住院医师规范化培训期间病历书写
[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例
![[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例](https://img.taocdn.com/s3/m/7d72dd81cfc789eb162dc81b.png)
[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例篇一 : 住院病历书写规范及范例一、病历的组成、病历包括门诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门诊病历及住院病历。
1、门诊病历，是病人在门诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
、住院病历有以下内容组成;1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历。
3、病程记录班记录、阶段小结、转出记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写;手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。
住院医师规范化培训期间病历书写
住院医师规范化培训期间病历书写住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定一、为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动管理，根据师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。
二、本规定适用于对《医师法》规定的试用期内的住院医师和医学毕业生进行规范化培训的医师。
缓刑医疗学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。
三、在试用期内，医学毕业生可以在指导医生的监督指导下，为患者提供相应的临床诊疗服务，并可以接触和观察患者者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。
四、医学毕业生在试用期内参加医学教育的临床诊疗活动，必须由临床教师或指导医生监督指导，不得单独工作患者提供临床诊疗服务。
临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。
五、医学教育临床实践中发生的医疗事故或医疗纠纷，由医疗机构认定，由临床教学基金会处理。
地和相关医疗机构承担责任。
因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。
六、在试用期内，医学毕业生在临床教师和指导医生的指导下参加医学教育的临床实践活动，不承担医疗事故和医疗费用疗纠纷责任。
医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。
七、在聊城市人民医院住院医师规范化培训过程中，经教学医生同意，学员在教学指导过程中，由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。
八、获得医生资格证书后，学员在聊城市人民医院注册。
通过人事部等级考试的，由医院给予奖励方权及医嘱权。
九、本规定的相关内容由驻地标准化培训办公室负责解释。
2013病历书写培训记录
2013病历书写培训记录第一篇：2013病历书写培训记录2013年病历书写培训记录培训时间：2013年1月12日培训地点：外科医生办公室参加人员：全体医护人员主讲人：张爱民主任培训主题：新版病历书写规范特点培训内容：丰富病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。
护理记录简化, 删除大量一般护理记录，把时间还给病人。
病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。
注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名培训人员签字：第二篇：病历书写病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
住院医师规范化培训登记手册范本
. .外科培训容和要求一、轮转科室和时间二、书写大病历（≥33份）1 / 112. .三、各专业病种和基本技能要求（一）普通外科1、普通外科病种学习的数量要求与实际完成情况3 / 1122、普通外科手术和操作技能的要求与实际完成情况. .3、普通外科病种登记5 / 112. .7 / 112. .9 / 112. .4、普通外科基本技能操作记录11 / 112注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数. .13 / 112注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数5、普通外科要求完成的手术记录（1）腹股沟疝手术（腹股沟疝修补术、成型术）：术者5例（2）阑尾切除手术：术者5例（3）体表肿物切除活检手术：术者5例. .（4）甲状腺瘤手术（甲状腺腺瘤/结甲手术）：术者5例（5）甲亢或双侧甲状腺次全切术：助手10例15 / 112（6）结肠切除术：助手5例（7）乳腺癌改良根治或根治术：助手5例（8）胆囊切除术（含腹腔镜胆囊切除术）：助手10例. .（9）胃大部切除术：助手5例（10）肠梗阻、肠切除术：助手2例（11）胆总管探查术（含胆管空肠吻合术）：助手2例17 / 112（12）其他手术：助手例. .6、参加普通外科抢救病人情况记录19 / 112. .21 / 112. .23 / 1129、参加普通外科培训教学活动登记表(病例讨论、主任查房、专题讲座等). .25 / 112. .27 / 112. .（二）骨科29 / 1122、骨科手术和操作技能的要求与实际完成情况3、骨科病种登记. .（4）腰椎间盘突出症：2例31 / 112. .4、骨科基本技能操作33 / 112注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数. .注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数5、骨科要求完成的手术记录35 / 112. .37 / 112. .39 / 112. .41 / 112. .9、骨科专业学习、自学阅读登记表43 / 112. .10、骨科出科鉴定45 / 112. .（三）泌尿外科47 / 1123、泌尿外科病种登记. .49 / 1124、泌尿外科基本技能操作。
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表
重要操作、抢救记录及时、完整；
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
30
上级医师
查房记录
规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
出院
记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
入院
记录
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
2
主诉
简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况
4
诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
6
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
4
诊疗计划
提出具体的检查及治疗措施安排
6
病程
记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天
5
内容
准反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
2
诊疗经过
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
5
出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
住院病历书写范例
住院病历书写范例住院病历三种形式：1、住院病历2、入院记录3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。
例1：住院病历住院病历姓名：张××出生地：上海市性别：女民族：汉族年龄：40岁入院日期：2008年8月6日婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠工作单位：无电话：0431-××××××××病史主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。
现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。
当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。
5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。
近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。
1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。
近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神差，有时失眠。
既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。
服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。
循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
最新版-住院医师规范化培训住院病历书写指导规范(征求意见稿)
住院病历书写指导规范（征求意见稿）1.定义住院病历书写是住院医师必须掌握的一项重要的临床基本功，住院病历书写指导,是指临床指导医师主动地通过定期审阅住院医师书写的住院病历，评估其在病情信息收集、诊断分析推理、治疗方案决策以及病人管理过程等方面的能力，提出改进方法与学习思路，帮助住院医师切实提升住院病历书写水平；促进住院医师的文字应用能力与临床思维决策能力，保障医疗质量与病人安全。
为更好地帮助指导医师认识住院病历书写指导教学的意义、内涵与方法，特制定以下规范。
2教学目的通过开展住院病历书写的审阅与指导，培养住院医师收集与归纳病情信息的能力，提炼重要体征与辅助检查结果的能力，分析临床诊断与决策思路的能力、训练书面文字应用的能力，养成规范专业的住院病历记录习惯，从而全面提升住院医师在临床诊疗能力，保障医疗质量与病人安全。
3.住院病历书写指导的组织安排（1）住院病历书写指导医师的要求：1)热爱医疗及教学工作，有良好的职业道德和职业素养，耐心仔细、专业熟练；2)近三年无不合格病历记录、无重大医疗投诉或医疗纠纷；3)应为相关专业基地聘任的住院医师的指导医师；4)应充分了解住院医师规范化培训的总体要求、本专业培训细则的要求和住院病历书写要求；5)应对住院病历书写指导的重要性有深刻认识，主动开展审阅与指导，并耐心引导住院医师认识做好病历文书书写的意义与方法。
（2）住院病历书写指导的教学管理1)住院医师规范化培训专业基地应根据专业培训细则的要求，明确本专业住院医师住院病历书写的规范与要求，参照本规范制定住院病历书写指导的总体教学计划；2)指导医师对所带教的每位住院医师开展住院病历指导活动的住院病历每月不得少于两份。
3)各临床轮转科室需明确病历书写指导的教学计划、住院病历书写指导要求、指导医师实施要求。
4)专业基地应定期对住院医生书写的病历进行质量评价（见附件1住院病历书写质量评价表），及时开展分析及反馈工作，提升病历书写指导教学活动的质量，保障病历书写质量的持续改进；5)专业基地教学小组负责对病历书写指导教学活动的质量进行评价，培训基地职能部门通过院级督导，定期抽查，进行质量控制，并给予反馈。
住院医师规范化培训期间轮科材料要求
住院医师规范化培训期间轮科材料要求一、病历/报告书写要求1、入培第一个科有病房的（即需要管床），第一个科出科前要求书写5份完整病历，经专业带教老师修改审核“合格”后，个人填写《完整病历书写申请》，并找带教老师审批签名，然后交人事科盖章。
以后每轮转一个有病房的科室要求书写不少于2份完整病历（具体以《手册》上的要求的数量为准）。
轮转到门诊科室的，出科时则写2份门诊病历；轮转到医技科室的，出科时则写2份诊断报告。
2、入培第一个科在门诊的（如皮肤科），出科前要求写2份门诊病历，并交专业带教老师修改审核。
轮到第一个有病房的科室（即需要管床），出科前要求书写5份完整病历，经专业带教老师修改审核“合格”后，个人填写《完整病历书写申请》，并找带教老师审批签名，然后交人事科盖章。
以后每轮转一个有病房的科室要求书写不少于2份完整病历（具体以《手册》上的要求为准）。
轮转到门诊科室的，出科时则写2份门诊病历；轮转到医技科室的，出科时则写2份诊断报告。
3、入培第一个科在医技科室的（如放射科、超声科），出科前按要求写2份诊断报告，并交专业带教老师修改审核。
轮到第一个有病房的科室（即需要管床），出科前要求书写5份完整病历，经专业带教老师修改审核“合格”后，个人填写《完整病历书写申请》，并找带教老师审批签名，然后交人事科盖章。
以后每轮转一个有病房的科室要求书写不少于2份完整病历（具体以《手册》上的要求为准）。
轮转到门诊科室的，出科时则写2份门诊病历；轮转到医技科室的，出科时则写2份诊断报告。
上述完整病历均在《病历书写本上》书写。
医技科室（放射科、超声科、核医学科、检验科、病理科、心电图、肺功能室、纤支镜室等）的诊断报告因为有图片等内容，所以可以打印出来，本人签名然后找带教老师签名。
二、出科考核要求1、专业理论考核卷一份：要求有标题、姓名、考试时间，手写作答并有带教老师修改、分数及老师签名。
2、技能操作考核评分表一份：要求有标题、姓名、考核时间，评分及老师签名。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定
一、为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动的管理，依据《中华人民共和国执业医
师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。
二、本规定适用进行住院医师规范化培训的执业医师和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生。
试用期医
学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。
三、试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务，可以接触观察患
者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。
四、试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为
患者提供临床诊疗服务。
临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。
五、在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基
地和相关医疗机构承担责任。
因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。
六、试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医
疗纠纷责任。
医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。
七、在聊城市人民医院接受住院医师规范化培训期间，接受培训人员经带教医师同意后，在带教指导期间，
由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。
八、接受培训人员在取得医师资格证书，注册地点为聊城市人民医院，通过人事处定级考核者，医院授予处
方权及医嘱权。
九、此规定相关内容由住院医师规范化培训办公室负责解释。
十、2012年12月11日起执行。
医务处
住院医师规范化培训办公室
2012年9月1日。