疑难病例讨论-低蛋白血症(福州)

入院第8天：
➢ 肌钙蛋白1<0.01ng/ml； ➢ 生化全套：谷丙转氨酶 54 U/L，尿素氮 4.10 mmol/L，
谷草转氨酶 54 U/L，肌酐 43.7 umol/L，钙 1.84mmol/L， 白蛋白 15.3 g/L，肌酸酶同功酶 50.0 U/L，钠 135 mmol/L，钾 5.06 mmol/L ➢ 粪便常规：均正常。
目前诊断
1、中毒性肠炎 2、低白蛋白血症：蛋白丢失性胃肠病 3、胆汁反流性胃病 3、附睾囊肿
蛋白丢失性胃肠病病因
1、炎性和溃疡性疾病：包括克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎性肠病；细 菌、寄生虫和病毒等感染；食管、胃和结肠腺瘤以及淋巴瘤、Kaposi 肉瘤等胃肠道恶性肿瘤；移植物抗宿主病；坏死性小肠结肠炎；溃疡 性回肠炎
病史简介
（2015-12-03）生化全套：总蛋白36.40g/L，白蛋白18.8g/L ↓ ，ALT 136u/L; 甲状腺功能：TSH2.01 uIU/ml ，FT3 1.53pmol/L ↓ ，FT4 11.87pmol/L ↓ 。
病史简介
4、当地考虑“多浆膜腔积液原因不明”，转诊我院。转院前20小时无 尿。
2、患儿甲状腺FT3一过性明显下降的原因？ 3、患儿目前尚在随访过程中，有无再次出现白蛋白继续下
降的可能？
4、蛋白丢失性胃肠病发病率低，毒物中毒引起中毒性肠麻 痹文献资料有限，请求专家进一步解析。
谢 谢！
1、既往史：无特殊。
2、个人史：无特殊。
3、其母亲及妹妹同餐进食“地瓜叶”后腹痛病史，经当地 按“肠炎”抗感染等治疗5天均已治愈。
入院体格检查
T:36.5 ℃，P：23次/分，R：92次/分，血压92/61mmHg 神志清楚，精神疲乏，无黄染、皮疹、出血点。眼睑浮肿， 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇 红润，呼气无异味。颈软，呼吸平稳，双肺呼吸音清粗， 未闻及干湿性罗音。
（2015-12-02）心彩超：心包少量积液；心内结构及心功能未见明显异常。 腹部彩超：腹腔积液；肝胆胰脾双肾未见明显异常。
生化全套：总蛋白：39.93g/L，白蛋白22.7g/L ↓ ，球蛋白17.23g/L，ALT 9u/L，AST 21u/L，胆碱酯酶37.54u/L。 （2015-12-03）腹部CT ：1.腹盆腔内部分肠管轻度扩张、积液、积气；2.腹水； 3.两侧胸腔积液，心包少量积液；4.左腹股沟区低密度影。
2、非溃疡性疾病：如肥厚性胃病(Menetrier病)、嗜酸细胞性胃肠炎、 食源性肠病、乳糜泻、热带性口炎性腹泻、小肠细菌过度增殖和小血 管性疾病(如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜)。
3、淋巴系统异常：即原发性肠淋巴管扩张症和继发性肠淋巴管扩张症， 包括克罗恩病、肉瘤、淋巴瘤等引起的淋巴管梗阻以及充血性心力衰 竭、缩窄性心包炎等引起的淋巴回流受阻等。
谷草转氨酶 52 U/L，肌酐 34.4 umol/L，钙 1.92 mmol/L，白蛋白 23.0 g/L，肌酸酶同功酶 48.0 U/L，钠 135 mmol/L，钾 5.34 mmol/L ➢ 甲炎二项：抗甲状腺球蛋白抗体阴性，甲状腺过氧化物酶 抗体阴性 ➢ 甲状腺功能五项：正常.
主要辅助检查
Toxic megacolon, an unusual complication of Amanita phalloides poisoning
疑难点
1、患儿血清白蛋白短时间内迅速降低病因考虑蛋白丢失性 胃肠病，但以胆汁反流性胃炎显然不能完全解释。腹部 CT提示“小肠肠管轻度扩张，内充以大量液体影充填并 多发小液平，肠管壁稍厚，增强后明显强化，以静脉期为 著”，考虑肠炎可能。是否与不洁饮食引起中毒性肠炎有 关？
疾病过程中几个指标的变化
分别于18/11，12/12，13/12，17/12 输白蛋白各10g
疾病过程中几个指标的变化
✓谷丙转氨酶（u/L）：
11-23 12-03 12-05 12-07 12-11 12-16 12-19 12-22
15
136
44
44
54
48
33
72
✓ 甲状腺功能
2015-12-03 TSH正常 ，FT3降低、FT4偏低 2015-12-07 甲状腺功能五项及甲炎二项：正常。
病史简介
3、当地主要辅助检查：
（2015-11-23）血常规：WBC13.27×109/L、N%69.0%、HB132g/L、 PLT357×109/L；CRP：正常；粪便常规：正常。 生化全套：白蛋白44.4g/L ，ALT 15u/L，AST 32u/L，胆碱酯酶 37.54u/L，CKMB82u/L；胰淀粉酶55.4↑；TnT<3pg/ml；
5、我院门诊行血常规（2015-12-04）：WBC 15.05×109/L，NE% 61.20%，LY%29.70%，HB 138g/L，PLT 607×109/L， 急诊全套（2015-12-04）：钾 3.10mmol/L，钠131mmol/L， 钙1.90mmol/L，
既往史+个人史+家族史
2、精神疲乏，无黄染、皮疹、出血点。眼睑浮肿。心肺未见 明显异常；腹部膨隆；双下肢轻度凹陷性浮肿。
病例特点
3、入院后辅助检查 抗核抗体全套：阴性； 胃镜：胆汁反流性胃炎，十二指肠球降部紫癜？ 腹部CT平扫+增强：1、心包少量积液，双肺未见明显异常 2、肠炎？结合临床，腹水、盆腔积液。3、左侧阴囊内 囊状低密度影：附睾囊肿。腹部立位平片：不完全性肠梗 阻？左侧少量胸腔积液。 腹部彩超、胸片、心脏彩超未见明显异常。
病例特点
4、入院后予补液、补充电解质、酚妥拉明改善肠道循环，胃 肠减压、肛管排气、补充白蛋白、奥美拉唑抑酸，达喜护 胃，吗丁啉促进胃肠动力，小儿复方氨基酸营养支持治疗。 初入院时未予禁食，但患儿食量极少。入院第5天始予禁 食，入院第10天逐步恢复饮食。
5、经入院扩容1小时后排尿，第2天始电解质维持正常，无腹 痛。入院第15天腹胀明显消退。入院第18天基本恢复正常 饮食，大便1次/日，成形。入院第19天出院。
明显占位，腹腔可显示部分未见明显肠管扩张及积液，双 侧胸腔未见积液； ✓ 心脏彩超（入院第4天）：心脏结构及血流为见明显常； ✓ 胃镜（入院第5天）：胆汁反流性胃炎，十二指肠球降部 紫癜？建议复查。
入院后辅助检查
✓ 腹部CT平扫+增强（入院第5天）：心包少量积液，双肺未 见明显异常。2、肠炎？请结合临床（小肠肠管轻度扩张， 内充以大量液体影充填并多发小液平，肠管壁稍厚，增强 后明显强化，以静脉期为著），腹水、盆腔积液。3、左 侧阴囊内囊状低密度影：附睾囊肿。
➢ 粪便常规：均正常。
主要辅助检查
入院第15天：
肝功能：谷丙转氨酶 33 U/L，谷草转氨酶 33 U/L，总 蛋白37.1g/L，白蛋白 23.2g/L.
入院第18天：
肝功能：谷丙转氨酶 72 U/L，谷草转氨酶 64 U/L，总 蛋白37.9g/L，白蛋白 21.7g/L.
入院后辅助检查
✓ 胸部正位片（入院第2天）：心肺隔未见明显异常 ✓ 腹部彩超（入院第3天）：肝、胆囊、胰头体、双肾未见
主要辅助检查
入院第12天：
➢ 血常规：WBC 9.61×109/L，NE% 38.20%，LY%49.5%，HB 136g/L，PLT 437×109/L;
➢ 生化全套：谷丙转氨酶 48 U/L，尿素氮 2.46mmol/L，谷 草转氨酶 52 U/L，肌酐 42.6 umol/L，钙 1.90mmol/L， 白蛋白 18.9g/L，钠 139mmol/L，钾4.58 mmol/L.
入院体格检查
心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全 腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性， 肠鸣音4次/分。四肢肌力、肌张力正常，克氏征阴性，布 氏征阴性，巴氏征阴性。双下肢轻度凹陷性浮肿。
主要辅助检查
入院第1天：
➢降钙素原 < 0.05 ng/ml； ➢血气分析：酸碱度(T) 7.546 ，二氧化碳分压
疑难病例讨论
福建省泉州市第一医院 庄树铨
病史简介
1、患儿，男，10岁；因 “腹痛10余天”于2015-12-04 入院。 2、入院前10余天患儿进食疑似农药污染的“地瓜叶”后 出现腹痛、呕吐3天于2015-11-23当地住院治疗，主要为脐 周，呈阵发性闷痛，程度轻，无放射转 移它处，与体位 无关，伴呕吐胃内容物1-2次/日，呈非喷射样，量中，就 诊当地医院，予“头孢派酮舒巴坦、维生素B6、氨基酸、 西米替丁、654-2、速尿、白蛋白”等治疗。患儿腹痛、 呕吐症状较前好转，腹胀加重，大便糊样，量少，3天1次 （经开塞露刺激后排出）。
3.19 Kpa，动脉血氧分压 12.1 Kpa，二氧化碳总量 21.5 mmol/L，碳酸氢根浓度 20.8mmol/L，氧饱和度 98.2%； ➢ 尿常规：正常；
主要辅助检查
入院第2天：
➢ 生化全套：钠 133 mmol/L，肌酐 29.0 umol/L，氯 93 mmol/L，白蛋白 21.9 g/L，钙 1.94 mmol/L，余未见明 显异常；
✓ 腹腔彩超（入院第12天）：腹腔积液(5.0cm)。 ✓ 腹部立位平片（入院第13天）：不完全性肠梗阻？左侧少
量胸腔积液。 ✓ 腹腔彩超（入院第16天）：盆腔少量积液（0.6cm) ✓ 腹部立位平片（入院第18天）：腹部未见明显异常。
病例特点
1、10岁男孩，急性起病，病程短；腹痛10余天，起病时伴 有呕吐，起病前进食疑似农药污染的“地瓜叶”病史； 同餐进食2名家属类似症状但均已“治愈”。入院前20小 时无尿。
➢ 免疫功能监测：抗‘O’试验 35.5 IU/mL，补体C3 0.64 g/L↓，补体C4 0.15 g/L↓，C反应蛋白 1.69 mg/L，免 疫球蛋白A 0.783 g/L↓，免疫球蛋白G 3.09 g/L ↓；