如何正确选择血管通路装置
正确选择血管通道
中心静脉通道器材 — 急救期CVC
什么时候应该使用急性期导管 ?
短期治疗：< 30天 治疗药物需高度稀释或极高速度 不相容的药物 监测中心静脉压 血滤或血超滤、血透 外周静脉穿刺困难
中心静脉通道器材 — 急救期CVC
优点 适用于所有类型的静脉治疗 可用于监测中心静脉压 规格型号全 低值器材（300-400元）
治疗药物的特性
药物的pH值 药物的渗透压 药物对血管内膜的损伤性 药物一旦外漏对组织的损伤性
治疗药物的特性
药物pH值和渗透压对静脉的影响：
pH值: 低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤 需要血液稀释
渗透压: 文献表明：>450mOSM/L 会引起中度 静 脉炎 >600mOSM/L 则必定引起静脉炎
优点： 方便-操作步骤已被广泛接受 保护血管 费用-价格低廉
外周短期静脉器材 - 套管针
缺点： 短期治疗，留置时间：72-96小时 堵塞率、脱出率高 静脉炎发生率高 药物可能过分刺激外周血管 病人最终可能没有可以穿刺的血管
外周短期静脉器材 - 套管针
Maki 1989关于静脉炎的研究：
高渗透压——如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。
化学结构——如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。
如甘露醇，对血管壁损伤特别大。
日输液量——大。
治疗时间——长（短：6个疗程；长：………）。
血管使用——血管使用时间最多为2个疗程（对化疗而言）。
使用面积——仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先
被动静脉治疗 主动静脉治疗
被动静脉治疗
完成任务性质的、习惯性 的器材使用，
不对病人做全面、准确的 评估
病人从使用外周通道器材， 即传统的套管针（甚至钢
血管通路工具的选择与护理
护理简单，减少医护人员的劳动强度。
6
PICC的优势
准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；
4
不合作或躁动。
5
严重的出、凝血障碍；
1
穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；
2
准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能；
3
没有绝对禁忌症。但患者有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：
研究显示PICC 置管在重危病人的管理方面有很大的成效。新的进展日新月异，专科护理发展面临新挑战！
对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小；
1
相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间；
2
降低感染的风险；
3
与化疗泵相比，不需要手术放置；
4
病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适；
优势：
01
目前由医生经皮选择静脉插管
02
可放置在颈内静脉、锁骨下或股静脉
03
适用于短期使用（7-10 天）
04
多用于ICU/CCU中病情危重患者
05
可急性放置
06
劣势：
07
CRBSI 率较高
08
CENTRAL VENOUS CATHETERS: CVCS 中心静脉导管
并发症： 植入相关： 气胸 误穿动脉 神经损伤 : 植入后 感染 意外脱出 出血 血栓 中心静脉损伤
A
病人准备
B
在肘窝下2指处 上 臂
原则：选择最短、最直接的途径
血管准备
最佳静脉的条件
01
柔软、直、有弹性
02
血管通路器材输液装置的合理选择(最全版)PTT文档
pH值—例举部分药物PH值
环丙沙星
多巴胺 吗啡
强力霉素 顺铂
血液PH ^
环吡嘧啶
庆大霉素
钾盐 万古霉素
阿霉素
5-Fu 氨苄青霉素
大仑丁
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
酸
生理pH
碱
渗透压
血浆渗透压为313mOsm/L 等渗标准线是285mOsm/L 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动
血管通路器材输液装置的合理 选择
各类输液工具的比较
VAD种类
留置时间 酸碱度及渗透压 导管末端位置
特点及适应症
TCVC
中到长期治疗 药物酸碱度范围： 上腔静脉 -超过6个星期 任意
渗透压范围：任意
PORT
长期治疗-超 过1年
药物酸碱度范围： 上腔静脉 任意
渗透压范围：任意
硅胶制成 三向瓣膜式-末端封闭式 适用于慢性病治疗 家庭护理（院外治疗） 多种（不）相容液体输注 多次取血 拐杖患者
可引起皮肤粘膜形成水泡并可出现局部组织坏死的化疗药物如 氮介、诺维本、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、阿霉素、更生 霉素、长春碱类等均为强刺激性高危药物，须悬挂警示标示。 弱刺激性药物（刺激剂）： 可致灼烧或轻度静脉炎症无坏死的药物如：卡氮芥、依托泊苷、 替尼泊苷、米托蒽醌、紫杉醇 非刺激性药物： 无明显发泡或刺激的药物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤等
静脉滴注过快可引起静脉刺激症状 禁止直接静注，静脉注射可有疼痛、硬结及无菌性脓肿，严重者可致 血栓性静脉炎 不可直接静脉推注，静脉滴注过快可引起静脉刺激症状 不可肌注或静注，静脉滴注时避免药物外漏，静脉滴注过快可致血栓 性静脉炎 不可用氯化钠溶液溶解，避光滴注，速度宜慢，每次6小时以上，易 引起血栓性静脉炎；局部刺激大，避免药液外漏 局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎 局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎 局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎 局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎
血管通路工具的选择
不适宜使用： 连续的发疱剂治疗、胃肠 外营养、渗透压超过 900mosmol/l的药物
考虑使用： （5-14）天：渗透压、 PH值、给药方式等因 素表明进行外周血管可 耐受的治疗时，可为成 人住院患者置入中线导 管
不应使用： 血栓史、高凝血症、肢体 静脉血流量减少、终末期 肾病
穿刺禁忌症：
触诊疼痛部位；受损的血管：如瘀斑、外渗、静脉炎、 硬化等；婴儿及儿童先心病术后可能降低锁骨下动脉的 血流，应避免右臂血管穿刺。
选用适用患者需要的 血管通道器材
患者使用最初选定的通 道器材，完成全部静脉 治疗的同时，使并发症
的发生率降到最低
外周静脉/中心静脉
➢目 前 还 没 有 明 确 的 ， 普 遍 认 可 的 P H 值 或 渗 透 压 的 界 限 值 。
导管类型
持续发疱剂、胃肠外营养、 渗透浓度>900mOsm/L液
体
外周静脉短导管 中长度导管 中心静脉导管
不应应用 不宜应用 没有限制
药物性质
高风险：
pH
<4或>9
中风险： 4-5或7.5-9
低风险：
5-7.5
渗透压
> 600 mOsm/L 450-600mOsm/L <450mOsm/L
Manrique-Rodríguez S, Heras-Hidalgo I, Pernia-López MS, el al.Standardization and Chemical Characterization of Intravenous Therapy in Adult Patients: A Step Further in Medication Safety. Drugs R D. 2021 Mar;21(1):39-64.
静脉输液第一步,如何正确选择留置针？
静脉输液第一步，如何正确选择留置针？静脉输液第一步，如何正确选择留置针？首要目标: 选择伤害最小的留置针新《标准》建议：血管通路装置选择的首要目标是选择伤害最小的装置。
建议制定通路的治疗计划时应考虑外周静脉的保护，选择可以适用于治疗方案和满足患者需要的最小规格的外周导管。
针对大多数治疗应考虑20—24 G的导管，新生儿、儿童及老人应考虑使用22—24 G的导管，需要快速输血时考虑更大规格的导管。
除了选择相对小规格的留置针，留置针材质也是需要考虑的因素。
理由：留置针作为异物，会对静脉造成刺激，最终会出现红肿热痛等症状。
如果留置针的材质比较硬，留置期间针眼常常会发生渗血。
如果留置针在进入血管后会软化，这样软管在血管里面呈漂浮状态，将减少对血管内膜的刺激和损伤，从而减少留置期间的并发症发生风险。
避免职业暴露：选择密闭式一体式留置针血液暴露导致的职业暴露风险不可小视。
有研究显示，职业暴露导致了80%―90%医护人员的血源性感染；针刺伤后被乙肝、丙肝、艾滋病及其他血源性传播疾病感染的人数呈上升趋势；人感染乙肝病毒后发展为慢性感染的几率与乙肝病毒感染年龄成负相关，因此，儿童群体的血源性传染疾病不容小觑。
为了减少血液暴露与针刺伤的发生，INS早就倡导「钢针零容忍」。
但由于种种原因，目前临床上最常用的静脉输液方式还是一次性头皮钢针穿刺留置针的肝素帽或者直接使用一次性头皮钢针。
新《标准》建议：考虑所有附件装置可能存在污染，多一次连接，多一道风险。
密闭式留置针有助于减少穿刺和连接过程中的血液暴露，减少开放式留置针对患儿连接处回血导致的污染和感染；带有防针刺伤保护装置的留置针可以减少护士发生针刺伤的风险，同时无针连接可以减少患儿输液过程中钢针脱落划伤患儿的风险；360°输液安全是指保证患儿和护士的双重安全。
从普通型到安全型减少针刺伤，从开放型到密闭型减少血液暴露，外周静脉输液工具的发展只为同时满足病人和医护人员的安全需要。
PICC血管通路工具的选择
治疗方案的评估：渗透压
低渗溶液（<240mOsm/L） ➢如蒸馏水
➢使水分子向细胞内移动，细胞水份过多—细胞破裂、静脉刺激 与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物
高渗溶液（>340mOsm/L） ➢如10%葡萄糖液或50%葡萄糖液
➢吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而 受损—静脉炎、静脉痉挛、血栓形成，不常用于稀释配置药物
严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱性药物
患者的评估
为监测治疗后反应建立基线
评估内容 ➢年龄
➢乳腺癌病史及治疗情况
➢过敏史 ➢临床诊断
➢影响治疗的并发症或其他 情况
➢静脉治疗既往史及现状， 包括输血史
➢用药情况，包括非处方药 和中药
患者的评估
评估内容
相关的实验室和影像学 检查
体液情况
➢出入量
➢皮肤肿胀情况
•患者依从性的评估
•静脉治疗工具适合
•静脉治疗工具的评估
治疗方案的评估
输液目的：化疗、抢救、肠外营养、补液、抗炎？ 输液疗程 治疗时间的长短 药物对输液速度的需要 药物性质：药理作用和理化性质，包括渗透压、pH值、 药物的腐蚀性等
治疗方案的评估：渗透压
渗透压 ➢描述溶液中颗粒的数量 ➢渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 ➢等渗：240—340mOsm/L •如0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液 •不会造成细胞壁水分子的移动
Ports用于输注： 静脉治疗
支持疗法
➢药物 ➢TPN肠外营养 ➢血制品 ➢回抽血液
使用Huber安全针，无芯针（non-coring needle）插入输液港
PORT与PICC
静脉治疗工具的选择
静脉治疗方案评估流程
血管通路器材的评估与选择
间歇性、持续性或每日IV治疗 留置时间不定 起泡性和刺激性药物/溶液---连续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度 >10% 葡萄糖溶液
优点
感染率低 保留时间长 病人易于自理 不易滑脱
缺点
价格较高 需手术置管 有胸部插管危险 外露导管体破损的可能性
间歇性、持续性或每日IV治疗
留置时间不定 发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注 需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗 >10% 葡萄糖糖溶液
PICC 外周穿刺
CVC 颈内、锁骨下穿刺
穿刺危险小 穿刺成功率高 感染率低 (<2%) 留置时间长 (数月至1 年)
盲穿 穿刺并发症危险 感染率高 (>26%) 短期留置
外周留置
躯干部位留置
急重症、大手术
稳定状态静脉输液
1. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with diffe rent intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1159-71. (Level I) 2. Webster J, Gillies D, O'Riordan E, Sherriff KL, Rickard CM. Gauze and tape and trans parent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2 011; 11. (Level I) 3. Gillies D, Carr D, Frost J, O'Riordan E, Gunning R, O'Brien I. Gauze and tape and tra nsparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2003, 3. (Level I) 4. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SRLJ, et al. epic2: Nati onal evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2007; 3;65s, S1–S64. 5. Arora RS, Roberts R, Eden TOB, Pizer B. Interventions other than anticoagulants and s ystemic antibiotics for prevention of central venous catheterrelated infections in children with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12.(Level I)
血管通路器材输液装置的合理选择
▲去甲长春碱 ▲氮芥
可出现静脉炎，药液漏出血管外可出现严重反应，甚至出现组织坏死。 如溅入眼内，可引起严重刺激，甚至角膜溃疡 外渗可致烧灼感，可出现静脉炎甚至出现组织坏死
5%氯化钙溶液、10%葡萄糖 酸钙溶液
甘油磷酸钠溶液 5%碳酸氢钠溶液
☆抗生素类:
药物名称
哌拉西林钠
PH值
备 注
常见不良反应血栓性静脉炎
氨曲南
亚胺培南 美罗培南 磷霉素钠 左氧氟沙星 克林霉素 林可霉素
静脉注射可有疼痛、硬结，严重者可致血栓性静脉炎
静脉注射可有疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎 静脉注射可有疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎 静脉滴注过快可致血栓性静脉炎 静脉滴注过快可引起静脉刺激症状 禁止直接静注，静脉注射可有疼痛、硬结及无菌性脓肿，严重者可致 血栓性静脉炎 不可直接静脉推注，静脉滴注过快可引起静脉刺激症状
▲放线菌素D（ACD）
▲柔红霉素 ▲去甲氧基柔红霉素
▲阿霉素
▲更生霉素 ▲长春新碱（VCR） ▲长春地辛
PH 4.5
反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死 反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死 反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死
禁止肌注、皮下注射或鞘内注射，静脉注射时，避免药液漏出血管外 或溅入眼内，一旦外漏，立即停止注射，局部冷敷，并以１％普鲁卡 因局部封闭
低渗溶液：<240 mOsm/L 如0.45%氯化钠溶液 2.5%葡萄糖 等渗溶液：240-340mOsm/L 如0.9%氯化钠溶液 5%GNS溶液 高渗溶液： > 340mOsm/L 如10%葡萄糖 TPN、力肽、 甘露醇渗透>600mosm/L为 高渗透压高危药物 渗透压>600mosm/L为高渗透压
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在临床输液治疗中,如何根据患者得自身情况,治疗计划,药物性质,用药方法正确
血管通路选择原则
根据患者血管通道条件、化疗方案、化疗周期、药物类型、输注速度及持续时间,还要考虑患者得舒适度与活动,为患者选择最佳得血管通路。
1、周围血管通路
(１)短期输注非刺激性抗肿瘤药物时选择外周静脉。
(2)成人首选前臂大血管,选择粗直、光滑、无静脉瓣、有弹性得血管;对于小于12月龄婴儿可使用头皮静脉给药、
(3)避免24小时内在同一部位多次穿刺。
(４)避免挤压输液导管来确认有无回血,因为可能会造成静脉压力得显著改变而引起静脉破裂。
可使用注射器抽回血,或重力得原理来检查静脉回血与输液通畅情况、
2、中心血管通路
需长期化疗得患者,或输注发疱性或刺激性药物得患者,应选择中心静脉。
３、外周静脉给予发疱剂得限制
(1)一次性输注或短期输注不超过60分钟。
(2)选择新得输注部位、
(３)给药前由２名护士共同确认回血,然后每１0—１5分钟监测穿刺部位。
(4)给药前评估周围血管给药得利弊,必要时记录。
血管通道工具选择
在满足治疗需要得情况下,选择直径最小与长度最短得导管进行治疗、
1、静脉输液头皮钢针仅应用于单次给药或静脉采血,不能用于发疱性药物得输注、
2、使用外周静脉留置针输注抗肿瘤药物时,输注结束后不保留导管、
3、中长导管尖端不在中心静脉,仍属于外周静脉导管,适用于短期(7－49天)使用静脉通道得患者,不需要通过X线确定导管尖端位置、
4、PICC与PORT适用于长期输液,可输注任何性质药物,不可用于血流动力学监测。
5、CＶＣ使用时间不超过６周,可用于任何性质药物输注与血流动力学监测。