慢病自我管理基础理论
慢性疾病患者中的自我管理策略
慢性疾病患者中的自我管理策略慢性疾病是指那些通常无法治愈但可以通过合理的管理得到控制和缓解的长期健康问题。
如高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病对患者日常生活产生了很大影响，需要进行持续的自我管理。
一、了解自身情况患者首先需要了解自己患有哪种类型的慢性疾病，以及该疾病对身体健康产生的影响。
通过咨询医生、阅读相关资料或参加专业讲座等方式了解相关知识，可以帮助患者更好地应对该类别的慢性疾病。
二、遵循医生建议在确诊为某种慢性疾病后，医生会给予具体的治疗建议和药物处方。
患者应该严格按医嘱用药，并定期复诊检查身体情况。
确保良好的服药纪录，并及时向医生反馈药物是否有不适或副作用出现。
三、规律饮食患者应注意合理的饮食安排。
根据慢性疾病类型、病情和医嘱，合理控制摄入的总能量以及脂肪、碳水化合物和蛋白质的比例。
例如，糖尿病患者可以通过低脂、低糖饮食控制血糖；高血压患者可通过减少盐分摄入来维持血压稳定。
四、适度运动慢性疾病患者适度运动对身体健康大有裨益。
运动可以强化心肺功能，提高机体免疫力。
不同的慢性疾病会有不同的运动建议，如心脏病患者可以选择低强度有氧活动，而关节退行性变的人则宜进行柔和的活动，如太极拳等。
五、监测自身指标定期检测相关生理指标是了解个体健康情况的重要手段之一。
针对不同慢性疾病，需要关注相应指标变化。
例如，心脏病患者需衡量体重和血压，糖尿病患者需要进行定期血糖监测。
同时，通过有效记录这些指标的变化，可以更好地了解自己的健康状态。
六、积极调节情绪慢性疾病会对患者的心理产生影响，可能导致焦虑、抑郁等负面情绪。
因此，患者应该寻找适合自己的情绪调节方式，如与亲朋好友交流、参加兴趣小组或支持团体等。
保持积极乐观的心态对于身体康复和改善生活质量是至关重要的。
七、建立健康生活习惯良好的生活习惯有助于增强慢性疾病患者的自我管理能力。
戒烟限酒、均衡饮食以及合理安排作息时间都是具体可行操作。
此外，避免过度劳累、保持良好的睡眠质量等也有助于提升整体健康水平。
慢性疾病患者的自我管理
慢性疾病患者的自我管理自我管理是慢性疾病患者的重要任务，它涉及到如何管理自己的健康状况，如何应对疾病带来的挑战，以及如何与医生和其他医疗专业人员合作。
自我管理不仅仅是按时服药或定期就诊，它还包括了调整生活方式，应对压力，以及保持积极的心态。
首先，慢性疾病患者需要了解自己的疾病状况。
这可能包括阅读疾病相关的医学文献，了解疾病的症状、并发症和治疗方法。
了解自己的病情可以帮助患者更好地理解自己的健康状况，从而更好地应对疾病带来的挑战。
其次，慢性疾病患者需要调整自己的生活方式。
这可能包括饮食、运动、睡眠和压力管理等方面。
例如，糖尿病患者需要控制饮食，以保持血糖稳定；高血压患者需要限制盐分和脂肪的摄入，并保持适当的运动；心脏病患者则需要控制自己的情绪，避免过度劳累。
这些调整都需要患者的积极参与和坚持。
同时，慢性疾病患者需要了解并管理自己的健康风险因素。
这些风险因素可能包括高血压、高血糖、高胆固醇、肥胖、吸烟等。
患者需要与医生合作，制定个性化的健康计划，并定期检查自己的健康状况。
在应对压力方面，慢性疾病患者需要学会放松和应对压力的技巧。
这可能包括深呼吸、冥想、瑜伽等放松技术。
这些技巧可以帮助患者保持冷静，减少焦虑和压力对健康的影响。
此外，慢性疾病患者需要保持积极的心态。
许多研究表明，积极的心态可以提高患者的生存率和生活质量。
患者可以通过与家人和朋友交流、参加支持团体、阅读励志书籍等方式来保持积极的心态。
最后，慢性疾病患者的自我管理需要与医生和其他医疗专业人员合作。
患者需要与医生保持密切的联系，定期就诊，按时服药，并告知医生任何新的症状或问题。
医生可以帮助患者制定个性化的治疗方案，提供有关疾病的信息和建议，以及提供心理支持。
其他医疗专业人员，如护士、营养师、心理咨询师等，也可以为患者提供专业的建议和支持。
总之，慢性疾病患者的自我管理是一项复杂而重要的任务。
它需要患者了解自己的病情，调整自己的生活方式，管理健康风险因素，应对压力并保持积极的心态。
慢性疾病自我管理策略
慢性疾病自我管理策略慢性疾病是指那些长期而又进展缓慢的疾病，例如糖尿病、高血压、心脏病等。
这些疾病需要患者终身管理，以控制其病情和减少并发症的发生。
在医生的指导下，患者可以采取一系列自我管理策略来帮助自己更好地控制慢性疾病。
1. 合理的饮食饮食对于患有慢性疾病的患者来说非常重要。
根据个人病情和医生的建议，制定一个合理的饮食计划。
对于糖尿病患者来说，应注意控制碳水化合物和糖分的摄入量，增加膳食纤维和蛋白质的摄入。
对于高血压患者来说，应限制食盐的摄入，选择低钠的食物。
此外，均衡饮食、多食用蔬菜水果、少食用高脂肪和高胆固醇食物也是慢性疾病患者应遵循的原则。
2. 定期运动运动对于慢性疾病的管理至关重要。
适度的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，可以提高心血管功能，降低血压、血糖和胆固醇水平。
运动还可以帮助控制体重、改善睡眠质量和缓解焦虑和抑郁。
但是，在开始运动之前，患者应咨询医生并根据个人的病情选择适合的运动方式和强度。
3. 积极的心理调适慢性疾病的管理不仅仅涉及身体方面，还需要关注患者的心理健康。
患者应学会积极应对并管理与疾病相关的压力、焦虑和抑郁情绪。
可以尝试一些放松技巧，如深呼吸、冥想、瑜伽等。
此外，与家人、朋友和医生进行沟通和交流，寻找他们的支持和理解也是非常重要的。
4. 定期检查和监测定期检查和监测是管理慢性疾病必不可少的步骤。
患者应按照医生的建议定期进行体检、血糖监测、血压测量等。
这样可以及时了解自己的病情，调整治疗方案，并预防并发症的发生。
同时，对于某些慢性疾病来说，如糖尿病，患者还可以通过个人手持设备进行血糖监测，实时了解自己的血糖水平。
5. 良好的药物管理在慢性疾病的管理中，药物是非常重要的一部分。
患者应按照医生的嘱咐，合理使用药物，并严格按时服药。
同时，要注意药物的存放和保质期。
此外，患者还应遵循医生的建议，及时复诊，调整药物的剂量和疗程。
6. 慢性疾病教育学习与慢性疾病相关的知识对患者来说是非常重要的。
慢性病患者的自我管理策略
慢性病患者的自我管理策略慢性病的发病率逐年增加，给患者和社会都带来了巨大的负担。
然而，通过采取科学有效的自我管理策略，慢性病患者可以更好地控制自己的疾病，提高生活质量。
本文将介绍一些慢性病患者常用的自我管理策略，以帮助患者更好地应对疾病。
1. 遵循医生指导首先，慢性病患者应该始终遵循医生的指导。
无论是服药、饮食、运动还是康复等方面，医生的建议都是基于科学研究和临床实践的，患者应该认真听从医生的指导，按时按量服药，保持定期复诊，以确保疾病得到有效控制。
2. 合理饮食患者应通过饮食调理来控制疾病的发展。
对于糖尿病患者来说，控制碳水化合物的摄入量，增加蔬菜、水果和蛋白质的摄入是关键。
高血压患者应限制盐的摄入，减少高盐食物的食用。
此外，合理安排日常饮食，避免暴饮暴食，均衡膳食的摄入是慢性病患者维持健康的重要手段。
3. 适度运动适度的运动对于慢性病患者的康复和管理至关重要。
针对不同疾病，患者可以选择适合自己病情的运动方式，如散步、瑜伽、太极拳等。
运动可以提高新陈代谢，增强免疫力，帮助控制体重和血压，并改善心肺功能。
然而，在开始运动之前，患者应该咨询医生并制定适合自己的运动计划，避免剧烈运动造成身体负担。
4. 合理应对心理压力慢性病患者需要面对长期病痛的折磨和不确定性，心理压力常常成为困扰他们的一个问题。
因此，患者应该寻找一些有效的方法来应对心理压力，如与家人和朋友交流、参加支持小组、通过阅读和听音乐等方式放松自己。
同时，患者也可以寻求心理咨询师的帮助，更好地应对疾病带来的心理困扰。
5. 定期检测和自我监测慢性病患者应定期进行体检和相关检查，以及时掌握疾病的发展情况。
同时，一些疾病还要求患者进行日常的自我监测，如血糖监测、血压监测等。
通过定期检测和自我监测，患者可以及时调整治疗方案，并在疾病进展时采取紧急措施，以避免发生严重后果。
综上所述，慢性病患者应该采取科学有效的自我管理策略，以更好地控制疾病、提高生活质量。
慢性病康复自我管理
慢性病康复自我管理慢性病，如高血压、糖尿病、心脏病等，已经成为我们生活中常见且不容忽视的健康问题。
一旦患上慢性病，康复往往是一个长期的过程，而自我管理在这个过程中起着至关重要的作用。
首先，我们要清楚什么是慢性病康复自我管理。
简单来说，就是患者自己积极主动地参与到疾病的治疗和康复中，通过调整生活方式、按时服药、监测病情等一系列措施，来控制疾病的发展，提高生活质量。
对于慢性病患者来说，了解自己的病情是自我管理的第一步。
这包括知道所患疾病的名称、病因、症状、可能的并发症以及治疗方法。
只有对疾病有了清晰的认识，才能更好地应对。
比如，患有高血压的患者，要明白高血压可能会导致心脑血管疾病，如果不控制好血压，后果会很严重。
按时服药是慢性病管理的重要环节。
很多患者常常因为觉得症状减轻了或者忘记了，就自行停药或者不按时服药，这是非常危险的。
每种药物都有其特定的作用和服用时间，必须严格按照医生的建议来执行。
同时，要注意药物的副作用，如果出现不适，及时与医生沟通。
饮食管理对于慢性病康复也极为关键。
不同的慢性病，饮食要求也不同。
以糖尿病为例，患者需要控制碳水化合物的摄入量，避免高糖、高脂肪的食物，多吃蔬菜、水果和全谷物。
而对于高血压患者，则要减少钠盐的摄入，增加钾的摄入，少吃腌制食品和油炸食品。
总之，合理的饮食能够帮助控制病情，减少并发症的发生。
适量的运动对于慢性病患者同样不可或缺。
运动可以增强体质，提高身体的抵抗力，有助于控制体重和血糖、血压等指标。
但运动要根据个人的身体状况选择合适的方式和强度。
比如，心脏病患者可以选择散步、太极拳等较为温和的运动；而糖尿病患者可以适当进行快走、慢跑等有氧运动。
运动时要注意循序渐进，避免过度劳累。
情绪管理在慢性病康复中也不容忽视。
长期的患病可能会给患者带来焦虑、抑郁等不良情绪，而这些情绪又会反过来影响病情。
患者要学会调整心态，保持乐观积极的心情。
可以通过与家人朋友交流、参加社交活动、培养兴趣爱好等方式来缓解压力，放松心情。
慢性病自我管理：如何管理慢性病
慢性病自我管理：如何管理慢性病慢性病自我管理是一项重要的任务，以下是一些建议，以帮助您有效地管理慢性病：1.遵循医生的治疗建议：首先，确保您遵循医生的治疗建议，包括药物使用、剂量和时间表。
不要自行调整药物或停止治疗，以免病情恶化。
2.定期检查：定期进行相关的医学检查，以监测病情的变化。
这有助于及时发现并处理任何潜在的问题。
3.健康饮食：保持均衡的饮食对慢性病管理至关重要。
选择富含营养的食物，如新鲜水果、蔬菜、全谷物、瘦肉和低脂奶制品。
避免过多的盐、糖和饱和脂肪摄入。
4.规律运动：适度的运动可以帮助提高心肺功能、增强肌肉力量和改善心情。
根据医生的建议，选择适合您病情的运动方式，如散步、游泳或瑜伽。
5.保持良好睡眠：充足的睡眠对于身体的恢复和免疫系统功能至关重要。
尽量保持每天7至9小时的高质量睡眠，并避免熬夜和不足的休息时间。
6.管理压力：压力可以加重慢性病的症状。
学习一些放松技巧，如深呼吸、冥想或瑜伽，以缓解压力并保持平静的心态。
7.戒烟限酒：吸烟和过量饮酒对慢性病管理不利。
尽量戒烟，如果不能完全戒酒，也要限制饮酒量。
8.建立支持网络：与家人、朋友或支持组织保持联系，分享您的感受和经历。
他们的支持和理解可以帮助您更好地应对慢性病带来的挑战。
9.学习更多知识：了解有关您的慢性病的更多信息，包括症状、治疗方法和最新的研究进展。
这将使您更加了解自己的病情，并参与决策过程。
10.坚持积极态度：保持积极的心态对于慢性病管理至关重要。
尽管面临挑战，但要相信自己能够克服困难并取得进步。
慢性病患者的自我管理教育
与患者家属进行沟通和交流，指 导家属如何协助患者进行自我管 理，共同促进患者的康复和健康
。
利用互联网进行远程教育
利用互联网平台，如微信公众号、小 程序、APP等，提供慢性病自我管理 的在线教育课程和资源。
通过在线互动、问答等方式，鼓励患 者之间互相交流经验和心得，形成良 好的学习氛围和互助机制。
02 减轻症状
有效的自我管理可以帮助患者减轻疾病症状，如 疼痛、疲劳等，提高身体舒适度。
03 预防并发症
自我管理教育有助于患者预防并发症的发生，减 少因并发症导致的痛苦和不便。
降低医疗成本
01 减少就诊次数
通过自我管理，患者可以更好地控制病情，减少 因病情恶化而需要就医的次数。
02 降低医疗费用
有效的自我管理可以降低患者的医疗费用支出， 减轻经济负担。
慢性病患者的自我管 理教育
汇报人：XX
2024-01-27
目录
• 慢性病概述与现状 • 自我管理教育的重要性 • 自我管理教育内容与方法 • 实施自我管理教育的途径 • 自我管理教育效果评估与改进 • 总结与展望
01
慢性病概述与现状
慢性病定义及分类
定义
慢性病是指病程较长、发展缓慢、不易治愈且常常导致 功能障碍的一类疾病。
实施并跟踪改进效果
将改进措施落实到具体的行动计划中，并实施跟踪和监测，以确保改进措施的有效性和可 持续性。同时，根据患者的反馈和评估结果，不断调整和优化改进方案，以实现更好的自 我管理教育效果。
06
总结与展望
回顾本次项目成果
提高了慢性病患者的自我管理能力
01
通过本次项目，患者们掌握了更多的自我管理技能和知识，能
分类
慢性病患者自我管理
为什么要进行自我管理
《柳叶刀》刊登的一项大 型研究公布了全球疾病负担、 伤害及危险因素的研究结果，
揭示了与中国居民的死亡最 蔬菜和水果少 大气污染 室内空气污染 肥胖 超重 血糖升高 饮酒 全谷物类食品少
行为干预是一项很难的事情
知识 态度 行为
传统健康教育的方法： ✓印印宣传材料、发发传单 ✓组织一些宣传版面和影视材料 ✓我讲你听
天应该吃300-500克蔬菜，其中深色蔬菜应占一半以上； 建议200-300克水果，即半斤水果一斤菜。
2.每周的水果购买量应在4-5公斤。 还应该变化购买种类，每周果蔬的种类应在10种以上。
3.尽量吃新鲜水果。 在保证卫生的前提下，尽可能吃新鲜水果，果汁并不
能代替鲜果。
肥胖/超重
1.正常人体重BMI标准 体质指数是评估身高体重比例的参考指数。它的计算公式为：体重（kg）
了解哪些资源（人力分配、场地利用、资料开发、 奖励办法）得到了充分利用，还有哪些资源没有 得到利用，原因是什么。
现场走访
查看现场活动记录
签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海 报、照片或录像等。
关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的 具体安排、是否有社区医生指导等。
观摩考评一场自我管理小组的活动 走访2-3名自我管理小组组长
饮酒
1.能不喝就不喝，喝也要尽量少喝。
2.注意饮酒的安全限量。成年男性一天饮酒的酒精量不 超过25g，相当于啤酒不超过一瓶，或葡萄酒不超过250 毫升，或38度的白酒不超过2两，高度白酒就不超过1两。 成年女性一天饮酒的酒精量不超过15克，相当于啤酒半 瓶多一点，或葡萄酒150毫升，或38度的白酒不超过1两。
3.不要空腹饮酒，空腹喝酒最伤身，会增加低血糖、高 血压，甚至有死亡风险。
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有
自我促进和维持
自我管理课程的设计－“三个月”法
每次在医生 询问下完成 自我管理检 查表 （每周开办 培训班，每 月4次） 完成自我管理检 查表，交医生处 检查 每两周开办培训 班（每月2次） 患者自己完成自 我管理检查表 医生仅每周对其 进行电话随访。
慢病知识 血压测量 方法等
健康生活方式 改变高危生活 的技巧等
患者就能适 应自我管理 的生活，进 行自我管理
行为改变阶梯理论
终止
维持
行动 准备 打算
无打算
行为变化阶段
无打算 提高认识：认识到问题 情感唤起：对原有的不健康行为经历焦虑、 恐惧的情感体验 环境再评价：对周围提倡的健康行为有了 新的认识 自我再评价：意识到应该改变自己的不健 康行为，认识到行为改变的重要性 打算 准备 行动 维持
有
3、患者自我管理
感觉不适或有症状？
无
进行咨询；判断和处理；解决办法； 寻求医疗服务 咨询和检测；原因分析；改变治疗计划； 定期检测、寻求医疗服务 制定计划；获取知识和技能；尝试改变； 维持、获取支持、自我促进 心理咨询；角色转换；情感支持； 寻求医疗服务
指标有异常？
无
有
个人行为危险性高？
无
有
角色和情感障碍？
怎样才能知道某个症状有严 重的临床后果或没有？
当发烧时是否还要继续服用 抗血压药？ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样 调整接下来的食谱？
患者自我管理：技能
3、获取和利用资源（find and utilize resource)
病人、朋友、医护人员等支 持者：如何联系
医疗机构或社区卫生服务中 心：哪里？多远？如何联 系？ 社区资源：图书馆、报纸、 杂志、电视等
患者自我效力 （self-efficacy)
小结
自我管理的特点有以下二个方面： 1. 自我管理教育的内容：在传统的疾病知识教育加入了疾病管理技能训 练，除心理健康指导外，更注重提高患者与他人沟通的技能、解决疾
病带来的各种问题以及寻求家庭社会支持的能力等。
2. 自我管理教育的形式：改变了以往医护人员集中授课的被动教学方 式，转变为“专业人员集中授课+疾病管理技能训练+病友相互交流防 病经验、相互教育”模式，如“高血压之家”“糖尿病学校”“哮喘俱乐部”等 形式。
性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、
生理和心理变化以及做出生活方式改变的能力。
自我管理的特点： • 患者的责任和角色 • 以问题为基础 • 时时刻刻伴随疾病全过程
患者自我管理的任务
医疗或行为管理（medical management)：定期服 药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用 一些辅助装置等。 角色管理(role management)：因慢病而维持、改变 、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际 关系。 情感管理(emotion management)：无论是疾病本 身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和 情感后果。
保健服务？
慢性病病因链图
社会环境因素 全球化 城市化 老龄化
通常危险因素 不健康膳食 身体活动不足 烟草酒精使用 空气污染 年龄（不可调） 遗传（不可调）
中间危险因素 血压高值 血糖高值 血脂异常 超重肥胖 肺功能异常
疾病 心血管疾病 肿瘤 糖尿病 慢性呼吸疾病
慢性病发生：贯穿生命全程
慢性病管理的发展
健康管理
健 康 促 进
疾病管理
自我管理
患者自我管理：谁提供？
伙伴和团队
评价患者的自我管理水平； 设立自我管理目标，制定管 理计划；随访患者自我管理 状况，发现患者自我管理中 的问题，提出解决办法；提 供防治知识、技能 配合管理人员制定自我管理计 划；配合管理人员的随访工作； 按照管理计划进行药物及非药物 治疗；学习高血压等慢性病治疗 药物的基本知识；掌握一定的行 为矫正技能；了解就医的方向和 渠道
包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。 进行
系列课程有助于支持患者长期行为改变，促进互动支 持。
3、电话支持：由经过培训的专业咨询师接听随叫随通的专
线电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持
和药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专
业化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费 用低廉、节省费用。 4、家庭自学计划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅 助、网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面 （如精神压力的应对）或系列自我管理主题。 该方法具有 缩短专业人员工作时间、加强专业指导（经过筛选的内容
更有效）、覆盖患者范围广、网络模式容许互动等优点。
5、医务人员一对一口头指导（Face to face）：典 型内容是疾病和治疗知识。能结合临床实际、满足 病人的个性需求。
6、疾病教育手册通常作为附属于其他干预措施的方
法，单独应用时不能认为是自我管理教育的一种形 式（如高血压、糖尿病自我管理手册等）。
• 我国有高血压患者5亿多（2007年），15-69岁居
民高血压患病率23.4%，高血压知晓率32.7%，治 疗率23.7%,血压控制率 8.7%，高血压患病率逐年
上升，呈现年轻化的趋势。
• 我国糖尿病患病率10%（农村8.2%，城市
11.4%），估计有糖尿病病人病人9200万。
• 病人多，医生少，如何为患者提供个性化的医疗
网络资源：专门网站、宣传 知识
电话号码：120、医生、家人
社区、单位、医院
患者自我管理：技能
4、与卫生服务提供者建立伙伴关系
充分沟通 相互理解和尊重 加强联系 建立伙伴 共担职责
4、helping people to form partnerships with t者自我管理：技能
5、采取行动的技能（taking action)
学习如何改变个人的行为
制定一个短期的行动计划并 付诸实施 确保对行动的信心和决心 对采取的行动进行评估
完善自己的行动计划使得更 易于实施
患者自我管理：流程
1、初诊病人
社区 初诊、建档 初诊患者 社区机构
等)、心理状态评估(抑郁、焦虑、生活质量中有关心
理方面的内容)、生活质量和行为(锻炼、饮食、预防 措施)。
2. 医疗服务利用包括是否减少卫生资源的利用，如减少
患者急诊次数、缩短住院时间、减少住院次数等。
患者自我管理：评价
患者自我效力 （self-efficacy)
促进高危行为改变、健康行为养成 健康状况的改善 卫生机构利用的降低
患者自我管理(self-management) 患者管理(case management) 疾病管理（disease management) 健康管理（health management)
婴儿 儿童 青少年 成年
患者自我管理
年龄
什么是自我管理？
自我管理（self-management）是指患者在应对慢
刺激控制：消除不健康行为的促发剂， 增加健康行为改变的提示
自我效力（self-efficacy）
定义：人们对自己能够成功地采取行为，并 获得期望结果的信心。
1、
•对疾病威胁的认知
健 康 信 念 模 式
2、
•对健康行为益处和障碍的认知
3、
•对自我效力的认知
自我管理效果评价
1. 患者疾病控制包括：临床和实验室评估(如糖化血红蛋 白，肺功能测定等)、自觉症状评估(如疼痛、气短 等)、自我功能评估(如健康评估和日常活动能力评估
心 理 变 化 过 程
自我解放：在建立行动信 念的基础上作出要改变行 为的承诺
社会解放：意识到有一个 尊重人权及有利于健康的 社会环境在支持健康行为
逆向制约：认识到不健康行为的危害， 学习一种健康的行为取代它
应变管理：增加对健康行为的奖赏， 反之实施处罚，使改变后的健康行为 不断出现 寻找帮助网络：在健康行为形成过程 中向社会支持网络寻求支持
家庭的重要性
社区的支持
医护人员
患者
患者自我管理的框架
患者为中心
自我管理的方法
1、自我管理团体项目（身体力行）： 团体课程形式，通 常每次持续2小时～2.5小时，连续5周～7周。强调互动 方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题
的技巧，促进互动支持。
2、社区教育团体课程：可在社区由合格的专业人员组织，
医疗管理团队
随访 随访
随访 随访 随访患者
1周
初诊 医院
1月
2月 3月
评估、诊断
患者自我管理
住院
并发症处理
转院
…
患者自我管理：流程
2、随访病人
社区机构 综合医院 随访 随访 随访 随访 随访
医疗管理团队
年初
评估、诊断
3月
6月
9月 年末
患者自我管理
住院
并发症处理
转院
…
患者自我管理：流程
主动发现自己面临的问题 自我评估和诊断
解决办法的产生（generation of possible solutions) 执行（solution implementation)
结果评价（evaluation of results)
患者自我管理：技能
2、采取决策的技能（decision making)
什么时候锻炼足够或过量 了？
自我管理需要解决二个方面的问题
1、要让病人学会解决问题的技巧，这样有利于 病人发现自己的问题并制定行动计划去解决 它；
2、提供技术支持的措施要涵盖病人生理、社会
和情感3个方面。
自我管理需要提供的技能支持
1、问题解决的技能（problem solving)