抚顺石化公司承包商中毒事故
典型案例八：辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故
典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。
事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。
2、原因分析（1）直接原因顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。
（2）间接原因①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。
此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。
③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。
④安全生产责任不落实。
企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。
管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。
在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。
⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。
无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。
对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。
新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。
⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。
事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。
班长带薪休假，2人串休，1人夜班。
当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：死亡1人。
赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：直接原因：赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调查组通过现场勘察、调用事发当日的监控录像、DCS 数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵鹏宇在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时导致物料泄漏，瞬间局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
抚顺石化1.03事故分享
作业二大队
一、事故经过
2014年1月3日13时40分,抚顺石化北天集团鑫德公司 劳务有限公司第二分公司洗槽队班长安排洗槽四班10人 （2人一组）负责洗车任务，其中赵某和伞某负责4台槽 车的洗车任务，在对0210969#槽车进行抽残液作业，槽 车内残液抽至最低点后，赵某下到槽车内准备清理集油 槽附近残留物，伞某在槽车外负责监护，14时09分，赵 某进行清洗作业时，车内突然发生闪燃，将赵某崩至槽 车深处，伞某被人孔处喷出的闪燃气体灼伤。14时39分 消防人员将赵某从槽车内救出，急救车将赵某送至抚顺 第三医院救治，赵某经抢救无效死亡，伞某轻伤。
二、原因分析
（一）直接原因
槽车内可燃气体浓度达到爆炸极限，且进入槽 车内作业人员赵某穿着化纤衣物，因静电产生 火花导致闪燃。
（二）间接原因
1、0210969#编号槽车内可燃气体浓度超标，达到了爆炸极限， 且没有科学快速有效处置措施 2、作业人员违反多项禁令和规定，未办理有限空间作业票，进 人有限空间作业，身穿化纤内衣进人具有爆炸危险的受 限空 间作业，由于摩擦产生静电打火。 3、年产量800万吨蒸馏装置开工及石油一厂搬迁后，工作量增 加了近四倍，鑫德公司为满足作业量的需要，修改了操 作规 程，取消了原操作规程中强制通风环节，突破了工作红 线。 4、洗槽队以前从未发生类似事故，各级人员存在麻痹思想，从 而形成习惯性违章。
三、事故教训和防范措施
1、反思此事故暴露的问题及教训，针对各项操作规程和作业 环节，认真查找是否存在违反禁令和规定的现象 2、严格执行企业的相关管理制度，遵守作பைடு நூலகம்许可管理，办理作 业许可票，人员劳保着装要符合要求。 3、修订新的操作规程要严格审批手续，加强培训。 4、认真吸取事故教训，举一反三，深刻反思查找本单位安全管 理工作的薄弱环节，强化对各层次人员遵章守纪和安全 意思 教育，强化自我保护能力。
抚顺石化公司承包商“1.3”闪燃事故调查初步报告_104354
FSSH/JL 011.240 抚顺石化公司承包商“1.3”闪燃事故调查报告2014年1月3日2014年1月3日14时09分，北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司洗槽队在清洗汽油槽车过程中，0210969#汽油槽车内发生闪燃，洗槽工赵喜华、伞淑芹受伤，送抚顺市第三医院救治。
赵喜华经抢救无效死亡。
一、基本情况（一）抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司简介：北天集团鑫德劳务有限公司（以下简称鑫德公司）是抚顺地方一家独立的法人单位（集体），鑫德公司每年与抚顺石化公司签订铁路槽车刷车工作承包合同。
鑫德公司第二分公司是鑫德公司下属的二级管理机构，所属洗槽队负责石油二厂调运车间洗槽刷车任务，现有人员83人。
洗槽站始建于1964年，负责全厂各类产品装车前的铁路槽车清洗任务。
自建站伊始，槽车清洗工作一直由集体企业洗槽队劳务人员承担。
近年来集体企业隶属关系几经变革、数次重组，但是清洗槽车工作始终由原洗槽队劳务人员负责，工作性质一直没有变化。
生产需求量：14900车/年，平均40车/天，最大量100车/天。
（二）事故发生地点基本情况：事故发生地为鑫德公司第二分公司洗槽队洗槽栈桥。
按照抚顺石化公司与鑫德公司签署《工作承包合同》及石油二厂与鑫德公司劳务第二分公司签署的《石油二厂铁路槽车清洗协议》的规定，洗槽栈桥由洗槽队负责管理。
（三）设备状况：0210969#槽车资产归属中国石油天然气股份有限公司东北销售分公司。
洗槽站主要设备共有2台液环式真空泵和1台离心通风机。
具体型号为：液环式真空泵：(规格型号:SKF-30)，2007年8月1日投用，生产厂家：西安泵阀总厂有限公司。
离心通风机：（规格型号:B4--72--100)，2006年2月1日投用，生产厂家：开原风机制造有限公司。
（四）清洗槽车流程：石油二厂调运车间负责将待洗槽车对位到洗槽作业区域，由调运车间通知洗槽队，洗槽队按工作量安排当班洗槽人员进行清洗作业，清洗结束后通知调运车间，双方对洗后槽车质量进行验收，合格后交车，不合格重新清洗。
历史上2月份的事故案例
历史上2月份事故案例国内事故四川省自贡市某橡胶厂“2•3”爆炸事故1986年2月3日，四川省自贡市某橡胶厂硫化罐在运行中爆炸，导致6人死亡，3人受伤，直接经济损失8万元。
螺栓强度不足是爆炸的直接原因。
原设计用60只M24螺栓连接，实际只安装45只，且螺栓加工质量差，又选用旧螺母配套安装，间隙大，长期承压失效，导致爆炸。
山东省冠县新瑞实业有限公司“2•8”闪爆事故2015年2月8日，山东省聊城市冠县新瑞实业有限公司在停产检修过程中发生较大闪爆事故，造成3人死亡，5人受伤，直接经济损失358.89万元。
事故的直接原因是：检修作业时，酒精车间对醪塔整体蒸汽吹扫置换不彻底，没有彻底隔绝与醪塔相连的工艺设施，残余酒精蒸汽或醪液发酵生成的沼气在醪塔内与空气形成爆炸性混合物，检修人员使用非防爆工具拆卸并递送塔板，工具与塔板、塔板之间或塔板与塔壁发生碰撞产生火花，引起醪塔上部空间闪爆，导致醪塔顶部的除沫板坠落，砸伤20m平台上的4名作业人员并致坠落。
辽宁省辽阳市庆阳化工厂“2•9”爆炸事故1991年2月9日，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂TNT生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，13人重伤，94人轻伤，直接经济损失2000万元。
事故的直接原因是硝酸加料阀内漏，反应后移，导致反应不完全的硝化物进入分离器之后继续反应，从而造成分离器压盖冒烟起火，随着火势蔓延，导致爆炸。
江西樟树市个体加油站“2•11”爆炸事故2000年2月11日，江西樟树市一个体加油站发生爆炸，死亡6人。
事故的直接原因是该加油站储油罐设置在密闭地下室内，室内灯具、卸油泵不防爆，且敞口卸油。
卸油时地下室内油气遇电气设备打火，引发爆炸。
河北兴隆县化肥厂“2•13”爆炸事故1995年2月13日，河北省兴隆县化肥厂脱碳工段发生可燃气体爆炸事故，造成4人死亡，1人轻伤，直接经济损失80余万元。
事故的直接原因是该厂擅自对属于压力容器的溶剂冷却器开孔施焊，解决列管腐蚀泄漏问题。
中石化事故案例
2012年5月21日下午，四建上海石化项目部分包商——上海连通实业有限公司4 名员工在上海石化厂区大堤路与卫六路交叉处，使用25吨汽车吊进行穿管作业 （吊装管道直径为100mm，长约9米）。13时10分左右，当被吊管道上升约9.5米 高时，管道与管架发生碰撞，管道滑落至地面后反弹，砸到路过此地的另一家 分包商——上海东海华庆工程公司职工王某头部，经医院抢救无效死亡。
吉林松原石化厂 厂房发生闪爆引发火灾 造成3死8伤 中石化沧州炼油厂爆炸，事故造成一人受伤 山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管 道储运分公司输油管线起火爆炸 62人 死亡 136人受伤
（一）黄河钻井总公司四公司32562队机械伤害事故 1、事故经过：2012年1月24日，黄河钻井总公司四公司32562队在樊4-54井 钻进接单根作业，安全副队长王江波操作刹把，因鼠洞内钻杆节箍位置不合 适，副司钻刘伟调节液压大钳升降气缸至合适位置，见习技术员马艺发现钳 牙脱出，右手伸入液压大钳准备复位钳牙，此时刘伟已操作液压大钳转动， 马艺右手被液压大钳挤压断裂。 （二）渤海钻井总公司国际钻井事业部4016队起吊事故 1、事故经过：2012年1月29日，渤海钻井总公司国际钻井事业部4016队在渤 76-斜95井，进行设备拆卸搬迁施工，工程运输二公司吊车驾驶员王涛、4016 队技术员耿延海等4人吊装井架运输架。在放下运输架、起升吊钩时，吊钩挂 住运输架底座槽钢内侧，造成运输架倾倒，技术员耿延海躲避不及，被运输 架砸成重伤。
2000年7月24日11：05，吉化集团吉林市北方联合化 工厂无水乙醇车间发生一起重大事故，死亡2人，重 伤1人，经济损失2000元。联合化工厂无水乙醇车间 于7月23日19：40停车检修。7月24日8：00在乙醇车 间调度会上，车间主任李东基、副主任于洪研究决 定，在新系统成品进料管线上增加一条返料管线。 施工前，于洪组织车间技术员张淑娟、化工工长孙 玉凤、化工班长陈宏颖等人制定了清洗方案，办理 了动火证。 8：30，孙玉凤带领工人按清洗置换方案 对管线进行了清洗置换，并加堵了盲板。10：10， 经分析工杨彩霞用测爆仪分析合格。
事故案例汇编(中毒事故)
本部各部门事故案例汇编（中毒事故）安全环保部2014年2月序2013年，公司系统所属克旗煤制天然气、多伦煤化工和呼伦贝尔化肥公司等单位相继投入生产，公司实现安全生产“七杜绝”目标任务更加艰巨。
为认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，公司安环部收集整理编制了《事故案例汇编》（中毒事故），希望广大干部员工以典型事故案例警示为戒，认真汲取事故教训。
坚持“一切事故都是可以预防”的理念。
强化“三讲一落实”风险管控，严格作业票证管理；按照“五懂五会五能”要求，强化安全培训，做到“我要安全、我会安全、我能安全”；到位做实安全生产各项工作，实现“安稳长满优”；建立安全生产长效机制，实现长治久安。
公司总经理二〇一四年二月目录第一部分硫化氢中毒事故----------------------------------4 第二部分一氧化碳中毒事故----------------------------------------------18 第三部分氮气窒息事故-----------------------------------23 第四部分氨气中毒事故-----------------------------------31 第五部分其它中毒事故-----------------------------------34 第六部分中毒事故预防措施-------------------------------42第一部分硫化氢中毒事故案例1：2014年1月9日，安徽省亳州市康达化工有限公司（以下简称康达公司）发生一起中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。
康达公司成立于1994年，位于亳州市谯城区亳魏路2号，现有职工88人，是国家批准的农药定点生产企业,主要产品甲拌磷、辛硫酸、氧乐果、三唑磷均属于危险化学品。
2013年8月，因农药生产处于淡季，该企业停产。
2013年9月1日，康达公司将部分空闲厂房和场地以300万元/年租给山东籍人员王某。
抚顺石化公司闪爆事故致人死亡人失踪
抚顺石化公司闪爆事故致1人死亡2人失踪辽宁省抚顺市石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元19日9时25分发生闪爆事故;截至下午16时;共有1人死亡;2人失踪;数十人受伤..目前;残余明火已被控制..p.contentPlayer{margin-top:10px;}no-repeat00;margin:010px10px-10px;*margin-right:7px;padd ing:1px10px;_display:inline}.contentPlayera{text-decoration:underline;font-size:12px important;}.cp_player{padding:14px00;text-align:center;height:249px ;display:block;}.cp_tit{padding:10px0018px;font-size:12pximportant;line-height:20pximportant;display:block;}.cp_from{padding:00018px;font-size:12pximportant;line-he ight:20pximportant;display:block;}事故原因和经济损失正在调查中..这是19日傍晚拍摄的爆炸火灾现场..19日9时25分;抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生闪爆..记者于10时多紧急赶到事发厂区;看到浓烟滚滚;方圆百米之内厂房玻璃受爆炸冲击;多数被震碎..事故发生后;辽宁省主要领导立即做出指示;当地政府迅速启动应急联动预案;积极进行施救..辽宁省随后调集沈阳、鞍山、本溪、辽阳和铁岭等地的消防车辆增援抚顺..据现场救治人员介绍;120救护车已将数十名受伤人员送到医院治疗..抚顺石化公司石油二厂爆炸还造成周边4个乡、街道1000多户居民房屋受损;主要是窗框扭曲变形、玻璃破碎..当地政府已组织相关部门走访房屋受损居民;多方筹措玻璃、塑料布等物资;帮助居民连夜修缮房屋;避免受冻..19日晚;记者在现场看到;仍有消防车辆进出厂区..石油二厂有关负责人表示;目前现场还有残余明火..发生爆炸事故的重油催化装置现已停产..政府和事发企业组织力量加强现场保护和警戒;避免发生意外..在爆炸事故中失踪工人的家属一直聚集在石油二厂办公楼内;等待确认最终结果..。
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抚顺石化公司承包商中
毒事故
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2008年11月6日，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置发生一起某工程建设公司抚顺工建分公司仪表车间维护人员中毒事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介
抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于2003年5月和2007年6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年产92000t。
丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品5部分。
原料丙烯、氨、空气以一定比例进入R-101反应器。
在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。
反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、氧和氮等。
反应气体进入E-102冷却器管程冷却至200℃后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至80℃左右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。
T-101急冷塔塔顶出来的气体进入V-127急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。
除沫后的反应气体进入E-140急冷后冷却器。
反应气体在E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由P-125A/S急冷后冷却器泵将一部分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器E-148冷却至10℃后送至吸收塔T-103。
（在E-140安装pH检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH值进行检测。
）吸收后的液体经回收、脱氰、成品几个工艺过程后最终得到丙烯腈成品。
二、事故经过
2008年11月6日10时5分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线中发现合成泵房仪表AA-1202pH指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液pH值仪表），随即打电话向仪表维护人员反映情况，请求调校。
10时20分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10时26分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水
管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13时10分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径AA-1202仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。
经抢救无效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
本次事故是由于某工程建设公司仪表车间维护人员赵某违章作业，导致中毒死亡。
（1）维护人员没有按照《抚顺石化公司施工作业票、临时用、电票破土作业票管理规定》之“在作业前办理施工作业票”。
由于未开具作业票，使施工作业安全条件的确认过程缺失，双方监护人空缺，相关的安全措施未得到落实。
（2）维护人员违反某工程建设公司《检维修操作规程》之“作业前应该关闭AA-1202（pH值检测）仪表的进出口阀门”。
由于没有关闭进出口阀门，导致在作业过程中带有0.6MPa含有毒物的物料泄漏，造成人员中毒。
（3）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》规定，单人上岗作业。
由于其单人上岗作业，作业时无人监护，失去了紧急情况下急救和报警的时机。
（4）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》的规定，进入作业现场未戴安全帽、未携带应急情况必要的防护器具，致使物料泄漏过程中无法采取应急防护措施。
2.间接原因
（1）安全管理松懈。
这起事故存在着严重违章行为，可以看出习惯性违章行为还是比较多的存在于基层单位，结果导致了员工对于危险场所的
安全意识和防范意识下降，这说明在日常的安全管理工作中执行制度不严、监督检查不力、对违章问题的处理不够严格。
（2）安全教育和培训存在差距。
维护人员虽然经过抚顺石化公司安全培训且考试合格，但从事故人的行为来看，安全意识较差，习惯性违章现象比较突出。
这说明对集团公司《反违章禁令》宣贯、落实、执行、监管不到位，日常对员工的经常性、强化性安全培训教育不够，未能及时查处和纠正违章行为。
（3）劳动组织存在问题。
该仪表维护班共有5人，其中3人休假、1人不在岗位，这对实现两人上岗作业的要求造成了难度，留下了事故隐患。
四、防范措施
1.要对巡检路线和巡检内容重新进行全面的分析与完善。
丙烯腈车间《全天候巡检管理制度》第四条规定：外操岗位巡检路线为P-108泵房、合成四楼、氨过热器、E-104S、P-102、E-513、P-543、E-122、P-118、V-121A、醋酸泵房、T-107、主控室。
合成泵房站检查的内容：检查P-102、P-103等各泵的压力、电流、冲程及润滑情况，V-112、V-113、V-110的液位情况。
仪表维护人员赵某进入现场到被发现期间，丙烯腈车间有5人次进入合成泵房进行巡检、作业，均未发现此人。
客观上讲，中毒者倒在了仪表柜内，柜门、管线、支柱等障碍物挡住了巡检人员的视线，造成中毒者难以被发现。
事故后我们进行了认真的分析，认为在外操岗位巡检内容的设计上只强调了重点设备和重点部位的检查，其他设备没有做特殊的强调，在巡检范围的规定上不够严密，未能明确要求将整个泵房的所有设备、设施纳入巡检范围，没有将巡检路线覆盖到合成泵房的所有角落。
当天11时、12时，操作工虽然按照规定的时间和路线进行了巡检，但均未发现中毒人员。
暴露了巡检路线的设置不够科学、合理、全面。
为此，抚顺石化公司将重新核定各装置的巡检路线，细化巡检内容，对各单位的巡检制度重新进行修订、完善，使巡检路线和巡检内容更加合理，更加全面具体，使巡检工作真正起到及时发现问题、消除隐患的作用。
2.落实管理责任，进一步强化对现场员工的监督检查。
丙烯腈车间《日常巡检制度》第四条、第五条明确规定：巡检时必须两人同行，进入有毒区域巡检要携带便携式HCN报警仪和过滤式防毒面具。
事故调查过程中，通过监控录像发现个别员工还存在一人到生产岗位上巡检、没有按规定携带防护器具的现象，暴露出员工安全意识不强，在规章制度的执行上还存在不足，管理上还存在差距。
为此，抚顺石化公司将进一步深入贯彻、落实《反违章禁令》，对各项安全生产管理制度进行修订、完善，强化各项规章制度的贯彻和执行，进一步加大对巡检工作的检查与考核工作力度，落实各级人员的管理职责，杜绝违章现象。
3.进一步加大对生产现场危险点的监控范围。
丙烯腈车间在危险因素识别过程中，对易发生事故、高浓度有毒物质的部位识别较全，监护措施落实也比较严密。
各生产装置区域也设置了在线监控录像，仅在发生事故的合成泵房内就有两台在线监控录像设施。
但在含有较低浓度有毒物质部位的危险识别时，对其在极端、特殊状态下可能存在的风险和产生的危害认识不足。
为此，抚顺石化公司将对公司各生产装置，特别是对剧毒危险化学品装置危险因素存在的部位重新进行识别，将所有含有有毒物质，可能产生泄漏的部位作为危险点进行监控和管理，并将物料危险性、可能发生的突发事件等危险情况告知相
关方。
在含有有毒物质的危险区域作业时，加大管理力度，提升管理等级，完善管理措施，避免事故的发生。
4.加强对机、电、仪固定维护人员的安全监管。
抚顺石化公司将对机、电、仪固定维护人员进行更加严格的管理和监督，完善相关管理制度。
要将这些单位严格按照外来施工队伍进行管理，认真进行安全教育培训和考试，不合格者不能进入现场作业；要加大对其作业过程的安全监督，严格执行作业票制度，及时纠正和制止违章行为。
5.要进一步贯彻落实集团公司《反违章禁令》。
一是要深入学习、领会结合六条禁令的实质内涵，进一步加大对《禁令》的宣贯力度，组织各级领导、管理人员、岗位员工结合本岗位安全职责、工作内容和现行的规章制度、操作规程等进行学习。
二是通过加大对“三违”问题的排查和处罚力度，建立对违章违纪行为以及造成事故的责任追究制度，推进《禁令》的进一步贯彻落实。
将进一步贯彻落实《禁令》作为一项重要的工作抓严、抓细、抓实，逐步建立完善“三
违”问题的防控体系，逐步实现“个人无违章、岗位无隐患、班组无异常、单位无事故”的良好局面。