧④出售⑤没有秸秆⑥其他______27.您家的地主要用于（可多选）：①粮食种植②大棚种植（包括大面积瓜果蔬菜种植）③果树种植④其他_______28.您家的牲畜养殖方式是：①自家院里内散养②自己院落内圈养③村内散养④集中圈养29.您平常没事的时候都做什么（可多选）：①购物②运动③串门④棋牌⑤文艺活动⑥其他_______30.请您给村庄各项设施及环境整体评分（满分是100分），您打________分。
《【村庄基本情况调查表】农村基本情况调查表》
《【村庄基本情况调查表】农村基本情况调查表》村庄基本情况调查表调查日期：20年月日调查员：一、村庄概况1.负责人姓名联系电话2.村庄名称县（市）镇（乡）（村）3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。
地势主要类型：a.平原b.丘陵c.山地d.其他4.本村所属经济趋于类型：a.农区b.牧区c.林区d.其它5.耕地情况（1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。
（2）村里主要粮食作物（可多选）：a.小麦b.稻谷c.玉米d.大豆e.薯类f.其他（3）村里主要非粮食经济作物有。
种植面积、产量各是多少。
6.人口状况（202x年）7.经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平。
a.上等 b.中上等c中等d中下等e.下等（2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
（3）全村上年年利、税万元，比去年增长%。
（4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长%；其中，村民收入主要来源依次是。
二、村庄建设1.村委会是否有固定的办公场所。
a.有b.否若有，占地平方米。
2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。
3.有个图书室，占地平方米。
4.村内是否有小学。
a.有b.否若有，占地平方米，学生人数人。
5.村内是否有幼儿园。
a.有b.否若有，占地平方米，儿童人数人。
6.村内是否有市场。
若有，占地平方米。
7.村里是否有企业。
a.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）。
b.没有8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织。
a.有b没有如果有，有哪些。
9.村民住房主要类型是什么。
a.钢筋混凝土b砖混c砖石d砖木e土房f土木g木建筑h其它村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。
10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。
11.村民是否使用自来水。
a.是b否饮用水主要来源是。
a.经过净化处理的饮用水b.江河湖水c.池塘水d.雨水e.浅井水f.深井水g.其它水12、水源能否满足全村使用。
乡村基本情况调查表1
小学生数
幼儿园学生数
医疗设施
商贸设施
文化设施
体育设施
基础设施
给水设施
排水设施
水源保护
污水处理方式方法
变电站、电厂
邮政局（所）个数
供电区用电量
电信站数量
供热设施
燃气设施
仓储物流设施数量及规模
仓储物流发展方向
主要运进物品
客运站数量规模
主要运出物品
客运方向
运量大小
服务区数量分布
物流运送路线
加油站数量分布
乡村基本情况调查表
基本情况：
乡（村庄）名称
土地面积
城镇面积
总人口
非农业人口
城镇人口
村庄数量
财政收入
人均收入
耕地面积
游发展与文物资源现状及开发强度、位置、旅游村
矿产资源资源情况种类、储量、开发强度
服务设施基本情况
教育设施
初中数量
小学数量
幼儿园数量
初中班数
小学班数
幼儿园班数
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村情调查表
调查人：
备注：1、本表所称的“村”含村和社区内的经济合作社；2、本表统计2008年度的情况。
3、此表格请于3月25日前报区学习实践办。
基本村情表主要包括行政村基本情况、村“三委”班子基本信息、党员队伍基本情况、村级阵地情况、村级经费情况、产业建设情况、精准脱贫情况、“美丽乡村文明家园”建设情况等。
抓党建、
办实事承诺清单主要包括村党支部党建主体责任清单、村“两委”班子履职承诺(三年届期履职承诺、年度抓党建办实事承诺)，公开接受党员和群众监督。
所谓“一卡”，就是建立一套走访群众动态更新的“户情服务连心卡”。
每个行政村以户为单位建卡、实现全覆盖，以网格或村民小组为单位汇总成册、活页装订，也可以根据工作实际和不同户情类型分类汇总。
配套建立乡、村干部联系走访服务群众制度和户情信息档案管理制度，联系走访服务群众的走访人主要为驻村干部和村“两委”主要负责人，一般每季度全面走访一遍，重点户根据情况随时走访，走访中主要落实动员群众、问寒问暖、帮扶发展、征求意见、宣讲政策、化解矛盾六项重点任务。
走访服务群众情况在户情服务连心卡上实行全程连续纪实、跟踪落实、闭合反馈，做到事事有落实、有回音;具备条件的，可以同时建立电子档案。
所谓“一册”，就是完善一套实用管用的“村级组织工作台账册”。
主要包括“五个基本台账、一本制度汇编”，即党员管理台账、村情户情台账、农村党支部“三会一课”记录本、村干部坐(值)班工作日志、便民服务代办事项台账，以及村级组织管理制度汇编，健全落实村干部坐班值班服务群众制度。
榆阳区农村基层党建“一图一表一卡一册”模式仍处于探索完善阶段，下一步，榆阳区将按照市委组织部的新要求，学习各地的好经验，立足农村基层党建工作实际，力戒形式主义，尊重基层首创，不断优化完善，努力打造既统一规范、又体现特色、更符合农村基层党建实际的“图表卡册”升级版。