中医大病历
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。
主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断，月经不调。
治疗方案，调经活血、温肾补血。
处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。
指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。
随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。
继续原方治疗，加减适宜。
患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。
中医门诊病历 范例
中医门诊病历范例
患者背景：男，15岁。
主诉：患者于本月上旬起突发耳鸣、鼻塞、头晕、头痛，发作数次，伴有乏力、胸胁痞闷，休息后好转，其中鼻塞现仍维持时间较长，右耳有渗出，就诊求医。
体格检查：血压118/73，心率73次/分，体温37.2℃，痰质量，口腔淡暗、舌质淡红、轻动脉络细密。
头颈色苔垂正常，目瞳清澈，无红肿，耳道膈闭可闻胆粉高音，ncs 双侧耳朵弱收缩、右耳多渗出液，部分无收缩；鼻内有肥厚的肉芽、多汁性浊物；鼻孔能正常呼吸，无阻塞症状。
诊断结果：双侧鼻炎，右耳进行性外耳炎。
中医辩证：辩证为气虚湿郁。
治疗方案：施以补益女人汤，外附桔梗石榴膏，口服丹参、温馨生服用药。
病情评价：经过一周治疗，患者鼻塞症状明显好转，耳渗减少，精神进一步改善。
防治指导：平时应该多准备热茶、保暖衣物，勤洗澡，多运动锻炼，注意保暖，减少受寒；多吃生津旺肾、补气养血的食物，合理搭配饮食；勤于用药，补血补虚。
防治失调导致的鼻。
中医门诊内科病历范文
1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。
现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。
诊断：尿频病，肾气不固证。
治以补益肾气，固摄缩尿。
处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。
二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。
三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。
改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。
2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。
现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
尿常规未见异常。
诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。
每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。
二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。
3.袁某，女，77 岁。
主诉：咳嗽咳痰半个月。
现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。
门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。
舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。
查体：咽喉部轻度充血。
两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。
西医诊断：感冒后咳嗽。
中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。
治宜散寒解表、温肺化饮。
予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。
中医内科病历范文
中医内科病历范文病历姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：反复头晕、心悸、乏力3个月，追问发热、盗汗、咳嗽、咳痰。
因诉头昏乏力，怀疑为：高血压病?神经衰弱?现病史：患者近3个月来，头晕头痛，心悸气促，并伴有乏力，食欲下降等症状，并出现夜间盗汗，咳嗽咳痰等症状。
患者平素脾气很好，日常生活规律，无饮食失调，最近无明显诱因。
曾去当地医院查过，并诊断为高血压病。
然而最初体征仅发现血压增高，经治疗血压得以控制。
患者一度症状减轻，但在随后又出现反复头晕、心悸等症状，故陆续来医院治疗。
既往史：既往体健，无特殊病史，无外伤史等。
个人史：患者吸烟史20年，每天约一包，偶尔饮酒。
家族史：父亲患高血压病，否认有其他家族遗传性疾病。
体格检查：体温：36.8°C，血压：140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），脉搏：78次/分，呼吸：18次/分。
心、肺、腹部检查：未见明显异常，肝、脾、肺等腹部脏器未扪及肿大，心脏听诊心率有力齐，心音无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：6.5×109/L，红细胞计数：4.2×1012/L，血红蛋白：132 g/L，血小板计数：190×109/L。
2. 尿常规：无异常。
3. 血生化：血糖：5.6 mmol/L，肝功能：正常。
4. 心电图：窦性心律、心肌不牵涉。
5. 胸部X光片：未见明显异常。
诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：内科病。
可能原因为：1. 高血压病（需进一步血压监测以排除高血压的影响）；2. 贫血；3. 神经衰弱。
治疗建议：继续使用降压药物，适当控制血压。
加强营养，注意休息，避免过度劳累，减轻压力。
定期检查血压、心电图等，观察病情变化。
如症状严重影响日常生活，建议进一步检查，如心脏超声、全面心电图检查等。
其他：因本文为范文，根据患者具体情况，诊断和治疗建议可能有所不同，请结合具体情况进行诊断和治疗。
中医针灸大病历
入院记录xxx中医医院姓名：XXX 门诊号数：自带住院号数：00000 页数：姓名：出生地：性别：女常住地址：出生年月：单位：无年龄：身份证号：国籍：入院时间：民族：病史采集时间：婚姻：病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠职业：联系方式：联系人：关系：医保号：发病节气：过敏史：主诉：颈项痛伴头晕半月。
现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。
既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。
否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。
个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。
月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。
家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。
体格检查体温：36.1℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg入 院 记 录 xxx 中医医院姓名：XXX 门诊号数： 自带 住院号数：00000 页数：神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医完整病历模板【范本模板】
中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者:患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2—3小时发作，无放射性痛,偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。
服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。
3时左右，饮用麦乳糖300ml。
继而出现精神萎软，四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。
20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次,约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史.预防接种史不详。
系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病"经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊.呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史.血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史.神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
脾胃虚弱病历范文中医
脾胃虚弱病历范文中医脾胃虚弱中医病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[职业类型]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
食欲不振，食后腹胀，大便溏薄，反复出现已[时长]。
四、现病史。
患者于[发病起始时间]开始出现食欲减退，起初未予重视。
随后逐渐出现进食后腹部胀满不适，且大便不成形，每日[大便次数]次，无脓血及里急后重感。
病情时轻时重，劳累或饮食不慎（如进食生冷、油腻食物）后症状加重。
曾自行服用健胃消食片等药物，症状稍有缓解，但未能根治。
五、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 无手术、外伤史。
4. 无药物过敏史。
六、个人史。
1. 生活较规律，平素工作压力较大，长期久坐。
2. 饮食偏好生冷、辛辣食物，有吸烟史[X]年，平均每日[X]支；饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮酒量约[X]两。
七、家族史。
家族中无类似疾病患者。
八、体格检查。
1. 望诊。
- 面色萎黄，精神欠佳。
舌淡胖，边有齿痕，苔白腻。
2. 闻诊。
- 口气无明显异味，语声低微。
3. 问诊。
- 患者自觉胃脘部胀满，时有隐痛，喜温喜按。
食欲不佳，进食量少，食后腹胀明显，大便溏薄，小便正常。
全身乏力，四肢困倦，睡眠尚可。
4. 切诊。
- 脉象濡弱。
九、中医辨证。
脾胃虚弱证。
1. 病因分析。
- 患者长期饮食不节，偏好生冷、辛辣食物，损伤脾胃阳气。
生冷食物易寒凝气滞，辛辣食物则易耗伤胃阴，脾胃运化功能失调。
加之工作压力大，长期久坐，缺乏运动，导致脾胃之气升降失常。
- 脾胃为后天之本，气血生化之源。
脾胃虚弱，则运化水谷精微功能失常，气血生化不足，故见面色萎黄、精神欠佳、全身乏力、四肢困倦等症状。
- 脾主运化水湿，脾胃虚弱则水湿内停，湿浊内生，故舌淡胖，边有齿痕，苔白腻；脉象濡弱亦为湿盛之象。
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住院病历
姓名：张某出生地：海口市
性别：男常住地址：海口市人民西路XX 号
年龄：27岁单位：海口市第一中学
民族：汉族入院时间：2010年07月22日21时
婚姻状况：未婚记录时间：2010年07月22日21时
职业：教师病史陈述者：本人
发病节气：大暑病历号：XXXXXXXXX
主诉：发热、咳嗽4天。
现病史：缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温℃，自服强力银翘片治疗，症状无改善。
前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治疗，汗出热退回家，诸症缓解。
昨天中午患者又再发热，咳嗽，痰难咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC *10９/L，LYM % %，GRAN % %；拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。
今早患者体温℃，咳嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。
门诊予先锋VI号、清开灵、左氧氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。
下午患者体温继续升高，最高达℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以“肺炎”收入院。
入院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。
无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。
既往史：平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史。
否认手术外伤史及输血史。
系统回顾
五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。
呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。
循环系统：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。
消化系统：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。
血液系统：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系统：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。
运动系统：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
个人史：出生于海口市，工作生活至今，居住条件尚可，未到过疫区。
不嗜烟酒。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母健在，否认家族遗传病史。
否认近期家属有类似咳嗽、发热病史。
体格检查
T ℃P 118次/分R 20次/分BP 130/60mmHg
神志清，精神疲乏，表情自然，营养良好，身材中等，自动体位，查体合作，对答切题，语言清晰。
皮肤：肤温高，色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管痣。
淋巴结：颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部
头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。
眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳部：耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部充血(+)。
颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部
胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。
肺脏
视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。
心脏
视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如下表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）
2 Ⅱ
3 Ⅲ
4 Ⅳ
Ⅴ
听诊：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部
视诊：平坦，双侧对称。
未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。
叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门：外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节，外尿道口无分泌物。
肛区无痔无瘘管。
脊柱及四肢：脊柱正常无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
神经系统：手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯基征阴性，凯尔尼格征阴性。
舌象：舌质暗红，舌苔薄黄。
脉象：脉浮数。
辅助检查：
2010年07月21日我院急诊血常规提示：WBC *10９/L，LYM% %，GRAN% %。
胸片提示：左下肺感染。
中医辨病辨证依据：
患者以“发热、咳嗽”为主症入院，当属中医“咳嗽”范畴。
本病症见恶寒发热，为外感表邪，正邪交争所致。
咳嗽，为表邪犯肺，肺气失宣而上逆所致。
口干为热邪伤津所致。
痰黄白难咯为邪热炼液成痰所致。
左前胸痛为表邪伤及肺络所致。
舌暗红，苔薄黄，脉浮数为风热犯表之象。
综上所述，本病辨为风热犯肺之证，病位在肺，病属邪实之证。
中医鉴别诊断：
咳嗽首当区别外感与内伤。
本病为外感风热之咳嗽，应与内伤咳嗽相鉴别。
外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实，符合本病之特征。
内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏形证，多属邪实正虚，与本病特点不符，故可鉴别。
西医诊断依据：
1、病史：有受凉史。
2、症状：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，口干。
3、体征：T ℃，P 118次/分，R 20次/分，BP 130/60mmHg，咽部充血(+)，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。
4、辅助检查：2010年07月21日我院急诊血常规示：WBC *10９/L，LYM % %，GRAN% %。
胸片提示：左下肺感染。
西医鉴别诊断：
本病以发热、咳嗽为主要临床症状，当与其他呼吸系统感染性疾病相鉴别。
1、急性上呼吸道感染：
支持点：发热、咳嗽。
不支持点：本病见肺实质有浸润性改变，胸部X 线检查可鉴别。
2、肺结核：
支持点：发热、咳嗽。
不支持点：本病有高热而非低热，有黄白痰而非干咳无痰或痰中带血，且无盗汗、体重减轻等症，胸片未见结核性X 线改变。
3、急性肺脓肿：
支持点：发热、咳嗽、胸痛。
不支持点：本病无咳出脓臭痰，X 线无显示脓腔及气液平。
综上分析，结合本病急性起病、高热、咳嗽、痰黄白难咯、胸部查体及X 线结果，不支持急性上呼吸道感染、肺结核、急性肺脓肿诊断。
入院诊断：
中医诊断：咳嗽
风热犯肺
西医诊断：左下肺炎
诊疗计划：
1、按内科二级护理。
2、清淡饮食，忌过饥过饱、辛辣剌激食物。
3、完善各项入院相关检查，如心电图、离子全项等了解机体情况，痰培养加药敏明确致病菌。
4、根据中医急则治其标之原则，目前患者以风热外犯之标实为主，中药治以疏风解表、清热化痰为法，方选银翘散加减：
连翘1Og 银花l0g 前胡l0g 桔梗l0g
葛根2Og 杏仁15g 甘草5g 牛子l0g
荆芥1Og 射干10g 黄芩1Og 全瓜萎20g
煎服法：上方加水800ml，煎取200ml，温服，日一剂(22-24/7)。
5、予中成药痰热清注射液静滴清热解毒。
6、予头孢噻肟钠、左氧氟沙星静滴抗炎，能量支持，氨溴索化痰，必要时退热等对症处理。
7、避时邪，慎起居，配合治疗，注意休息。
XX 医师：
XX 医师：。