北京东方化工厂“97·6·7”特别重大事故分析
北京市东方化工厂“”特大火灾事故
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[1997]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[1999]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。
经商有关部门，现批复如下：一、1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
主要依据是：（一）阀门状态。
事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。
卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。
而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。
北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故
北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故分析1.事故概况：1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个10 00～10000m³的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1. 17亿元。
事故发生后，有关部门先后组织了3个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。
这次事故的发生时间，正值香港回归前夕，且发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。
2．事故原因分析事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了5个阶段：①6月27日晚21时5分左右，罐区出现了可燃气体泄漏，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；②21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。
③21时15分左右，油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源。
④21时27分左右，可燃物遇火源发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯 B罐因被烧烤出现塑性变形开裂。
⑤21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撤；乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。
⑥整个罐区发生大火。
由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体即是引发第一次爆炸的原因，又是引发乙烯B罐爆炸的原因。
爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势迅速蔓延，大火至6月30日4时55分熄灭。
为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：①在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料。
北京东方化工厂爆炸事故始末
历时1284天的艰难结案——北京东方化工厂‚97.6.27‛特大爆炸火灾事故结案始末1997年‚6.27‛北京东方化工厂特大爆炸火灾事故已经过去了整整10年。
这是一起艰难的结案，这是一次真实与虚假的较量，科学与权利的博奕，是坚守道德的良知、职业操守还是听命于权势的良心拷问。
这起事故调查的处理历经3年半的时间，最终以科学与良知的胜出而告结束。
今天，我们重新把它翻检出来，放到阳光下晾晒。
在事故频发、安全生产形势尚未明显好转的今天，仍有现实意义，在事故处理中，我们谨防权力的介入而付出高昂的社会成本和降低政府的公信力。
我们希望，能够把惨痛的事故教训变成宝贵的财富，化黑暗为光明，并照亮生命。
罕见的大事故1997年7月1日，香港将告别—百多年的殖民统治回到祖国的怀抱。
1997年5月11日，国务院召开全国安全生产电视电话会议，国务院副总理吴邦国在电视电话会议上强调，现在距香港回归只剩下50多天，党的十五大也将召开，一定要做好安全生产工作，创造一个良好的气氛。
6月27日，离香港回归仅剩3天时间，北京到处漾溢着节日的气氛，北京历史博物馆前竖立的巨型香港回归倒计时牌上，时间一分一秒地流逝，首都北京盛装装扮准备迎接这个隆重的日子。
6月27日晚上8点，一辆油罐车停在北京东方化工厂卸油站台上，准备向罐区卸油。
北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司，地处北京市通县，该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂，1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装臵和相配套的公用系统工程，厂区占地面积1800亩，职工4500人，是一家大型化工企业。
6月27日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。
在晚8点前，石脑油A罐（共ABCD4个万立方米罐）已经装满。
液面已达到13.7米。
20点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的B罐灌装轻柴油。
9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，9时27分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。
化工生产事故典型案例分析(完整版)
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课间要求
保持礼仪
课后要求
注意安全
目录
1. 化工安全的特点 1.1 化工生产的特点 1.2 化工事故发生的特点 1.3 事故致因理论
2. 典型事故原因分析 2.1 事故处置不当 2.2 人员安全防范意识淡化 2.3 装置的本质安全性差 2.4 违章操作 2.5 疏于管理 2.6 工艺改造方法不当
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1.3 事故致因理论
海因里希连锁反应论
事故的发生是一连串事件在一定顺序下发生连锁反应的 结果。它将事故原因分为五个方面：社会环境和管理欠缺，人 的判断失误，人的不安全行为或设备、物质潜在的危害和故障， 发生事故，人体受到伤害或设备受到损失。这五个方面是按照 先后顺序发生的。
企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除 机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故 的发生。
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1.2 化工事故发生的特点
事故的潜在性、再现性和预测性
事故往往是突然发生的。然而导致事故发生的因素，即 “隐患或潜在危险”是早就存在，只是未被发现或未受到重视 而已。随着时间的推移，一旦条件成熟，就会显现而酿成事故， 这就是事故的潜在性。 案例：2003年5月19日，黑龙江省某焦化厂加工车间，李某和张 某分工合作向酸化釜加酸。李某在釜顶平台接应，张某在釜下 通过定滑轮向釜顶平台搬运40kg塑料桶装浓硫酸。当酸桶接 近平台时，桶的提梁突然断裂，98%的浓硫酸从桶中喷溅而出， 造成李某脚部轻度灼伤。
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1.3 事故致因理论
能量意外转移理论
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[1997]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[1999]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。
经商有关部门，现批复如下：一、1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
主要依据是：（一）阀门状态。
事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。
卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。
而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。
北京东方化工厂“1997.6.27”爆炸事故
事故名称：北京东方化工厂“6.27”爆炸火灾事故一、事故简介：1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接财产损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、事故经过：1997年6月27日21：05左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。
21：10左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。
泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。
21：15左右，油品罐区工段操作员张伟和调度员郑刚去检查泄漏源。
21：26左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。
石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。
爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21：42左右，罐中液相乙烯突沸爆炸（BLEVE）。
此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。
爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩展，大火至当月30日4：55熄灭。
三、事故原因：经过调查取证、计算机模拟和技术鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
间接原因：东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制不落实，灌区自动控制水平低。
四、整改措施及经验教训：1、整改措施：1）操作员工的责任心、技术水平和风险识别能力还有待于进一步提高。
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故word资料21页
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[2019]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[2019]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。
经商有关部门，现批复如下：一、2019年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
主要依据是：（一）阀门状态。
事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。
卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。
而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故1997年6月27日，北京市昌平区南口镇的东方化工厂发生了一场特大火灾事故，造成了经济上的巨大损失，更重要的是造成了人员伤亡，给社会带来了沉重的打击。
事件过程当天下午4点左右，一道巨大的爆炸声响彻整个南口镇，事故发生的震动感到数十公里外的城区。
一片湛蓝天空忽然变成了黑色的烟云，火光冲天，很快就引起了当地居民的惊恐和关注。
据了解，东方化工厂是一家从事无机化工、农药等生产的企业，主要生产非环保型化工材料，而厂房极其陈旧，缺乏必要的安全措施。
火灾原因是当时厂房可燃气体泄漏，遇明火引爆，在爆炸的同时引燃了厂房内的化学物品，火势瞬间蔓延，数十米高的火柱冲天而起。
被烧毁的建筑物和车辆堆积了起来，厂内大量的有毒化学品等物质沿着伸展到外围，火势难以控制。
消防部门派出了大量车辆前往现场，但由于火灾规模太大、厂内化学物品太过复杂而无法控制火势，直到深夜才将火灾扑灭。
伤亡情况这场特大火灾给厂区内1300多名员工带来了毁灭性的打击，约300名员工不幸罹难。
同时，事故外围的居民也受到了不同程度的伤害，事故造成的经济损失预计超过10亿元人民币。
事故原因及启示据有关部门调查显示，东方化工厂长期存在安全隐患，管理不善，安全意识淡漠。
一些建筑物过分密集，且多为木质结构，一旦发生火灾容易引发连锁反应。
效益至上的企业管理思想，总想着节约成本，导致整个厂区安全措施缺失。
而厂区位于城市的中心，工厂的安全不仅仅关乎厂商自身，还涉及城市结构协调发展的问题。
这场悲剧给人们反思安全生产意识、企业管理、城市规划等方面带来启示，对于那些缺乏安全保障的企业或单位来说，特别需要注意。
安全隐患的排查要密切跟进，高压电线、天然气管道等必须要摆在重要位置上认真考虑。
事故给予人们沉痛教训，任何事物都有其两面性，化工厂不是我们要想疏远的，因为以我们现代化水平的需求看待，化工厂是必不可少的，但是我们一定要严格的把控安全问题和人生命安全保障放在第一位。
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北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析
1事故概况
1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20
余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。
事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，
终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27'’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。
这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很
坏的影响。
2事故原因分析
事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：
（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；
（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；
（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；
（4）整个罐区发生大火。
由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发
第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸
的因。
调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直
接证据有：
（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；
（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。
为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：
（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；
（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合
碳四在内的6种可燃物料；‘
（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。
上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。
遇到火源，都会引起燃烧爆炸。
因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。
在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。
因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。
这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。
北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。
这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。
这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石
脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。
按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据：
（1）6月27日20时工人交接班．接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。
按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。
（2）然而现场堪测结果证实．上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷
处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。
因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处、于开启状态)。
（3）在6月27日20时之前的数据记录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725米(满装为13．775米)。
这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。
上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻
柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。
“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微
风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。
由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。
2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27'’特别重大事故作出批复。
批复指出：
经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
主要依据是：
(1)阀门状态。
事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A 罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。
卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。
而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
(3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。
由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。
此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。
有关专家
经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原
因的结论。
事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度
不落实。
此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔
离墙等问题。
综上所述，北京东方化工厂"97·6·27"事故是一起责任事故。
国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一
反三的重要前提。
要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，
进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生
命财产安全。
3事故教训
3．1应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序
事故，尤其像“6·27"一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还
无法完垒避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。
我们所能选择的唯一正确作
法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因：总结经验教训：以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为
认识世界、改造世界的巨大财富。
然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这二点，有时是很困难的。
这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，
而且是二项社会性很强的工作。
对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避
免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。
因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的结论。
有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超
脱的事故调查专门机构。
如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国
航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。
我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了。