病历规范书写与管理重要性
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗工作中非常重要的文件，它记录了病人的疾病过程、诊断和治疗方案等关键信息。
准确、规范的病历书写是医疗安全和病人权益的保障。
为了确保病历的质量和管理，建立健全的病历书写规范及管理制度势在必行。
一、病历书写规范1. 要求清晰可读：医生在书写病历时，应该使用工整、清晰的书写方式。
字迹潦草、模糊不清的病历会给医生之间的交流和病情判断造成困扰。
2. 使用规定格式：病历书写应按照统一的格式进行，常用的格式包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等。
医生应该根据具体情况填写相关信息，确保病历内容的完整性。
3. 详细描述病情：医生在书写病历时，应该尽量详细地描述病情，包括症状的程度、起始时间、诱因等。
这些详细信息对于诊断和治疗具有重要意义。
4. 严格按照时间顺序：医生在书写病历时，要按照时间顺序书写，清楚标注每个检查或治疗的时间。
这有助于医生和其他医护人员了解病情的发展过程。
5. 使用标准化词汇：医生在书写病历时，应该使用标准化词汇。
通俗易懂的描述方式可以提高病历的可读性和理解性，避免因专业术语造成的理解错误。
二、病历管理制度1. 病历使用权限：医院应该建立病历使用权限制度，明确哪些医务人员可以查看和修改病历。
不同权限的人员应该被授予不同的权限等级，以确保病历的安全性和保密性。
2. 病历书写审核：医院应该建立病历书写审核制度，由专门负责病历审核的人员对病历的书写进行审核。
通过审核，可以提高病历的准确性和规范性。
3. 病历存储管理：医院应该建立病历存储管理制度，明确病历的存储期限和存储方式。
病历应该妥善保管，防止丢失或损坏，并及时进行备份。
4. 病历查询和归档：医院应该建立病历查询和归档制度，方便医务人员及时查阅病历。
归档时要按照病案号、病人姓名等关键信息进行分类，确保病历的快速和准确检索。
5. 病历追溯和纠错：医院应该建立病历追溯和纠错制度，及时对病历中的错误进行纠正和修改。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医学研究都具有重要意义。
因此，病历的书写规范和管理制度至关重要。
本文将详细介绍病历书写的规范要求以及病历管理的制度。
一、病历书写规范要求1. 基本信息病历的开头应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息的准确性对于医生的诊疗工作至关重要，因此在填写时要确保正确无误。
2. 主诉主诉是患者自述的疾病症状和主要问题，医生应具体记录患者的主诉内容，注意客观描述，避免主观臆断。
3. 现病史现病史是指患者目前所患疾病的诊断、治疗经过等详细信息。
医生应如实记录患者的症状、体征、体格检查结果等，确保信息准确完整。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应充分了解患者的既往史，并将其详细记录下来，以便为患者提供更加全面的医疗服务。
5. 辅助检查医生在进行各种辅助检查时，应将检查项目、结果和相关建议详细记录在病历中。
这对于患者的进一步治疗和诊断有着重要影响。
6. 诊断医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果清晰明了地记录在病历中。
诊断的准确性对于患者的治疗计划和预后有着重要影响。
7. 治疗方案医生应根据患者的病情，制定科学合理的治疗方案，并将治疗方案具体细致地记录在病历中，以便于患者和其他医生的查阅。
8. 医嘱医生对于患者的药物治疗、护理要求等应详细记录在病历中，并将医嘱内容写清楚，以免产生误解或者遗漏。
二、病历管理制度1. 病历登记医院应建立病历登记制度，负责记录患者基本信息和住院号，并确保登记的准确性和完整性。
2. 病历归档医院应建立病历归档制度，并根据患者的住院号和时间等标识，将病历整理归类。
归档后的病历要妥善保管，确保安全可靠。
3. 病历查阅医院应制定明确的病历查阅制度，明确查阅权限和程序，避免信息泄露和滥用。
4. 病历修订医生在发现病历有错误或者遗漏时，应及时进行修订，并签上姓名、日期和修改原因，确保修订的准确性和责任追溯。
核心制度之病历管理制度
核心制度之病历管理制度一、病历管理制度的意义和重要性1.1 病历管理制度的意义病历是患者就诊和治疗的重要记录，而病历管理制度是保障患者权益和医疗质量的重要措施。
病历管理制度的建立可以规范病历记录、保护患者隐私、防范医疗纠纷、提高医疗质量、保障医疗安全等，具有重要的意义和价值。
1.2 病历管理制度的重要性良好的病历管理制度不仅可以提高医疗机构的服务质量和管理水平，还可以维护患者的合法权益，降低医疗事故和医疗风险，对于医疗机构的可持续发展和良好社会声誉具有不可替代的重要性。
二、病历管理制度的内容和要求2.1 病历管理制度的内容（1）病历的书写规范：要求医务人员按照统一的格式和规范书写病历，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
（2）病历记录的真实性和完整性：要求医务人员记录的内容真实、准确，必须反映病情的全貌，不能造假或漏写。
（3）病历的保密性：要求医务人员严格遵守医疗机构的保密制度，保护患者的隐私和个人信息，不得私自泄露患者病历内容。
（4）病历的归档和管理：要求医疗机构建立完善的病历归档和管理制度，包括病历的整理、归档、检索、保管、销毁等方面的规定和要求。
2.2 病历管理制度的要求（1）严格遵守病历管理制度的规定和要求，确保病历记录的真实、准确和完整。
（2）健全绩效考核机制，对病历记录不良或违反管理制度的行为给予相应的处罚和纠正。
（3）加强病历管理制度的宣传和培训，增强医务人员的法律意识和职业操守，提高病历管理的专业水平和素质。
（4）建立病历质量抽查制度，定期对病历记录进行抽查和审查，发现问题及时纠正。
三、病历管理制度的执行和监督3.1 病历管理制度的执行医疗机构要加强对病历管理制度的执行，确保病历的真实、准确和完整。
具体做法包括：（1）建立完善的病历管理组织架构和工作机制，明确各级管理人员和相关部门的职责和权限。
（2）加强对病历管理制度的宣传和培训，提高医务人员的管理意识和能力，增强病历管理的专业水平。
病例书写与管理制度
病例书写与管理制度病例书写与管理制度是医疗机构中非常重要的一环，它直接关系到医疗质量和医疗安全，对于病人的诊治和康复起着至关重要的作用。
病例是医生在诊断和治疗病人时的主要依据，良好的病例书写和管理制度可以帮助医生及时准确地掌握病人的病情和治疗情况，确保医疗过程的连续性和有效性。
病例书写主要分为初次书写和续写两部分。
初次书写是指医生在病人初诊时记录病史、体格检查结果、辅助检查结果和初步诊断等信息的过程，它是建立病例的基础，对医生后续的诊断和治疗起着至关重要的作用。
初次书写应尽量详实准确，包括患者的基本情况、主诉、既往史、药物过敏史、家族史、个人史、病史、就诊目的、患者病情的变化情况、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
续写主要是指医生对患者在治疗过程中的病情变化和治疗效果进行记录和总结，以便及时调整治疗方案和监测病情的变化。
病例管理制度是指医疗机构对病例书写和管理进行规范和管理的制度和规章。
它主要包括病例书写的标准、管理流程、责任分工、信息共享和保密、病例质量控制等内容。
病例管理制度的建立和实施可以提高医疗服务的效率和质量，保障患者的合法权益，提升医疗机构的声誉和竞争力。
一、病例书写的标准1.书写要规范清晰，字迹工整，内容准确，标点符号正确，语法通顺，逻辑严谨。
2.书写要全面详实，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后评估等内容。
3.书写要具备时间性，必须及时书写，及时修改，及时反馈，确保病人的治疗和预后可以得到及时的监测和调整。
4.书写要注意隐私保护，对于涉及患者隐私的内容必须严格保密，不得随意泄露患者的个人信息。
二、病例管理流程1.初次诊断：医生在初次诊断患者时应尽快进行病例书写，包括患者的基本情况、主诉、既往史、家族史、个人史、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
2.治疗过程：医生在治疗过程中应不断记录患者的病情变化和治疗效果，并及时修改治疗方案，保持病例的连续性和完整性。
3.病例总结：医生在患者治愈或病情稳定后，应进行病例总结，对病人的治疗过程进行评估和总结，为以后的诊断和治疗提供依据。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度病历书写规范和病历管理制度是医院管理中非常重要的一部分。
按照2010版的要求，医务人员需要执行一系列的规范，以确保病历的质量。
同时，医院也需要建立健全的管理组织，来监督和管理病历的质量。
为了确保病历的质量，医院需要建立三级病历质量控制体系。
一级质控小组由科主任、质控员和科护士长组成，负责检查本科室或本病区的病历质量。
二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
除了建立管理组织外，医院还需要贯彻执行卫生部及本省的病历书写规范的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
此外，医院还需要加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
在具体操作上，医务人员需要注意以下几点：病历中的重要记录内容，如首次病程记录、术前谈话、手术记录等，应由主管医师书写或审查签名；平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱；新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录；病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
此外，各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，外院的医疗文件和影像资料或病理资料也需要妥善管理。
最后，医院还需要及时归档出院病历，并及时报病案室登记备案。
特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周。
这些措施能够有效地提高病历的质量，为医疗服务提供了重要的保障。
病历管理制度培训体会与感悟
病历管理制度培训体会与感悟在参加病历管理制度培训后，我深刻认识到病历在医疗工作中的重要性及其规范管理的必要性。
在此，我将结合培训内容，分享我在病历管理制度方面的体会与感悟。
一、病历重要性病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，是患者健康状况的重要凭证。
它不仅为医生提供了患者的病史、症状、体征等信息，帮助医生制定科学的治疗方案，同时也是患者转诊、会诊的重要参考。
此外，病历还为医疗教学、科研提供了宝贵的数据支持。
二、病历书写规范病历书写是医生的基本功，规范的病历书写能够真实、准确地反映患者病情，提高医疗质量。
在培训中，我们学习了如何进行病史采集、病例描述、药物使用等方面的规范书写。
同时，也了解了病历书写的注意事项，如避免主观臆断、保留客观事实等。
三、病历查阅制度病历查阅制度是保障患者隐私和医疗安全的重要措施。
在培训中，我们学习了如何按照权限、流程和规范进行病历查阅。
医院应该建立完善的查阅制度，明确查阅人员的资格、权限和查阅程序，同时加强病历资料的安全保管。
四、病历保密原则病历涉及患者的隐私，泄露患者个人信息可能引发医疗纠纷和法律问题。
因此，我们必须严格遵守保密原则，保护患者隐私安全。
医院应建立病历保密制度，明确保密范围和保密责任人，采取有效措施防范病历信息泄露。
五、病历归档管理病历归档管理是保证病历完整性及安全性的关键环节。
培训中，我们学习了如何进行病历的分类、整理、保存和利用。
医院应建立科学的归档管理制度，明确归档流程和责任人，配置合适的存储设备和场地，确保病历长期保存和有效利用。
六、病历质量评估病历质量评估是提高医疗质量的重要手段。
通过评估，可以发现医生在病历书写方面存在的问题和不足，进而采取措施进行改进。
在培训中，我们学习了如何制定科学的病历质量评估标准和方法，如检查病历的完整性、准确性、规范性等。
医院应定期开展病历质量评估工作，并对评估结果进行反馈和奖惩。
七、电子病历应用随着信息技术的发展，电子病历已成为现代医疗管理的重要手段。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。
(一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。
（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息.是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量.2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径.医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上的证据。
2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵；○2重视签字，忽视沟通；○3重视计费，忽视记录；○4重视终末,忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。
3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量.要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。
4、目前本院病历质控工作中存在的问题：○1评价标准不统一，格式不规范;○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○4培训教育方法简单。
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病历复印制度（3）
《医疗机构病历管理规定》
第15条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的 病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的 住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查 （治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理报告、护理记录、出院记录。
病历复印的内容 见后面具体法条内容
病历复印制度（2）
《医疗事故处理条例》
第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、 住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同 意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录 以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资 料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在 复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印 或者复制病历资料时，应当有患者在场。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身 份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及 其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理 关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患 者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请 人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
病历复印制度（4）
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当 提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系 的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代 理关系的法定证明材料；
病历丢失引发的民事诉讼（续）
案例2
2002年5月，北京某区居民姜某到其公费 合同医院机构就诊，但是在其挂号后却拿不到病 历。为了让姜某及时就诊，医院为其提供了新的 病历续页作为就诊记录。姜某再次就诊时院方为 其重新建立了病历，并告知其旧病历仍未找到。 2002年10月，姜某向人民法院提起诉讼，主张医 院侵犯自己的财产权和人身权，要求医院对于丢 失病历的行为赔礼道歉、赔偿精神损失费5千元。
细则》，《医期疗限机为3构年病。历管理规定》）
住院病历30年（《医疗机构管理条例实施 细则》）
处方保管年限3-2-1
适时记录与抢救补记制度
适时记录 按照规定的要求完成病历文件的书写
抢救记录的补记要及时 抢救完毕后6小时内据实补记
病历复印制度（1）
病历复印制度设立的意义 保障患方的知情权 环节医疗侵权案件的举证责任 国际惯例
病历管理中的几个重要法律制度
• 医疗机构书写病历和保管病历的义务 • 适时记录与抢救补记制度 • 病历复印制度 • 病历查看、使用制度 • 病历封存制度
医疗机构书写病历和保管病历的义务
医疗服务合同的附随义务 病历书写的要求
按照卫计委《病历书写基本规范》
医疗机构书写病历和保管病历的义务
病历保管要求
因此，医务人员必须要重新审视病历的功能 、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高 度来看待，将其作为证据来对待。
重新审视病历的功能和作用4
医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的4个措施
护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历
与病历相关的诉讼
病历规范书写与管理重要性
重新审视病历的功能和作用1
当前，对医务人员书写病历的要求，受 到多方面的影响，特别是最高人民法院《关 于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损 害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医 疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了 多年的病历书写要求受到新形势、新情况的 冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势 的需要，是医务人员面临的新课题。
• 新疆某医院未经患者同意复印病历案 • 南京某患者要求医师重新书写病历案 • 病历丢失引发的民事诉讼
– 案例1 – 案例2
新疆某医院未经患者同意复印病历案
一牙病患者就诊于个体牙医诊所，后诊于某 三甲医院治愈； 该三甲医院私自给牙医诊所复印患者病历； 法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患 者隐私权而承担赔偿责任。
重新审视病历的功能和作用2
病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
重新审视病历的功能和作用3
病单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医 疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写 质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部 监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的 是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
病历复印制度（4）
病历复印权利人 第12条 医疗机构应当受理下列人员和机 构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。
病历复印制度（5）
病历复印者须提交的文件 见《医疗机构病历管理规定》第13条，条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的 部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制 病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人 按照下列要求提供有关证明材料：
南京某患者要求医师重新书写病历案
某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认 真问诊、检查，即开CT检查和大处方； 病历记载十分潦草； 患者诉要求医院重新履行医疗行为，重新写 病历，返还多收医疗费。
病历丢失引发的民事诉讼
案例1 某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑
女士的病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该 病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得 鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己 的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工 资差额、医保个人帐户、医药费等报销上损失很 大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万 余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿 相关损失共计3千元。
《处方管理办法》（2007-05-01）
按照卫生部《医疗第机50构条规病定历：管处方理由规调定剂处》方
妥善保管病历
药品的医疗机构妥善保存。普通处 方、急诊处方、儿科处方保存期限
期限
为1年，医疗用毒性药品、第二类
门诊病历15年精醉（神药《药品品和医处第疗方一机保类构存精管期神理限药为品条处2例年方实，保麻施存