病历在医疗活动中的重要性
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章病历管理总则 (3)1.1 病历管理的意义与目的 (3)1.1.1 病历管理的意义 (3)1.1.2 病历管理的目的 (3)1.1.3 相关法律法规 (3)1.1.4 政策文件 (4)1.1.5 行业标准 (4)第二章病历的收集与整理 (4)1.1.6 病历收集的范围 (4)1.1.7 病历收集的要求 (4)1.1.8 病历整理的方法 (5)1.1.9 病历整理的流程 (5)第三章病历的归档与保管 (5)1.1.10 病历归档的要求 (5)1.1.11 病历归档的流程 (5)1.1.12 病历保管的环境 (6)1.1.13 病历保管的条件 (6)第四章病历的借阅与复制 (6)1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)1.1.15 病历借阅的规定 (7)1.1.16 病历借阅的程序 (7)1.1.17 病历复制申请的条件 (7)1.1.18 病历复制审批程序 (8)1.1.19 病历复制的注意事项 (8)第五章病历的修改与更正 (8)1.1.20 病历修改的条件 (8)1.1.21 病历修改的程序 (9)1.1.22 病历更正的记录 (9)1.1.23 病历更正的监管 (9)第六章病历的保密与隐私保护 (10)1.1.24 病历保密的重要性 (10)1.1.25 病历保密的原则 (10)1.1.26 病历保密的措施 (10)1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)1.1.30 《医疗处理条例》 (11)1.1.31 其他相关法律法规 (11)第七章病历的电子化管理 (11)1.1.32 系统建立 (11)1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。
病历质控管理
病历质控管理病历质控管理是医疗机构的重要工作之一，旨在提高病历书写质量、规范诊疗流程、保障医疗安全。
有效的病历质控管理能够有效地减少医疗风险，保障患者的权益，提升医疗服务水平。
本文将就病历质控管理的重要性、流程、方法及实施步骤进行分析和探讨。
一、病历质控管理的重要性病历是患者就诊过程中的重要文书，它不仅是医生诊断的重要依据，也是医院的正规经营活动。
因此，病历的质量直接关系到医疗质量和医疗安全。
通过病历质控管理，可以及时发现和纠正医疗差错，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。
二、病历质控管理的流程病历质控管理的流程主要包括病历书写、审核、质控及反馈。
医务人员在书写病历时应当认真仔细，按照规范要求填写各项内容，准确记录患者病情和诊疗过程。
审核环节主要由专门的医疗质控人员对病历进行审核，发现问题及时指出并要求医生做出修改。
质控环节是对病历整体质量进行综合评价，以确保每份病历的质量符合规定标准。
最后是反馈环节，及时向医生反馈审核结果，并指导医生加强自我学习，提高病历书写质量。
三、病历质控管理的方法病历质控管理的方法有很多种，其中包括定期召开病历质控会议、建立质控档案、开展病历质控检查等。
通过定期召开病历质控会议，可以及时发现问题、总结经验，提高医务人员对病历工作的重视程度。
建立质控档案可以对医疗过程进行溯源，及时查找问题发生的原因，并采取相应措施加以改进。
开展病历质控检查是确保质控工作有效进行的重要手段，检查的内容主要包括病历完整性、准确性、合理性以及规范性等方面。
四、病历质控管理的实施步骤要实施好病历质控管理，首先要建立健全相关的制度和流程。
其次要加强医务人员的培训，提高其对病历工作的重视程度。
同时要根据不同科室的实际情况，制定具体的质控方案，并定期对执行情况进行检查和评估。
最后要注重患者的参与，了解他们对医疗质量的评价，及时进行改进。
在病历质控管理中，每一个环节的落实都需要全体医务人员的共同努力，需要医院领导的高度重视和支持。
2023年最新的病历管理规定
2023年最新的病历管理规定病历管理规定一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。
卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。
制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2023]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。
住院病历由卫生院病案室负责保管。
四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。
除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。
因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。
五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。
患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。
六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近亲属或其代理人;三是有合法资质的保险机构。
复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。
住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。
按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。
公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
病历及医疗文书的书写规范
（四）、沿革
2000年，国家中医药管理局医政司委托 有关专家对《中医病案书写规范》进行 修定、完善，形成了新的《中医病案规 范》，作为全国各级各类中医医院及临 床医师的中医病历书写和管理的标准。
（四）、沿革
2002年卫生部、国家中医药管理局发布
《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》
包括门（急）诊、住院病历书写要求及内容 将“病案”定名为“病历”
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同 意书。
法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责 人或被授权的负责人
二、病历的内容和要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
法定代理人或关系人
病历书写人员资格要求
⑴未获得执业医师资格者须书写住院病 历。
⑵获得执业医师资格者可书写住院记录。 ⑶进修医师是否书写住院记录由所在进
修单位决定。
病历书写的时限
即时
⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院 病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术 记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、 “病程记录”要求即时完成。
（四）、沿革
宋·许叔微《伤寒九十论》记载了90例 病历作为论说的佐证，可谓是我国第 一部医案专书。
（四）、沿革
明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。 《名医类案》问世，该书共12卷205门，收录
了明以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、 外、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、 性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效 等内容，并附编者按语。
病历书写重要意义
<见病历规范第5页>
门诊病历内涵
2005年08月23日 主诉：腹痛、浓血便数次、伴里急后重一天。 现病史：发热、寒战、腹痛、浓血便数次、伴里急后重一天。 不洁饮食史一天。
查体： 体温39℃，腹软，肠鸣音、10次/分钟。
7、是患者医疗法律文书、医患合同、 举证倒置、医疗付费的凭据及法律依据。
8、是培养临床医师思维能力的基本方 法，是考核检验临床医师实际工作能力 客观标准之一。
（二）教学 病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。
通过病历的书写与阅读，可以使所学的医 学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所 学知识，开阔视野，培养医务人员和医学 生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。 是培养临床医师思维能力的基本方法，是 考核检验临床医师实际工作能力客观标准 之一。
<见病历规范第5页>
9、医师签名在诊断右下方。
10、复诊记录：患同一种疾病者经 首诊后再次前来就诊的病人为复诊。 复诊记录与初诊不同，应重点记录 前次诊疗后的病情变化，治疗效果， 体征变化，有无新的阳性体征，辅 助检查结果，修正诊断，进一步处 理意见。
<见病历规范第6页>
11、经复诊二次仍不能确诊的病人 应请上级医师诊治或请相关科室主 治医师以上职称者会诊，同时由会 诊医师记录会诊意见。
3、是医疗机构遵纪守法、依法行医、 医德医风的真实记录。
4、是处理医疗纠纷、判定医疗事故 责任的重要法律依据。
5、是医疗、科研、教学的基础资料。
6、是提供医院管理、医疗信息、社会 资源信息、医疗保险制度，社会制度改 革的重要科学依据。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量、保障患者安全和权益具有重要意义。
下面是相关参考内容，供参考：一、病历质量管理的重要性1.病历是医疗活动的重要组成部分，是医生进行诊断、治疗和决策的重要依据。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量的优劣。
2.完整准确的病历记录可以帮助医生进行综合分析与判断，提高医疗决策的准确性和可靠性。
3.病历是患者权益的重要体现，良好的病历质量有助于保护患者的合法权益，防止患者受到医疗纠纷的侵害。
二、病历质量管理的目标1.确保病历记录完整、准确、规范、科学。
包括患者基本信息、病史、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
2.提高病历编写人员的业务水平和专业素养，减少错误和遗漏。
3.加强病历质量的监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.建立健全的病历质量管理制度和工作流程，明确各责任部门和人员。
三、病历质量管理的方法和措施1.建立病历质量管理小组，明确各成员的职责和工作任务。
2.加强病历质量的评估和监督，定期进行内部审核和外部评审，如由专家组成的病历质量考评委员会。
3.制定和改进病历质量管理制度，并加强宣传和教育，提高医务人员对病历质量管理的重视和主动性。
4.定期开展病历质量培训和专业知识更新，提高医务人员的业务能力和整体素质。
5.加强病历质量的技术支持，推动信息化建设，提高电子病历的可用性和准确性。
四、病历持续改进的方法和措施1.分析病历编写存在的问题和不足，总结经验教训，制定改进措施。
2.强化病历编写的标准化要求，如规范化的词汇使用、次级医师会诊和手术记录等。
3.加强病历审核工作，针对常见的错误和问题进行重点培训和纠正。
4.推动医疗信息化建设，提高病历的可读性、可查询性和可交流性。
5.持续改进病历质量管理制度，建立健全的激励和考核机制，激发医务人员的积极性和创造力。
通过以上的参考内容，医疗机构可以制定适合自身情况的病历质量管理和持续改进措施，从而提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
十八项医疗质量安全核心制度—病历管理制度超全解读
三十、病历管理的成本控制与效益分析
1.成本控制：合理规划病历管理成本，通过提高工作效率、采用成本效益高的管理工具等方式，降低病历管理成本。
2.效益分析：开展病历管理效益分析，评估病历管理改进措施的经济效益，优化资源配置。
1.硬件设施：提供必要的硬件设施，如病历存储柜、防火墙、备份设备等，确保病历资料的安全存储和快速检索。
2.软件支持：开发和应用先进的病历管理软件，提高病历管理的智能化和自动化水平。
二十二、病历管理的标准化建设
1.标准制定：参照国家和行业相关标准，制定符合我院实际的病历管理标准。
2.标准执行：加强对病历管理标准的宣传和培训，确保标准在全院范围内得到有效执行。
四十三、病历管理的国际标准对接
1.国际标准：研究国际病历管理标准，推动我院病历管理与国际标准的对接。
2.认证准备：准备国际病历管理认证，提升医院在国际医疗市场的竞争力。
四十四、病历管理的质量控制指标
1.指标体系：建立科学的病历质量控制指标体系，为病历管理提供量化评价标准。
2.持续监控：对病历质量控制指标进行持续监控，及时调整管理策略，确保病历质量。
十八项医疗质量安全核心制度—病历管理制度超全解读
一、引言
病历管理作为医疗质量安全的核心环节，对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。为加强病历管理，提高医疗服务水平，我院根据相关法律法规及实际情况，制定了十八项医疗质量安全核心制度—病历管理制度。本文将对该制度进行详细解读。
二、病历管理的目的与原则
2.考核：对医务人员病历书写及管理水平进行定期考核，纳入个人及科室绩效评价体系。
2024年病历规范
2024年病历规范随着社会的发展和人们对医疗服务品质的不断追求，病历规范化成为医疗领域的一个重要议题。
具备规范化的病历不仅可以提高医生与患者之间的沟通效率，减少医疗错误的发生，而且有助于提升整体医疗质量和安全保障。
本文将探讨2024年的病历规范化，并提出相应的建议与措施。
一、病历规范化的意义病历是医生与患者之间沟通与合作的桥梁，规范化的病历可以解决以下问题：1. 提高沟通效率：通过统一的格式和术语，医生能够更准确、更清晰地表达诊断与治疗的过程，减少沟通误差。
2. 减少医疗错误：规范的病历要求细致记载患者的病史、体征、化验结果等信息，减少漏诊、误诊的可能性。
3. 保护患者权益：规范化的病历记录有助于患者进行追溯与申诉，保障患者权益。
二、推动病历规范化的建议与措施在2024年，为了实现病历规范化，以下建议与措施可以被考虑：1. 采用电子病历系统：电子病历系统可以替代传统的纸质病历，提供统一的格式和标准术语，避免解读与书写的混淆。
2. 建立病历规范：制订统一的病历规范，包括诊断、主诉、现病史、病程记录等，确保医生符合规范进行病历记录。
3. 强化医生培训：通过加强医生在病历规范化方面的培训和考核，提高医生的病历记录能力和遵守规范的意识。
4. 引入自动化工具：借助人工智能和自然语言处理技术，开发辅助工具，辅助医生规范记录病历，提高工作效率。
5. 加强法律监督：建立健全的病历审核机制，对违反病历规范的医生进行纠正和处罚，督促医生遵守规范。
三、面临的挑战与应对策略在推动病历规范化的过程中，可能会面临以下挑战：1. 技术支持：在推行电子病历的过程中，需要投入大量的资金和技术支持，以确保系统的可靠性和稳定性。
应对策略：加大政府对医疗信息化建设的投入，鼓励医疗机构采用先进的电子病历系统，提供技术和经济支持。
2. 医生接受度：部分医生可能对于改变传统病历习惯持怀疑态度，拒绝接受电子病历系统。
应对策略：开展培训和宣传活动，向医生解释病历规范化的重要性和益处，争取他们的理解和支持。
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病历在医疗活动中的重要性
【摘要】医疗病历是医疗纠纷和法律诉讼中最直接、最重要的书面证据，充分说明了病历在医疗活动中的重要性。
通过对医疗活动中病历存在的几个问题进行分析，提出了在医疗活动中如何正确书写和管理病历的对策和建议。
【关键词】病历；医疗活动；重要性
近年来，全国各地的医疗纠纷事件层出不穷，甚至因医患纠纷引发的冲突事件亦时常发生。
医疗纠纷、医患矛盾已经成为影响医院医疗正常秩序的一大因素。
同时，法律和医疗机构对医疗文件的要求也越来越高，病历作为医疗纠纷和法律诉讼最直接的书面证据，更显得尤为重要。
1 医疗活动的特殊性及医患关系的现状
医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险服务，是属于发展中学科，有其不确定性。
据统计，即使在发达国家，临床医疗确诊率也仅有70%[1]。
可以说，没有任何一位医生敢保证不误诊、不漏诊。
另外，就是常见病，个体差异也会引发一些医疗意外。
医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自己所患的一切疾病。
这些不同的需求和对疗效过高的期望值与对医疗风险的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。
2002年9月1日后《医疗事故处理条例》开始生效，举证责任倒置的确定及《医疗事故分级标准》、《病历书写基本规范》等相应出台，从理论上讲，医患争议的解决途径更畅通了；可事实上，医疗纠纷却逐年增加，医患矛盾也很尖锐。
2 病历在医疗活动中的地位和重要性
针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医疗纠纷目前是围绕医院发展的一个焦点和热点问题，客观地讲，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能做到的。
除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历[2]，是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。
病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。
病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。
书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。
病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。
3 病历在医疗活动中常存在的问题
在检查病历工作中，病历存在的常见问题如下。
3.1 病历首页遗漏基本项目病历首页应当包括患者的姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等，这其中的每一项内容都具有非常重要的法律意义。
可门诊、住院病历的首页在记载中，缺少具体出生年月日和工作单位、家庭住址记载，就无法判断患者的表示是否合法。
住院病历首页遗漏基本项目的问题比较突出。
3.2 查房和会诊记录存在不及时或漏写主治医师查房未补充病史和体征，诊断依据和鉴别诊断；有的医生把上级医师的查房记录与病历记录混记在一起；有的会诊没有记录或漏写相关重要会诊意见。
3.3 关键内容记载不清、记载不全或前后记录不一致病历中的关键部分是患者的主诉、现病史、体格检查、诊断和处理意见、病程记录等。
病历存在记载不清、不全及前后不一致，一旦发生纠纷提起诉讼，医院就会处于非常被动的局面，导致举证不能的责任。
3.4 病历书写和修改不符合规定上级医生有审核和修改下级医生病历的责任，修改时注明时间、修改人员，并保存原有记录清晰。
3.5 病历保管不善不清楚复印病历的程序和内容病历的完整性非常重要，只有完整无缺，才能经得起法庭的质证。
个别医生不清楚复印病历的程序是需要患者或代理人填写申请单及复印的内容，还把主观性资料也让患者复印。
4 在医疗活动中正确书写和管理病历的对策和建议
医护人员要充分认识到每份病历的重要性和法律意义，严格按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。
同时还要加强病案管理，病历作为永久保留的医疗档案具有长期有效性，对病历的收集、整理、归档要妥善保管，严格病历借用制度，保证病历的安全、客观、真实、完整。
只有强化法律意识、责任意识、标准意识，并将个人自查、科室和病案室检查、院内抽查三者有机地结合起来，各负其责，严格把关，才能保证病历质控的效果。
要提高医院的医疗质量和医疗安全，基础的工作之一就是增强病历内涵的
质量。
严格遵照执行《病历书写基本规范》的有关要求。
一定要明确客观性病历和主观性病历的区别。
客观性病历是病人在医院有权知情的已经付费的病历资料，对医生来说不具有原创性和知识产权，包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单、医学影像等。
主观性病历是指在医疗活动中医务人员通过对病情发展、治疗过程进行观察、分析和讨论、并提出诊治意见等记录的资料，包括：病程记录、会诊记录、病历讨论记录、上级查房记录等。
这些主观性资料患者是无权复印或复制的[3]。
总之，病历在法律上是非常重要的医学资料，保护着医患双方的合法权利，所以临床医师在实际工作中一定要正确书写病历，清楚地认识其重要性。
参考文献
1金永红.为医患撑起法律的保护伞[N].健康报，2003-03-25
2辽宁省病志书写基本规范，第一章，第一条(1)
3马艳萍.在医疗纠纷病案常出现的问题.中国医院管理，2006，26(5)：58。