初探明清医案中“中风病”的中医诊治规律

初探明清医案中“中风病”的中医诊治规律摘要：中风，亦称之为“卒中”，是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主症的病症，是临床常见的神经系统疾病[1-2]。

近年来很多医院设立了“卒中中心”、建立了脑卒中“快速通道”，对脑梗死病人采取溶栓、介入取栓，对脑出血病人采取手术血肿清除等一系列抢救措施，降低了该病的死亡率，但早期救治仍存在很多难点，如误吸、反流、胃肠动力差、咳痰能力差、反复肺部感染、多重耐药菌感染、二重感染等，导致病情反反复复，缠绵难愈，很多患者不得不接受气管切开、留置胃管、尿管、胃造瘘等治疗，一方面患者承受着很大的痛苦，另一方面耗费着大量医疗资源和人力物力。

关键词：中风；中医；诊治规律通过探索明清医案中“中风病”的中医诊治规律，我们发现明清医案中记载的中风医案，多为急性期、病情危重，医案中详细生动的记录了患者的临床表现，与目前临床上脑卒中急性期危重病人的临床表现基本吻合，存在意识不清、痰多、吞咽困难、肢体活动困难、二便障碍等，经中医药治疗后，病情好转，可见中医中药对中风急性期危重阶段的治疗，已有一定经验，而当今医疗现状是早期危重患者极少有中医中药参与，如果能进一步挖掘中医药在中风病急性期治疗的临床经验，中西结合，各取所长，来治疗中风病，或许能取得更好的疗效，更加在利于患者的恢复。

现将我们对明清医案中中风病的诊治规律研究情况分述如下：1、研究方法1.1 文献来源：所有文献从《中华医典》中医案医论内中检索，并参照薛清主编的《中国中籍医古总目》选择符合条件的明清医案。

1.2 文献筛选（1）文献纳入标准：①所有文献来源于明清时期医案；②所有医案记录为真中风；③医案记录相对完整，有较为详细症状、治疗方案记录。

（2）文献排除标准：①排除面瘫、晕厥、伤寒等也命名为中风的医案。

② 非明清时期医案。

（3）文献筛选方法：从《中华医典中》医论医案论条目中输入检索词检索进行文献初筛。

检索词包括中风、偏枯、偏风、偏废不仁、偏废、风痱、喑痱、瘫、痪、身偏不用、手足不遂、半身不遂、偏肢不利、风腲腿、腲腿风等。

并参照《中国中籍医古总目》剔除非明清时期医案。

同时剔除重复医案。

将筛选出来的文献从新复制整理至WORD文档中。

1.3 数据规范处理：将医案中的病名、药名、穴位、症状等全部转换成现代规范用名称。

如偏枯、偏风、半身不遂全部改为“偏瘫”。

“食不下”改为吞咽障碍。

1.4 建立数据库：使用EXCEL表格建立数据库。

1.5 数据挖掘方法：采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。

2.研究结果2.1 本研究共纳入符合条件的医案有70个，来源于25个医案集。

70个医案中共有184次就诊记录。

纳入医案中就诊次数最多的有11次。

有4则医案详细的说明了患者预后及调护措施。

具体见下表：医案来源2.2 所纳入的70个医案中，全部都存在运动障碍，其中明确记录右侧瘫痪的有24例，左侧瘫痪的有15例，四肢瘫痪的有3例，未明确记录哪侧肢体瘫痪的有28例。

从医案中体现患者存在意识障碍的医案有27例，存在言语障碍的医案有50例。

2.3、所纳入的70个医案中，共有184次就诊记录，184次就诊记录中主要描述的伴随症状及各症状出现的频次如下表：2.4舌象分布情况所纳入的70个医案、184次就诊记录中，对舌象的记录较少，仅有15次就诊记录中有关于舌质的记录，有21次就诊记录中记录了舌苔，具体如下：2.5 病机总结我们将明清医案中中风病的病机归纳为“虚证”和“实证”，按照“气血阴阳辨证”拆分为“气虚、阴虚、阳虚、气血亏虚、阴阳具脱、阳脱”，按照脏腑辨证，拆分为“肾虚、脾虚、肝肾亏虚”。

实证主要按照中风病的常见病理因素分为“痰、火热、风、瘀”，其中痰又分痰湿和痰饮，风又分为“内风”、“外风”。

经统计分析，我们发现属于明清医案中记录的有“虚证”的医案有32例，其中仅仅描述了“虚”，未明确描述虚证类型的有2例。

其中气虚6例、阴虚6例、阳虚3例、气血亏虚2例、阴阳俱脱2例，阳脱1例。

虚证中有10例医案描述了病位，分别为肾虚4例、脾虚2例、肝肾亏虚4例。

所有医案中记录描述了“痰、火、热、风”病理因素的病例共有56例，其中“痰”邪共有29例，表述为“痰”的有23例，表述为“痰湿”的有5例，表述为“痰饮”的有1例。

病理因素为“火热”的有15例，其中11例表述为“火”，4例表述为“热”。

其中病理性质属风的有11例，其中表述为“内风”的有7例，表述为“外风”的有4例，其中病理性质属瘀的有1例。

所有医案中有20例描述了病位，其中病位在肝肾的有8例，在三焦的有4例，在肾的有3例，在脾的有2例，在肝、肝脾、脑的各有1例。

2.6 治疗方案总结2.6.1 所有医案中共有记录了24种中成药，其中使用频次最高的有指迷茯苓丸、牛黄丸、天麻丸、八味丸、再造丸。

2.6.2 所有医案中明确记录了中药汤剂方名的有49例，其中地黄饮子使用最多，有11例，其次为六君子汤有10例，其次为转舌膏4例，二陈汤3例。

具体见下表:2.6.3其他治疗方法。

在所有医案中有2例记录了功能锻炼的方法，有4例记录了艾灸治疗，所选穴位分别为：百会、风池、颊、听会、发际、关元。

有1例采用了针刺治疗，所选穴位有：百会、神庭、肾门、命门、环跳、风市、三里、涌泉。

其他方法有乌龟尿点舌上治疗中风不语，还有用猪胆汁白蜜熬冷，做一寸长，塞肛诱导大便。

3、讨论通过以上研究结果我们可以看出在明清医案中记录的中风病患者均存在肢体瘫痪这一中风病的基本要素。

明确记录了左、右肢体瘫痪分别为24例（占34.3%）、15例（占21.4%），明确记录了四肢均存在障碍的有3例（占4.3%），只记录了瘫痪，未区分哪侧肢体的有28例（占40%）。

存在言语障碍的有27例（占38.5%），与右侧肢体瘫痪所占比例接近，与现代医学认为人体语言种主要在左侧大脑，大脑对肢体交叉支配是相吻合的。

70个医案中，存在意识障碍的医案有50个（占71.4%），可见明清时期中药治疗的中风病人中有很大一部分为危重患者，而从伴随症状中我们可以看出，存在呼吸道症状(呼吸困难、痰鸣、痰多)的患者较多，除了呼吸道症状，最多的就是消化道症状，纳差、呕吐、大便困难、腹泻的患者均较多，这些与我们目前临床开到的脑卒中急性期患者易发生误吸、反流、胃潴留、胃肠蠕动差、便秘、肺部感染、痰多、咳痰能力缺失、痰液引流困难是相吻合的。

从病机病机统计中我们可以看到，明清时期对中风病病机的认识也是“本虚标实”。

“实”表现在“痰、火热、风、瘀”几种病理因素中，其中“痰”最多，其次为“火热”，其次为“风”，而关于“瘀”的论述较少，这可能与医案中多为早期病例有关，也可能是当时对于王清任的“血瘀”致病这一理论还未得到广泛认同。

而“虚”体现在气、血、阴、阳四个方面，其中阴虚最多，病位主要在肝、肾、脾。

也有人认识到了病位在脑，可见当时对中风病的认识逐渐与现代接近。

这些关于病因病机的论述与现代认为中风病本质为阴虚阳亢，肝风内动，引动痰火，上袭清窍的认识是一致的。

另外在医案中关于面色、舌象的描述均与病因病机相吻合，如面色中“赤”最多，属于“火热”之证，其他紫、黑均为“火热”煎酌气血津液的进一步发展，可能为热之极，而“戴阳”的表述则是对于虚阳上浮的直接描述。

舌色中，红舌类是最多的，白和紫均较少，中风病“阴虚”、“火热”的病机相符。

舌苔中“腻”苔最多，与“痰邪”相符。

在治疗方面，现代我们在常规抗感染、化痰、定时翻身、体位引流等治疗无效后，我们可以采用气管切开，然患者痰液引流通常，这无疑是一种有效的治疗方法，但有少部分患者长期佩戴气切导管，拔出困难，导致生存质量明显下降。

中风病的早期表现，反映了“肺”这一“贮痰之器”中容纳了大量痰液，难以排除，其呼吸困难则是“肺宣降失调”、“肾不纳气”的表现。

从我们整理的这些医案中，可以看出中医在治疗中风病时，同样将“祛痰”放在很中药的地位。

而这一“痰”主要又是因“虚”所致，肝肾亏虚、脾虚。

所以我们可以看到明清一案中运用最多的中药方剂有地黄饮子、六君子汤、转舌膏、二陈汤等。

此外，面对中风病这一急危重症，明清医家多先使用提前制备好的丸药、散剂，使用方便、起效快、同时减毒增效。

这些丸、散剂中早期使用较多有祛痰开窍、通腑排便功能，如指迷茯苓丸、牛黄丸、稀涎散、半硫丸等，中后期多使用补益剂，如全鹿丸、延寿丹、保元丹等。

这些中成药使用方便，便于应急。

但医案中所载中成药，很多目前已鲜用或失传。

综上所述，可见不论是在古代还是当代中风均是危机人类健康的常见病、危重病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。

防治中风，从古至今都是人类面对的一项巨大挑战。

挖掘和传承古代医案中中风病的诊治方案，将中医药运用于中风病的早期治疗，中西结合，中西互参，或许是对脑卒中早期救治的更好归宿，对中医药这一伟大宝库的挖掘和传承，我们任重而道远。

参考文献：[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2009：5.[2] 任应秋.中医各家学说[M].上海：上海科学技术出版社，1980：8.课题来源：2020年4月四川省中医药文化传承与研究中心立项课题《探索明清医案中“中风”病的中医诊疗规律》（课题编号：2019Y002）。