抚顺石化公司“2008.11.6”承包商中毒事故
抚顺石化公司承包商“1.3”闪燃事故调查初步报告_104354
FSSH/JL 011.240 抚顺石化公司承包商“1.3”闪燃事故调查报告2014年1月3日2014年1月3日14时09分，北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司洗槽队在清洗汽油槽车过程中，0210969#汽油槽车内发生闪燃，洗槽工赵喜华、伞淑芹受伤，送抚顺市第三医院救治。
赵喜华经抢救无效死亡。
一、基本情况（一）抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司简介：北天集团鑫德劳务有限公司（以下简称鑫德公司）是抚顺地方一家独立的法人单位（集体），鑫德公司每年与抚顺石化公司签订铁路槽车刷车工作承包合同。
鑫德公司第二分公司是鑫德公司下属的二级管理机构，所属洗槽队负责石油二厂调运车间洗槽刷车任务，现有人员83人。
洗槽站始建于1964年，负责全厂各类产品装车前的铁路槽车清洗任务。
自建站伊始，槽车清洗工作一直由集体企业洗槽队劳务人员承担。
近年来集体企业隶属关系几经变革、数次重组，但是清洗槽车工作始终由原洗槽队劳务人员负责，工作性质一直没有变化。
生产需求量：14900车/年，平均40车/天，最大量100车/天。
（二）事故发生地点基本情况：事故发生地为鑫德公司第二分公司洗槽队洗槽栈桥。
按照抚顺石化公司与鑫德公司签署《工作承包合同》及石油二厂与鑫德公司劳务第二分公司签署的《石油二厂铁路槽车清洗协议》的规定，洗槽栈桥由洗槽队负责管理。
（三）设备状况：0210969#槽车资产归属中国石油天然气股份有限公司东北销售分公司。
洗槽站主要设备共有2台液环式真空泵和1台离心通风机。
具体型号为：液环式真空泵：(规格型号:SKF-30)，2007年8月1日投用，生产厂家：西安泵阀总厂有限公司。
离心通风机：（规格型号:B4--72--100)，2006年2月1日投用，生产厂家：开原风机制造有限公司。
（四）清洗槽车流程：石油二厂调运车间负责将待洗槽车对位到洗槽作业区域，由调运车间通知洗槽队，洗槽队按工作量安排当班洗槽人员进行清洗作业，清洗结束后通知调运车间，双方对洗后槽车质量进行验收，合格后交车，不合格重新清洗。
化工企业事故案例2
•
山东省临沂市兰山区九州化工厂发生爆炸事故
• • • 2013年12月29日，临沂市兰山区九州化工厂院内发生一起爆炸事故，造成3人 死亡。 临沂市兰山区九州化工厂位于兰山区白沙埠镇崖头村，私营独资企业，现有 员工25人。主要产品为甲酸、过氧化甲乙酮，生产能力为：甲酸装置2000吨/ 年，过氧化甲乙酮装置3000吨/年，两套装置均处于停产状态。 事故发生前，企业购置原料准备恢复过氧化甲乙酮的生产。12月29日7时开始 ，企业从高密建滔化工有限公司购买28吨双氧水（含量50%），由一辆槽罐 车运到过氧化甲乙酮装置前的场地上，企业2名操作工将槽罐车内的双氧水卸 至100多个双氧水包装桶内（塑料桶，每个容量200公斤）。13时50分许，双 氧水包装桶突然爆炸，造成2人死亡、1人失踪，过氧化甲乙酮装置损坏，周 边100米范围内的建筑物不同程度受损。失踪人员后经公安部门证实已死亡。 经初步分析，事故发生的直接原因是：企业用来盛装双氧水的包装桶不是双 氧水专用包装桶，桶内可能存有金属粉末、碱性物质或者与双氧水发生剧烈 反应的化学物质，导致双氧水卸入桶内后急剧分解和反应引起爆炸。
•
•
宁波江宁化工有限公司装置现场发生一起3 人死亡事故
• 中国宁波网讯 昨天，市安监局发布消息，由上海华谊 装备工程有限公司承包、杭州华安无损检测技术有限 公司施工的宁波江宁化工有限公司装置现场发生一起3 人死亡事故。 • 2013年8月6日晚上8时左右，来自杭州华安无损检测技 术有限公司的3名施工人员，进入宁波江宁化工有限公 司建设现场进行检测作业。8月7日上午8时左右，这3 名施工人员被发现已死亡。目前，相关部门正在就事 故原因作进一步调查。
辽宁抚顺市顺特化工厂物料罐检修时爆炸造成5人 死亡
•
•
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。
事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。
班长带薪休假，2人串休，1人夜班。
当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：死亡1人。
赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：直接原因：赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
抚顺石化公司闪爆事故致人死亡人失踪
抚顺石化公司闪爆事故致1人死亡2人失踪辽宁省抚顺市石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元19日9时25分发生闪爆事故;截至下午16时;共有1人死亡;2人失踪;数十人受伤..目前;残余明火已被控制..p.contentPlayer{margin-top:10px;}no-repeat00;margin:010px10px-10px;*margin-right:7px;padd ing:1px10px;_display:inline}.contentPlayera{text-decoration:underline;font-size:12px important;}.cp_player{padding:14px00;text-align:center;height:249px ;display:block;}.cp_tit{padding:10px0018px;font-size:12pximportant;line-height:20pximportant;display:block;}.cp_from{padding:00018px;font-size:12pximportant;line-he ight:20pximportant;display:block;}事故原因和经济损失正在调查中..这是19日傍晚拍摄的爆炸火灾现场..19日9时25分;抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生闪爆..记者于10时多紧急赶到事发厂区;看到浓烟滚滚;方圆百米之内厂房玻璃受爆炸冲击;多数被震碎..事故发生后;辽宁省主要领导立即做出指示;当地政府迅速启动应急联动预案;积极进行施救..辽宁省随后调集沈阳、鞍山、本溪、辽阳和铁岭等地的消防车辆增援抚顺..据现场救治人员介绍;120救护车已将数十名受伤人员送到医院治疗..抚顺石化公司石油二厂爆炸还造成周边4个乡、街道1000多户居民房屋受损;主要是窗框扭曲变形、玻璃破碎..当地政府已组织相关部门走访房屋受损居民;多方筹措玻璃、塑料布等物资;帮助居民连夜修缮房屋;避免受冻..19日晚;记者在现场看到;仍有消防车辆进出厂区..石油二厂有关负责人表示;目前现场还有残余明火..发生爆炸事故的重油催化装置现已停产..政府和事发企业组织力量加强现场保护和警戒;避免发生意外..在爆炸事故中失踪工人的家属一直聚集在石油二厂办公楼内;等待确认最终结果..。
抚顺石化火灾事故案例分析
抚顺石化火灾事故案例分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]一、事故经过2004年7月8日上午，石油二厂南蒸馏车间工艺二班接班后，装置运转正常。
9时12分左右，减压塔底抽出泵P118A出口阀上部直管段（阀后）突然破裂，喷出的370℃的高温减底渣油遇空气自燃着火（此时泵出口压力1.4Mpa，正常工况），将在4#泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤。
操作室人员宋涛看到4号泵房着火，立即拨打119报警电话，并向车间领导和厂调度报告。
消防队9时14分接警，9时15分到达事故现场，按照消防灭火预案展开灭火战斗，根据现场火势情况进行紧急隔离，控制火势蔓延，9时26分将火扑灭。
与此同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理，切断着火物料控制火势。
二厂和车间领导及相关处室人员分别立即赶到事故现场，抢救受伤人员，指挥紧急停工。
“120”救护车接到报警后也迅速到达现场，将两名伤员送往医院，班长孙锋功在送往医院途中由于伤势过重，抢救无效死亡，司泵工曹冬梅双臂受伤，烧伤面积为29%，直接经济损失 3.16万元。
二、事故原因抚顺市安全生产监督管理局牵头组成的事故联合调查组，经过2天的调查,形成了《关于石油二厂孙锋功死亡事故的调查报告》（报告附后）。
经事故联合调查组和公司有关领导、专家对事故的现场勘察和调查分析，确定事故原因如下：1、事故的直接原因是：石油二厂南蒸馏装置4号泵房减压塔底抽出泵P118A出口管线突然破裂，370℃的高温减底渣油喷出，遇空气爆燃着火。
2、该管线是1980年装置改造时更换的，1995年由于装置管廊改造，该条管线更换了74米。
但是竖管段没有更换，后对该段管线增加了外套管，却并没有记入设备档案。
2004年装置大检修按规程规定又对该条管线进行了检测，经过实际检测发现水平段DN200线局部有减薄现象，按照规程要求又进行了扩检，弯头及竖管段也进行了检测。
抚顺石化公司承包商中毒事故
抚顺石化公司承包商中毒事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2008年11月6日，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置发生一起某工程建设公司抚顺工建分公司仪表车间维护人员中毒事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于2003年5月和2007年6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年产92000t。
丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品5部分。
原料丙烯、氨、空气以一定比例进入R-101反应器。
在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。
反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、氧和氮等。
反应气体进入E-102冷却器管程冷却至200℃后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至80℃左右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。
T-101急冷塔塔顶出来的气体进入V-127急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。
除沫后的反应气体进入E-140急冷后冷却器。
反应气体在E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由P-125A/S急冷后冷却器泵将一部分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器E-148冷却至10℃后送至吸收塔T-103。
（在E-140安装pH检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH值进行检测。
）吸收后的液体经回收、脱氰、成品几个工艺过程后最终得到丙烯腈成品。
二、事故经过2008年11月6日10时5分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线中发现合成泵房仪表AA-1202pH指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液pH值仪表），随即打电话向仪表维护人员反映情况，请求调校。
10时20分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10时26分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13时10分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径AA-1202仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。
事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。
班长带薪休假，2人串休，1人夜班。
当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：死亡1人。
赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：直接原因：赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
【历史上的今天】历史上11月发生的危化品事故
【历史上的今天】历史上11月发生的危化品事故（一）国内事故浙江省开化县化肥厂华鑫分厂“11·5”中毒事故1997年11月5日,浙江省开化县化肥厂华鑫分厂发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡。
事发时，厂内正组织工人清理二硫化碳反应甑（zeng）内的积渣，由于甑内粉尘较大，现场工人采取向甑内洒水的办法降尘，由于水浸入渣中与残留的二硫化碳反应放出硫化氢气体，致使现场作业工人中毒。
吉林省松原石化“11·6”爆炸火灾事故2011年11月6日，吉林省松原石油化工股份有限公司发生爆炸火灾事故，造成4人死亡，7人受伤。
事故的直接原因是：气体分馏装置脱乙烷塔顶回流罐由于硫化氢应力腐蚀造成筒体封头产生微裂纹，微裂纹不断扩展，致使罐体封头在焊缝附近热影响区发生微小破裂后进而整体断裂，罐内介质(乙烷与丙烷的液态混合物)大量泄漏，与空气中的氧气混合达到爆炸极限后，遇明火发生闪爆，并引发火灾。
重庆市长寿县长风化工厂“11·7”泄漏爆炸事故2001年11月7日，重庆市长寿县重庆长风化工厂发生爆炸燃烧事故，造成3人死亡，7人受伤，直接经济损失70余万元。
事故的直接原因是：在光化釜检修后恢复生产时，操作人员未按工艺要求操作，在温度偏低时加入过量光气，导致光气积聚过多。
当釜内温度升高后，光气与苯发生剧烈反应，釜内压力升高，导致尾气管破裂漏气，达到爆炸极限的苯蒸汽被静电引燃，发生爆炸。
中国石油吉化双苯厂“11·13”爆炸事故2005年11月13日，中国石油吉林石化分公司双苯厂发生爆炸事故，造成8人死亡，60人受伤，其中1人重伤,经济损失6908万元。
事故的直接原因是苯胺二车间硝基苯精制岗位操作人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸汽阀门，导致预热器内物料气化。
恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸，产生剧烈振动，使预热器及管线的法兰失效，空气吸入系统形成爆炸性混合气，遇摩擦产生的静电，导致精馏塔发生爆炸，并引起其它装置、设施连续爆炸。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2008年 11月6日，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置发生一起某工程建设公司抚顺工建分公司仪表车间维 护 人 员中 毒事 故。
事 故造 成1 人死 亡。
、 事 故
装 置 简 介 2003年 5月和 2007年 6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年 丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品 5部分。
原料丙烯、氨、空气以一定比例进入 R-101反应器
在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙
腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。
反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、
氧和氮等。
反应气体进入
E-102冷却器管程冷却至 200 C 后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至 80C 左 右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。
T-101 急冷塔塔顶出来的气体进入 V-127 急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。
除沫后的反应气
体进入E-140急冷后冷却器。
反应气体在 E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由 P-125A/S 急冷后冷却器泵将一部 分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器 E-148冷 却至10 C 后送至吸收塔 T-103。
（在E-140安装pH 检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH 值进行检测。
）吸 收 后的 液 体经 回 收 、 脱 氰、 成 品 几个 工艺过程 后 最终 得到 丙 烯 腈成 品 。
2008 年 11 月 6 日 10 时 5 分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线 中发现合成泵房仪表 AA-1202pH 指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液 pH 值仪表），随即打电 话向仪表维护人员反映情抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于
产 9 2 000
况，请求调校
10 时20 分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10 时26 分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水
管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行
巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13 时10 分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径
AA-1202 仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒
人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。
经抢救无效死亡。
三、事
1 . 直
本次事故是由于某工程建设公司仪表车间维护人员赵某违章作业，导致中毒死亡
1）维护人员没有按照《抚顺石化公司施工作业票、临时用、电票破土作业票管理规定》之
在作业前办理施工作业票”。
由于未开具作业票，使施工作业安全条件的确认过程缺失，双方监护人空缺，相关的安全
措施未得到落实。
（2）维护人员违反某工程建设公司《检维修操作规程》之“作业前应该关闭AA-1202（pH 值检测）仪表的进出
口阀门”。
由于没有关闭进出口阀门，导致在作业过程中带有0.6MPa 含有毒物的物料泄漏，造成人员中毒。
（3）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》规定，单人上岗作业。
由于其单人上岗作业，作业时无人监护，失去了紧急情况下急救和报警的时机。
（4）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》的规定，进入作业现场未戴安全帽、未携带应急情况必要的防护器具，致使物料泄漏过程中无法采取应急防护措施。
2 . 间接原因
（1）安全管理松懈。
这起事故存在着严重违章行为，可以看出习惯性违章行为还是比较多的存在于基层单位，
结果导致了员工对于危险场所的安全意识和防范意识下降，这说明在日常的安全管理工作中执行制度不严、
监督检查不力对违章问题的处理不够严格
2）安全教育和培训存在差距。
维护人员虽然经过抚顺石化公司安全培训且考试合格，但从事故人的行为来
看，安全意识较差，习惯性违章现象比较突出。
这说明对集团公司
丙烯腈车间《全天候巡检管理制度》第四条规定：外操岗位巡检路线为 P-108 泵房、合成四楼、氨过热器、
E-104S 、P-102、E-513、P-543、E-122、P-118、V-121A 、醋酸泵房、 T-107、主控室。
合成泵房站检查的内容： 检查P-102、P-103等各泵的压力、电流、冲程及润滑情况， V-112、V-113、V-110的液位情况。
仪表维护人员 赵某进入现场到被发现期间，丙烯腈车间有 5 人次进入合成泵房进行巡检、作业，均未发现此人。
客观上讲， 中毒者倒在了仪表柜内，柜门、管线、支柱等障碍物挡住了巡检人员的视线，造成中毒者难以被发现。
事故 后我们进行了认真的分析，认为在外操岗位巡检内容的设计上只强调了重点设备和重点部位的检查，其他设 备没有做特殊的强调，在巡检范围的规定上不够严密，未能明确要求将整个泵房的所有设备、设施纳入巡检 范围，没有将巡检路线覆盖到合成泵房的所有角落。
当天 11 时、 12时，操作工虽然按照规定的时间和路线进
行了巡检，但均未发现中毒人员。
暴露了巡检路线的设置不够科学、合理、全面。
为此，抚顺石化公司将重 反违章禁令》 宣贯、落实、执行、监管不 到位， 日常对员工的经常性、 强化性安全培训教育不够， 未能及时查处和纠正违章行为
3）劳动组织存在问题。
该仪表维护班共有 5 人，其中 3 人休假、 1 人不在岗位，这对实现两人上岗作业的 要求造成了难度 留下 了事故隐患
防范 措施
要对巡检路线和巡检 内容重新进行 全面的分析与完善
新核定各装置的巡检路线，细化巡检内容，对各单位的巡检制度重新进行修订、完善，使巡检路线和巡检内
容更加合理，更加全面具体，使巡检工作真正起到及时发现问题、消除隐患的作用
2.落实管理责任，进一步强化对现场员工的监督检查
丙烯腈车间《日常巡检制度》第四条、第五条明确规定：巡检时必须两人同行，进入有毒区域巡检要携带便携
式HCN 报警仪和过滤式防毒面具。
事故调查过程中，通过监控录像发现个别员工还存在一人到生产岗位上巡
检、没有按规定携带防护器具的现象，暴露出员工安全意识不强，在规章制度的执行上还存在不足，管理上还存在差距。
为此，抚顺石化公司将进一步深入贯彻、落实《反违章禁令》，对各项安全生产管理制度进行修
订、完善，强化各项规章制度的贯彻和执行，进一步加大对巡检工作的检查与考核工作力度，落实各级人员
的管理职责，杜绝违章现象
进一步加大对生产现场危险点的监控范围
丙烯腈车间在危险因素识别过程中，对易发生事故、高浓度有毒物质的部位识别较全，监护措施落实也比较
严密。
各生产装置区域也设置了在线监控录像，仅在发生事故的合成泵房内就有两台在线监控录像设施。
但
在含有较低浓度有毒物质部位的危险识别时，对其在极端、特殊状态下可能存在的风险和产生的危害认识不
足。
为此，抚顺石化公司将对公司各生产装置，特别是对剧毒危险化学品装置危险因素存在的部位重新进行
识别，将所有含有有毒物质，可能产生泄漏的部位作为危险点进行监控和管理，并将物料危险性、可能发生
的突发事件等危险情况告知相关方。
在含有有毒物质的危险区域作业时，加大管理力度，提升管理等级，完善管理措施，避免事故的发生
加强对机仪固定维护人员的安全监管
抚顺石化公司将对机、电、仪固定维护人员进行更加严格的管理和监督，完善相关管理制度。
要将这些单位
严格按照外来施工队伍进行管理，认真进行安全教育培训和考试，不合格者不能进入现场作业；要加大对其
作业过程的安全监督，严格执行作业票制度，及时纠正和制止违章行为
要进一步贯彻落实集团公司反违章禁令》
一是要深入学习、领会结合六条禁令的实质内涵，进一步加大对《禁令》的宣贯力度，组织各级领导、管理人员、岗位员工结合本岗位安全职责、工作内容和现行的规章制度、操作规程等进行学习。
二是通过加大对“三违”问题的排查和处罚力度，建立对违章违纪行为以及造成事故的责任追究制度，推进《禁令》的进一步贯彻落实。
将进一步贯彻落实《禁令》作为一项重要的工作抓严、抓细、抓实，逐步建立完善“三违”问题的防控体系，逐步实现“个人无违章、岗位无隐患、班组无异常、单位无事故”的良好局面。