冠心病急性心肌梗死
郑惠伯主任中医师治疗冠心病及急性心肌梗死临床经验
！璺！ 璺症 ２ ０ １ ４ 年１ 月 第２ ３ 卷第１ 期 Ｊ Ｅ Ｔ Ｃ Ｍ ． Ｊ ａ ｎ ． ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ３ ， Ｎ ｏ ． １
・
・
７ ９・
专 家 经 验 ・
郑惠伯主任中医师治疗冠心病及急性心肌梗死 临床经验
彭小平
（ 重 庆 市万 州区第一人 民 医院 ， 重庆 ４ ０ ４ ０ ４ ０ ）
干， 苔 薄少 津 ， 脉 结代 促 或细 数 ， 或涩 ， 或迟 ， 舌 质红 绛 或紫 。治 以益 气养 阴法 ， 方药 ： 党参 ３ ０ ｇ ， 麦冬 １ ２ ｇ ， 五 味子 １ ２ ｇ ， 玉竹 １ ５ ｇ ， 生地黄 １ ５ ｇ ， 玄参 １ ５ ｇ ， 炙 甘 蕈
９ ｇ ， 石膏 ３ ０ ｇ ， 甘草 １ ２ ｇ ， 金银 花 １ ５ ｇ ， 连翘 １ ５ ｇ ， 虎杖
２ ４ ｇ ， 鱼 腥草 ３ ０ ｇ ， 黄芩 １ ５ ｇ ， 知母 １ ５ ｇ 。甚 者加 蒲公 英
床表 现常 有头 昏、 眩晕 、 头痛 、 耳鸣、 腰酸、 失眠、 手 足心
３次 。
支 合 并 肺 的感 染 ， 更导致心肌缺氧 ， 咳嗽 、 气喘 、 胸 闷 痛、 面 色苍 白、 唇绀 、 心悸 ， 苔黄 ， 脉 数 。宜 清热 化 痰 止
围手术期急性心肌梗死
引言
随着人口老龄化加剧，与冠心病有关的 手术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。
围术期冠心病急性发作具有突发性、隐 蔽性特征，是围术期意外事件和医疗纠 纷的最大起源点。
一. 急性心肌梗死
二.围手术期急性心肌梗死 三.心肌梗死的并发症 四. 围手术期急性心肌梗死预 防
一、急性心肌梗死
心肌氧供下降
１、冠状动脉血流量下降 ●狭窄加重：（１）交感亢进－血压上升－粥样斑块承受冲击力 增加－容易破溃与血栓；（２）血凝亢进、血小板活化、斑块破 裂－容易局部血栓；（３）交感亢进－容易痉挛；（４）粥样硬 化－扩张受限；（５）急性发病－侧枝不足。 ●灌注压下降－围术期常见的各种原因低血压、心率增快－灌注 量下降。 ２、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放 因素。
二、围手术期与急性心肌梗死
围术期急性心肌梗死发病特点
容易漏诊
◆无症状者多 ◆症状不典型多 ◆麻醉镇静状态 ◆易被其它相关症状掩盖 ◆监护心电图不敏感 ◆麻醉师的专业缺陷
容易误诊 ◆某些脏器部位手术也有
类AMI的心肌酶改变
◆容易将肺感染等罗音误
为心衰进而诊为AMI
◆容易将镇静麻醉的低血
压误认为合并了AMI
二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧需增加
●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。 ●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。 ●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升 高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。
三、心肌梗死的并发症
1.心脏破裂 常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹
一、急性心肌梗死
诱发因素：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、
内科护理学第三章第六节冠心病(心绞痛、心肌梗死)病人的护理
病人的护理
内科护理学第三章第六节
授课教师：
2023年9月
01 冠心病概述 02 稳定性心绞痛 03 急性心肌梗死
目录 content
PART -01
冠心病概述
定义
冠状动脉粥样硬化性心脏 病是指冠状动脉粥样硬化使 血管管腔狭窄或阻塞或（和） 因冠状动脉痉挛导致心肌缺 血缺氧或坏死而引起的心脏 病，统称冠状动脉性心脏病， 简称冠心病，亦称缺血性心 脏病。
健康教育
1．告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重 2．指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法 3．坚持按医嘱服药自我监测药物副作用，硝酸甘油应放在棕色瓶中，6个月更换1次，外出时随身携 带，平时应放在易取之处 4．定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。 5．告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长， 门不要上锁，以防发生意外。 6．嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻由家属护送 到医院就诊，警惕心肌梗死的发生
1.病理性Q波 2.S-T段抬高呈弓背向上 3.T波倒置
辅助检查
心 电 图 特 征 性 改 变
辅助检查
数小时内：无异 常或出现异常高 大的双支不对称 的T波
数小时后：ST段 明显弓背向上抬 高
心电图演变过程呈动态改变
数小时至2日：出 现病理性Q波
辅助检查
下壁心梗
辅助检查
血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定 （1 ）血肌钙蛋白测定 （2 ）血清心肌酶 （3 ）血和尿肌红蛋白测定
辅助检查
超声心动图检查
心肌梗死或心绞痛的血流阻塞至少达75%
冠心病急性下壁心肌梗死并发恶性心律失常1例报道
冠心病急性下壁心肌梗死并发恶性心律失常1例报道徐丹彤;高晟;李景照;李路【期刊名称】《医学信息》【年(卷),期】2016(029)026【摘要】Coronary heart disease (CHD)in inferior wall acute myocardial infarction is a common emergency department of emergency and critical care. Malignant arrhythmia is one of the serious complications of acute myocardial infarction,serious consequences,high mortality,such as close monitoring of electrocardiogram changes in patients with acute myocardial infarction (AMI),early detection,early treatment,effectively save the lives of patients. Through cases in our hospital were 1 cases of coronary heart disease (CHD)in inferior wall acute myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia patients were retrospectively analysed,explore the methods of treatment,for clinical diagnosis and treatment provides the basis.%冠心病急性下壁心肌梗死是急诊科常见的急危重症。
2011急性心肌梗死难点及解决思路(1)
真心痛（冠心病急性心肌梗死）难点及解决难点的思路和措施一、冠心病心肌梗死中医诊疗情况冠心病心肌梗死即真心痛属内科急、危、重症。
采用中医药治疗急性心肌梗死，经过近百年的努力，逐渐积累了一定的临床经验，尤其在近年，诸医家从不同的角度研究探索，均一致认为本病病位在心，其发生与痰、瘀有关，属本虚标实之疾，在治疗上取得了一定疗效，尚缺乏规范化方案。
我科从多年的临床研究中观察，认为本病的病机关键在于心脉闭塞，究其闭塞之因在于“痰阻”、“血瘀”，在治疗过程中始终不忘化痰通络为主，而痰瘀形成的关键在于肝肾功能失职，因此我们提出“调整肝肾以治心”的学术观点，并以此为理论根据，创立了“复律保心平口服液”的新方药，以此治疗急性心肌梗死，在减少急性心肌梗死病人心律失常的发病率，减轻心痛程度，降低病死率等方面收到满意疗效，以此为基础，我们形成了治疗急性心有梗死抢救常规，并承担国家级课题“急性心肌梗死（非溶栓者）中医药抢救常规新方案的研究”。
随着课题的开展及研究的深入，逐渐对诊疗规范进行了修改及补充，并加以完善。
中医药治疗急性心肌梗死规范化方案，尤其适用于非溶栓、非冠脉介入治疗的患者。
对于心肌梗死并心力衰竭等并发症，中医药的效果尚待提高，另外介入后再狭窄及无复流问题：冠脉介入治疗无疑已成为目前治疗冠心病急性心肌梗死的重要手段，但是介入后再狭窄、再灌注损伤、无复流等新问题也随之而来，中药对于解决上述问题已取得一定成绩，但仍需进一步深入研究。
因此，现阶段采用中西医结合的方法是较客观的选择。
二、目前存在的难点1、本病起病急骤、病情危重、疼痛剧烈，单纯中药止痛效果尚待提高、且疗效缓慢。
2、单纯中药治疗急性心肌梗死合并严重心律失常及心源性休克时疗效有限，虽然目前已有上市中药参松养心胶囊、稳心颗粒等具有抗心律失常作用，但对于急性心梗合并交感风暴时，仍需合并西药抗心律失常治疗；另外心源性休克时单纯中药效果不佳，需合并西药强心、升压等对症治疗。
冠心病鉴别诊断
冠心病鉴别诊断心绞痛：1、急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈、持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。
心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。
实验室检查示白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。
2、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，延神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。
3、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂刺痛或持久隐痛，常喜叹息性呼吸。
胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛或胸闷。
含服硝甘无效，或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状。
急性心肌梗死：1、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。
但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST 段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
2、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
3、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛、可伴休克。
仔细询问病史，作体格检查、心电图检查和心肌酶测定可协助鉴别。
4、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别5、变异性心绞痛：多为静息心绞痛，以冠脉痉挛为主要表现，心电图存在ST段抬高，应当鉴别，患者ST段抬高超过30分钟，并逐渐演变，心肌酶均为阳性，故该诊断不成立。
急性心肌梗死的预防及急救措施业务学习
定义：急性心肌梗死是冠心病发展到严重
阶段的一种类型，目前发病率较高，死亡 率也高，是一种严重人民健康的心血管急 症。
危险因素
心肌梗死主要是由于不良生活方式或营养因素长 期作用的结果。主要因素有：吸烟、高脂血症、 高血糖。据统计，我国高血压病人目前已有9000 万人，吸烟人数3.2亿，居全球第一。高血脂能促 进动脉粥样硬化，容易形成血栓，导致冠脉断流， 心肌细胞缺血坏死。
预防措施
注意气候变化：
防寒保暖在严寒或强冷空气的影响下，冠状动脉 很容易发生痉挛并继发血栓形成而引起急性心肌 梗死。气候急剧变化、气压低时，冠心病病人会 感到明显不适。
注意劳动：避免诱因患有冠心病的人绝对 不要勉强搬抬过重的物品。因为搬抬重物 时必然要弯腰屏气，其产生的生理效应与 用力屏气钱排解大便类似，是老年冠心病 人诱发心肌梗死的常见原因。
注意识别先兆：一旦出现症状，必须高度 重视，认真对待。首先病人应严格卧床休 息，保持安静，避免精神过度紧张，舌下 含服硝酸甘油就地抢救。严禁病人走动
急救措施：
1、先兆表现 出现后，注意观察病情变化，及早 就诊，坚持药，避免病情加重。
2、一旦出现心梗起始状态，必须紧急治疗。因为 50%急性心肌梗死病人死于发生起始症状后的头2 小时。
8、在医生未到之前，病人突然昏迷，抽搐 表示发生心脏骤停，应立即进行心肺复苏。
如果医生在场，使用点击除颤技术可挽救 50%以上的病人生命。
9、争取早期进行静脉溶栓治疗，开通闭塞 的冠脉血管。如在急性心梗发病后6小时内 接受静脉溶栓治疗者，则冠脉再通的成功 率可达70%-80%.若发病1小时内接受溶栓， 几乎不发生心肌坏死。对于心肌梗死病人 凡能溶栓的应尽早溶栓，以改善预后。
冠心病的临床类型
冠心病的临床类型
心血管疾病是目前全球影响最大的死亡原因之一，其中冠心病（即心肌梗死）是一种复杂的病因，其表现形式多种多样，也有各种不同类型的冠心病。
首先，最常见的冠心病是急性冠脉综合征，也称为急性心肌梗死（AMI）。
这是一种急性的、导致心肌损害的综合病症，其特征是突然出现的胸痛或心肌梗死。
AMI可以通过心电图，血清标志物以及其他形式的检查来诊断。
它可以被治疗，包括射频消融、药物和冠状动脉搭桥手术等，依据危害程度而定。
第二，另一种常见的冠心病是慢性冠状动脉疾病（CAD）。
CAD指有一定原因导致冠状动脉阻塞，使它无法足够地将血液输送到心肌，所造成的心脏病变，表现为乏力、心绞痛、心悸、呼吸困难甚至猝死等症状。
这些症状可以通过CAD检查进行检测和诊断，并采取适当的治疗措施，如能量调节、药物治疗和外科手术，以改善患者的症状和起到抗衰老作用。
第三，另一种不太常见的冠心病是真性冠状动脉痉挛（TGA）。
TGA是一种临床表现为急性心肌缺血和循环衰竭的心脏病，其特点是冠状动脉暂时或永久性地而全面地痉挛，无法让血液穿过冠状动脉供给心肌。
TGA也可以通过心脏血流扫描等诊断，在关键时刻，及早采取血栓破坏治疗和射频消融治疗等有效治疗措施，可以使患者的症状得到有效的缓解。
综上所述，冠心病是一种复杂的心血管疾病，急性冠脉综合征、慢性冠状动脉疾病和真性冠状动脉痉挛是冠心病最常见的3个临床类型，都可以通过正确的检查和治疗来缓解患者的症状。
但是，应该注意营养和生活习惯的改变也是避免冠心病发生的有效方法，应当重视自身健康，定期检查，及早发现，可以有效延长健康寿命。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
缺血性心脏病四类药 硝酸酯类
β-受体阻滞剂 Ca++通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物 3、调整血脂药；他汀类药物 4、冠脉介入治疗： 经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA） 及冠脉内支架植入术（stent） 5、外科治疗：冠脉搭桥术
心电图
心肌缺血的心电图可表现为ST段改变或者T波改变 。临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛 时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到 ST-T动态改变。
典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺 血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV） 和（或）T波倒置。
约l0％的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正 常或仅有轻度ST-T变化。
病例1
患者石XX，男，63岁，因“反复活动后胸闷3+年，复发 加重3天”入院。 入院后胸闷发作时心电图提示：V2~V4ST段压低，V5、 V6T波低平。 考虑诊断为： 冠心病，不稳定性心绞痛 入院后强化抗凝、抗血小板、扩冠、稳定冠脉内膜等 抗心绞痛治疗能缓解，择期为患者行冠脉造影进一步明确 诊断决定下一步治疗。
冠心病的诊断
临床上常用的冠心病辅助检查
心电图 平板运动实验 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影（CAG）
心电图的重要性
对于所有因胸痛入院的患者，均应该作十 八导联心电图，如患者胸痛症状持续不缓 解，应该在半小时内复查十八导联心电图 、心肌损伤标志物，以明确是否为急性冠 脉综合征。
心电图
讨论：
造影结果：患者冠状动脉未见明显异常！ 排除 冠心病诊断！
这类有典型心绞痛症状，且心电图提示缺血的病 人，给临床医生对病情的判断具有极大的迷惑性 。所以，通过冠脉造影，第一，明确了真实诊断 ，第二，避免了患者“冤枉”服药的不良后果。
病例2
患者吴XX，女，85岁，因“发现血压升高20年”入院， 无 胸闷、气紧、心绞痛等不适。
既往史：20年前测血压最高达260/80mmHg,未服用降压 药物，有糖尿病、高脂血症病史。
辅查：入院心电图示： T波低平:Ⅲ、avF、V5、V6。
入院诊断：1、高血压病3级 很高危组 2、高脂血症 3、2型糖尿病 4、冠心病待诊
心电图
临床思路：
考虑患者为老年女性，虽无冠心病相关症状，但 有多种危险因素，如高龄、高血压、高血脂、糖 尿病，且心电图有T波低平缺血性改变，故为进一 步明确诊断，在行肾动脉造影同时行冠脉造影术
检查。
结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病
双支病变
累及右冠脉、前降支
讨论：本病例中，患者虽然自身无症状，但是造影结果提示 冠脉存在严重狭窄，一旦血管堵塞，后果不堪设想！
该患者为无症状心肌缺血患者，临床上较为常见。通过 冠脉造影明确诊断，通过冠脉内支架植入术对患者行血运 重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的发生 ，改善患者的预后。
冠心病的临床分型
1、慢性心肌缺血综合征 隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 2、急性冠脉综合征 包括不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗
冠心病常见临床表现
症状（典型） 1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范
围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至 咽、颈、下颌部（背、上腹部等） 2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺 痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至 症状缓解。 3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气 、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时 4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失， 一般<15分钟； 5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓 解 6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作
心电图：ST-T改变、T波倒置
心电图：T波低平、倒置
冠脉多层CT（螺旋CT）
冠脉多层CT（螺旋CT）
是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法 ，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高 的阴性预测价值。
若患者症状不典型，且冠脉CT造影未见狭 窄病变，可暂缓有创检查。
缺点是对患者心律有严格要求，检查时需患 者长时间屏住呼吸，而由于心脏自身搏动干 扰，可能误报阴性，造成漏诊！
冠心病急性心肌梗死
冠心病
是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、 阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引 起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病 ），它和冠脉功能性改变（冠状动脉痉挛 ）一起，统称冠状动脉性心脏病（ coronary heart disease，CHD）简 称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）
扩张冠脉，促进侧支循环形成 Nhomakorabea剂型：硝酸甘油针剂：10~20μg/min开始静滴
消心痛：10mg tid po
长效硝酸脂类：5－单硝异山梨醇
副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用
二、缓解期治疗—防止复发、改善冠脉循环
1、一般治疗 避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度
冠心病、心绞痛治疗
原则： 改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化 二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作。
一、发作时治疗--迅速终止发作 1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状 2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂 3、变异型心绞痛首选恬尔心
硝酸酯制剂
作用机制：扩张静脉→回心血量↓→前负荷↓
冠状动脉造影
冠状动脉造影术（CAG） 利用特制得冠状动脉造影导管到达冠状动 脉后，注入造影剂对冠脉的解剖结构进行 放射影像学检查。
CAG对于无创检查难以确诊的患者，或无 创检查禁忌的高危心绞痛患者，冠状动脉 造影可明确冠脉的病变情况，可明确诊断 ，是目前诊断冠心病的“金标准”。
冠状动脉造影
CAG可达到的诊断目的： 1.确定冠脉有无病变 2.病变程度：狭窄程度与长度 3.病变范围：影响的血管数量 4.有无介入治疗适应症 5.为外科搭桥术提供病变的详细情况。 6.冠脉有无畸形、变异， 7.病变血管有无侧枝、交通情况 8.冠脉功能有无异常 9.左心室壁运动及其舒张、收缩功能