如何正确选择血管通路装置
正确选择血管通道
中心静脉通道器材 — 急救期CVC
什么时候应该使用急性期导管 ?
短期治疗：< 30天 治疗药物需高度稀释或极高速度 不相容的药物 监测中心静脉压 血滤或血超滤、血透 外周静脉穿刺困难
中心静脉通道器材 — 急救期CVC
优点 适用于所有类型的静脉治疗 可用于监测中心静脉压 规格型号全 低值器材（300-400元）
治疗药物的特性
药物的pH值 药物的渗透压 药物对血管内膜的损伤性 药物一旦外漏对组织的损伤性
治疗药物的特性
药物pH值和渗透压对静脉的影响：
pH值: 低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤 需要血液稀释
渗透压: 文献表明：>450mOSM/L 会引起中度 静 脉炎 >600mOSM/L 则必定引起静脉炎
优点： 方便-操作步骤已被广泛接受 保护血管 费用-价格低廉
外周短期静脉器材 - 套管针
缺点： 短期治疗，留置时间：72-96小时 堵塞率、脱出率高 静脉炎发生率高 药物可能过分刺激外周血管 病人最终可能没有可以穿刺的血管
外周短期静脉器材 - 套管针
Maki 1989关于静脉炎的研究：
高渗透压——如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。
化学结构——如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。
如甘露醇，对血管壁损伤特别大。
日输液量——大。
治疗时间——长（短：6个疗程；长：………）。
血管使用——血管使用时间最多为2个疗程（对化疗而言）。
使用面积——仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先
被动静脉治疗 主动静脉治疗
被动静脉治疗
完成任务性质的、习惯性 的器材使用，
不对病人做全面、准确的 评估
病人从使用外周通道器材， 即传统的套管针（甚至钢
血管通道器材的选择素材
因为输血不能与其他药液混合
另一条选用中心静脉输液器材，因为病人病情重，外周血管不充盈，使用的药液种类多，聚明胶肽属于高渗溶液，多巴胺是属于发泡性药物，中心静脉输液器材导管的末端到达上腔静脉,而上腔静脉的回血流量是最快的。
病例分析
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人有了知识，就会具备各种分析能力，
明辨是非的能力。
1
治疗。
2
溶液处于或接近等渗状。
3
溶液处于或接近正常PH范围。
4
刺激性药物：仅为间歇性推注。
5
静脉途径无限制。
6
留置针的适应症
特点：
留置时间72－96小时
需要用肝素盐水封管
留置针的特点
留置针特点
优点
缺点
费用 - 价格低廉
不能超过 96 小时
方便 - 操作步骤已被广泛接受
堵塞率、脱出率高
通常为护士操作容易穿刺
病人பைடு நூலகம்考虑因素
病程 年龄性别 病人活动状况 病人的配合程度 皮肤状况 穿刺部位 文化程度
治疗的考虑
病人会接受何种疗法 疗程有多长 病人对以前治疗的反应
治疗的需求
要加入溶液的类型 药物的渗透压 药物的酸碱度 流率 治疗的需求 药物的粘稠度 治疗期 短或长的疗程 静脉保存的必要？
合理选择输液工具的原则
所以我们要勤恳读书，广泛阅读，
古人说“书中自有黄金屋。
”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，
培养逻辑思维能力；
通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，
培养文学情趣；
通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。
有许多书籍还能培养我们的道德情操，
给我们巨大的精神力量，
血管通路工具的选择
不适宜使用： 连续的发疱剂治疗、胃肠 外营养、渗透压超过 900mosmol/l的药物
考虑使用： （5-14）天：渗透压、 PH值、给药方式等因 素表明进行外周血管可 耐受的治疗时，可为成 人住院患者置入中线导 管
不应使用： 血栓史、高凝血症、肢体 静脉血流量减少、终末期 肾病
穿刺禁忌症：
触诊疼痛部位；受损的血管：如瘀斑、外渗、静脉炎、 硬化等；婴儿及儿童先心病术后可能降低锁骨下动脉的 血流，应避免右臂血管穿刺。
选用适用患者需要的 血管通道器材
患者使用最初选定的通 道器材，完成全部静脉 治疗的同时，使并发症
的发生率降到最低
外周静脉/中心静脉
➢目 前 还 没 有 明 确 的 ， 普 遍 认 可 的 P H 值 或 渗 透 压 的 界 限 值 。
导管类型
持续发疱剂、胃肠外营养、 渗透浓度>900mOsm/L液
体
外周静脉短导管 中长度导管 中心静脉导管
不应应用 不宜应用 没有限制
药物性质
高风险：
pH
<4或>9
中风险： 4-5或7.5-9
低风险：
5-7.5
渗透压
> 600 mOsm/L 450-600mOsm/L <450mOsm/L
Manrique-Rodríguez S, Heras-Hidalgo I, Pernia-López MS, el al.Standardization and Chemical Characterization of Intravenous Therapy in Adult Patients: A Step Further in Medication Safety. Drugs R D. 2021 Mar;21(1):39-64.
血管通路器材输液装置的合理选择共20页文档
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
PICC血管通路工具的选择
治疗方案的评估：渗透压
低渗溶液（<240mOsm/L） ➢如蒸馏水
➢使水分子向细胞内移动，细胞水份过多—细胞破裂、静脉刺激 与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物
高渗溶液（>340mOsm/L） ➢如10%葡萄糖液或50%葡萄糖液
➢吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而 受损—静脉炎、静脉痉挛、血栓形成，不常用于稀释配置药物
严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱性药物
患者的评估
为监测治疗后反应建立基线
评估内容 ➢年龄
➢乳腺癌病史及治疗情况
➢过敏史 ➢临床诊断
➢影响治疗的并发症或其他 情况
➢静脉治疗既往史及现状， 包括输血史
➢用药情况，包括非处方药 和中药
患者的评估
评估内容
相关的实验室和影像学 检查
体液情况
➢出入量
➢皮肤肿胀情况
•患者依从性的评估
•静脉治疗工具适合
•静脉治疗工具的评估
治疗方案的评估
输液目的：化疗、抢救、肠外营养、补液、抗炎？ 输液疗程 治疗时间的长短 药物对输液速度的需要 药物性质：药理作用和理化性质，包括渗透压、pH值、 药物的腐蚀性等
治疗方案的评估：渗透压
渗透压 ➢描述溶液中颗粒的数量 ➢渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 ➢等渗：240—340mOsm/L •如0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液 •不会造成细胞壁水分子的移动
Ports用于输注： 静脉治疗
支持疗法
➢药物 ➢TPN肠外营养 ➢血制品 ➢回抽血液
使用Huber安全针，无芯针（non-coring needle）插入输液港
PORT与PICC
静脉治疗工具的选择
静脉治疗方案评估流程
血管通路器材的评估与选择
间歇性、持续性或每日IV治疗 留置时间不定 起泡性和刺激性药物/溶液---连续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度 >10% 葡萄糖溶液
优点
感染率低 保留时间长 病人易于自理 不易滑脱
缺点
价格较高 需手术置管 有胸部插管危险 外露导管体破损的可能性
间歇性、持续性或每日IV治疗
留置时间不定 发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注 需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗 >10% 葡萄糖糖溶液
PICC 外周穿刺
CVC 颈内、锁骨下穿刺
穿刺危险小 穿刺成功率高 感染率低 (<2%) 留置时间长 (数月至1 年)
盲穿 穿刺并发症危险 感染率高 (>26%) 短期留置
外周留置
躯干部位留置
急重症、大手术
稳定状态静脉输液
1. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with diffe rent intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1159-71. (Level I) 2. Webster J, Gillies D, O'Riordan E, Sherriff KL, Rickard CM. Gauze and tape and trans parent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2 011; 11. (Level I) 3. Gillies D, Carr D, Frost J, O'Riordan E, Gunning R, O'Brien I. Gauze and tape and tra nsparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2003, 3. (Level I) 4. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SRLJ, et al. epic2: Nati onal evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2007; 3;65s, S1–S64. 5. Arora RS, Roberts R, Eden TOB, Pizer B. Interventions other than anticoagulants and s ystemic antibiotics for prevention of central venous catheterrelated infections in children with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12.(Level I)
血管通路器材输液装置的合理选择
▲去甲长春碱 ▲氮芥
可出现静脉炎，药液漏出血管外可出现严重反应，甚至出现组织坏死。 如溅入眼内，可引起严重刺激，甚至角膜溃疡 外渗可致烧灼感，可出现静脉炎甚至出现组织坏死
5%氯化钙溶液、10%葡萄糖 酸钙溶液
甘油磷酸钠溶液 5%碳酸氢钠溶液
☆抗生素类:
药物名称
哌拉西林钠
PH值
备 注
常见不良反应血栓性静脉炎
氨曲南
亚胺培南 美罗培南 磷霉素钠 左氧氟沙星 克林霉素 林可霉素
静脉注射可有疼痛、硬结，严重者可致血栓性静脉炎
静脉注射可有疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎 静脉注射可有疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎 静脉滴注过快可致血栓性静脉炎 静脉滴注过快可引起静脉刺激症状 禁止直接静注，静脉注射可有疼痛、硬结及无菌性脓肿，严重者可致 血栓性静脉炎 不可直接静脉推注，静脉滴注过快可引起静脉刺激症状
▲放线菌素D（ACD）
▲柔红霉素 ▲去甲氧基柔红霉素
▲阿霉素
▲更生霉素 ▲长春新碱（VCR） ▲长春地辛
PH 4.5
反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死 反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死 反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死
禁止肌注、皮下注射或鞘内注射，静脉注射时，避免药液漏出血管外 或溅入眼内，一旦外漏，立即停止注射，局部冷敷，并以１％普鲁卡 因局部封闭
低渗溶液：<240 mOsm/L 如0.45%氯化钠溶液 2.5%葡萄糖 等渗溶液：240-340mOsm/L 如0.9%氯化钠溶液 5%GNS溶液 高渗溶液： > 340mOsm/L 如10%葡萄糖 TPN、力肽、 甘露醇渗透>600mosm/L为 高渗透压高危药物 渗透压>600mosm/L为高渗透压
输液通路序贯选择之临床循证
输液通路序贯选择之临床循证一、常用输液通路装置建立及其选择原则：1、骨髓腔通路：适用症：心博呼吸骤停，休克、创伤等需紧急抢救而静脉通路无法快速建立的患者。
移除：在24小时内移除骨髓腔通路穿刺针。
2、静脉通路：静脉血管内导管类型多样，可以从不同角度进行分类根据置入血管类型分为：外周静脉导管和中心静脉导管根据留置时间长短分：临时或短期导管和长期导管根据导管长度来分：长导管、中长导管、短导管3、选择原则：根据治疗方案，预期治疗时间、血管条件、患者年龄、合并症、输液治疗史、对血管通路装置的偏好、可用于设备护理的能力和资源等，选择合适的血管通路装置类型。
《致命性大出血急救护理专家共识（2019）》指出：（1）迅速建立2条及以上静脉通路，留置20-22G静脉留置针。
（2）对有条件者，尽早建立中心静脉通道。
《心肺复苏和心血管急救指南（2020）》指出：（1）首先尝试建立静脉通路进行给药。
（2）如果静脉通路建立失败或不可行，可以考虑改用骨髓腔通道。
《中国骨髓腔内输液通路临床应用专家共识（2020）》指出：（1）外周静脉穿刺2次不成功，应马上建立骨髓腔内输液通路。
（2）待病情稳定后，建立中心静脉通路。
二、指南对于拔管时机的建议：指南中对于中心静脉导管拔管时机的描述内容，为临床决策中合理的使用中心静脉导管提供依据。
《预防血管内导管相关感染指南（2011版）》：当无菌操作不能保证时（即在医疗紧急情况下插入导管时），应尽快更换所有导管，且更换时间不超过48小时。
《中心静脉血管通路装置安全管理专家共识（2019版）》：当CVC留置时间＞7天，或输液治疗终止，或护理计划中不再包含需要留置CVC的项目时，应予以拔除；当CVC 留置时间＞7天，CRBSI的发生率会明显提高，应行计划性拔管。
三、三种中心静脉导管感染率比较：1、PICC使用率明显高于CVC和PORT；PICC、PORT感染率明显低于CVC.2、基于不同患者人群及其医疗需求，结合不同类型中心静脉置管感染的临床特点，应合理选择置管类型。
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如何正确选择血管通路装置
在临床输液治疗中，如何根据患者的自身情况，治疗计划，药物性质，用药方法正确选择输液通路和输液器材，这是责任护士必需要认真思考的问题。
掌握相关知识，给患者一个好的建议，选择正确的血管通路和器材，可减少患者痛苦，减轻患者经济负担，增加患者满意度。
穿刺工具
根据导管长度分为短导管，中长导管，长导管；根据置入血管类型分为外周静脉导管和中心静脉导管。
1、外周静脉导管为长度小于或等于7.5cm的导管，也称静脉留置针。
长度为7.5~20cm的导管称为中长导管。
2、中心静脉路径分为经外周置入中心静脉导管（PICC）、非隧道型中心静脉导管（CVC）、隧道型中心静脉导管和置入型中心静脉导管（输液港）。
各种静脉导管适用与不适用范围：
导管种类适用范围不适用范围
外周静脉导管①输液时间长（≥3天）、输液量
多（≥4小时）的患者
②老人、儿童、躁动不安的患者
①持续输注发疱性药物及
刺激性药物
②静脉高营养输液
血管通路选择原则
根据患者血管通道条件、化疗方案、化疗周期、药物类型、输注速度及持续时间，还要考虑患者的舒适度和活动，为患者选择最佳的血管通路。
1、周围血管通路
（1）短期输注非刺激性抗肿瘤药物时选择外周静脉。
（2）成人首选前臂大血管，选择粗直、光滑、无静脉瓣、有弹性的血管；对于小于12月龄婴儿可使用头皮静脉给药。
（3）避免24小时内在同一部位多次穿刺。
（4）避免挤压输液导管来确认有无回血，因为可能会造成静脉压力的显著改变而引起静脉破裂。
可使用注射器抽回血，或重力的原理来检查静脉回血和输液通畅情况。
2、中心血管通路
需长期化疗的患者，或输注发疱性或刺激性药物的患者，应选择中心静脉。
3、外周静脉给予发疱剂的限制
（1）一次性输注或短期输注不超过60分钟。
（2）选择新的输注部位。
（3）给药前由2名护士共同确认回血，然后每10-15分钟监测穿刺部位。
（4）给药前评估周围血管给药的利弊，必要时记录。
血管通道工具选择
在满足治疗需要的情况下，选择直径最小和长度最短的导管进行治疗。
1、静脉输液头皮钢针仅应用于单次给药或静脉采血，不能用于发疱性药物的输注。
2、使用外周静脉留置针输注抗肿瘤药物时，输注结束后不保留导管。
3、中长导管尖端不在中心静脉，仍属于外周静脉导管，适用于短期（7-49天）使用静脉通道的患者，不需要通过X线确定导管尖端位置。
4、PICC和PORT适用于长期输液，可输注任何性质药物，不可用于血流动力学监测。
5、CVC使用时间不超过6周，可用于任何性质药物输注和血流动力学监测。