心衰容量管理「三步法」
干货丨心衰容量管理，张健教授的讲座说得很全面了！
干货丨心衰容量管理，张健教授的讲座说得很全面了！心衰患者容量状态复杂且动态多变，而容量管理的目的是使患者达到个体化的最佳状态。
在第29届国际长城心脏病学会议上，中国医学科学院阜外医院张健教授向与会者详细解读了心衰容量管理中国专家建议的要点。
一. 容量状态的评估流程容量状态的评估需要多维度、多层面进行分析。
1. 根据症状、体征初步判断容量状态（1）详细采集临床症状•容置状态正常•容量状态不足•容量超负荷（2）有针对性进行体格检查体格检查应重点评估如下体征，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。
另外，浆膜腔积液，包括单侧（右侧居多）或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留的形式。
2. 通过临床体征评估容量状态（1）体重、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷。
（2）血压、心率变化。
血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。
3. 检查和化验辅助判断容量状态（1）胸片胸片出现肺上叶血管扩张，肺淤血（敏感性60%、特异性68%），肺泡间质水肿（敏感性60%、特异性73%），胸腔积液（敏感性43%、特异性79%），克氏线等征象提示容量超负荷。
（2）血液浓缩指标血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，排除其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
且这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。
（3）肾脏功能血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标，血尿素氮/血肌酐比值>20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
（4）利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者'湿体重'和'最佳容量'对应的利钠肽值。
（5）超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。
心衰容量管理
检查：
➤胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、胸腔积液、克氏线等征象 提示容量超负荷。
➤血液浓缩指标、肾功能指标
➤ BNP：根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水 平，如急性心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超负荷 时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状态下的利钠肽水平。 注意：容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负 荷后利钠肽不一定下降。
(4)血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析：心衰容量超负荷、且 常规利尿剂治疗效果不佳时推荐血液超滤治疗，如合并急性肾损伤 或严重肾功能不全，选择血液透析滤过等肾脏替代治疗。慢性心衰 患者长期利尿剂抵抗或合并慢性肾功能不全可行腹膜透析。
(5)其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流以降低腹腔内压改 善肾小球滤过率，以改善利尿效果。
➤ 超声:评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现 肺部B线等提示容量超负荷。
➤有创监测：中心静脉压、漂浮导管检查等。
二．容量管理的目标： 关于急性心衰容量控制的目标，可采用如下方法确定： (1)将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为 减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。
三．容量管理的措施： 一、生活方式管理
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿 量监测。如发现体质量持续增加(如3日增加2 kg)，提示有容 量超负荷的情况。 利尿剂治疗
慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性
心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的 利尿剂。
心衰患者的容量管理
目前，心血管疾病已超过癌症，成为人类健康的主要杀手。
随着社会经济水平和人们生活水平的提高，心血管疾病对人们健康的影响越来越显著。
心血管疾病是一大类疾病，主要包括冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心律失常和心力衰竭。
其中，心力衰竭是目前医学界非常关注的一种慢性心血管疾病，它是各种心脏病的终末期。
虽然心力衰竭的治疗药物不断更新，但其复发率仍然较高，因此需要控制体内液体潴留，减少液体超负荷，这是缓解心力衰竭症状、降低再住院率和提高生活水平的重要一步。
本文提出了3个原则来说明如何执行自我监控和容量管理。
确定容量状态对于心力衰竭患者的判断，首先要观察其容量状态，是正常、超负荷还是不足。
临床表现包括活动或静息状态下呼吸困难，平卧干咳、端坐呼吸等呼吸道症状，以及双下肢水肿、腹胀、纳差等消化道症状，表明容量超负荷。
只有皮肤症状，如皮肤弹性差、干燥和眼窝凹陷，表明容量不足。
心力衰竭状态可通过临床症状和多项客观指标，如胸部X 线、血浓度指标（血细胞比容、血红蛋白浓度等）、肾功能指标（血肌酐、尿素氮、血BUN/SCr 20∶1、尿肌酐和血肌酐等）和利钠肽指标（NT-proBNP 或BNP ）来评估。
只有容量状态的改善才能形成心力衰竭治疗的基础。
评估容量分布心力衰竭分为急性失代偿性心力衰竭和慢性心姻赵越王加红陈楠楠周依蒙（上海市杨浦区中心医院/同济大学附属杨浦医院心内科）医诊通慢病28力衰竭。
在急性失代偿性心力衰竭中，治疗的目标是纠正容量的超负荷，而在慢性心力衰竭中，治疗的目标则是保持相对稳定的容量情况。
急性失代偿期是疾病急剧加重的阶段。
患者应每天保持500毫升体液摄入和排出的负平衡，体重减少0.5千克。
严重心力衰竭患者的出入量差值约为1000—2000毫升/天，甚至可达3000—5000毫升/天。
在充血性水肿症状消退后，可逐渐减少负平衡量，逐渐过渡到平衡状态。
慢性心力衰竭患者通常处于疾病发展的平衡期，在此期间需要避免患者在短时间内再次出现不同程度的心力衰竭症状。
2022急性心衰容量管理要点总结(全文)
2022急性心衰容量管理要点总结（全文）容量超负荷是心衰的主要临床表现，控制容量超负荷在心衰管理中具有至关重要的作用。
急性心衰患者该如何进行容量管理？图1容量管理流程容量管理重要性容量超负荷是急性心衰发作的重要诱因，在急性心衰（包括慢性心衰急性加重）管理中至关重要。
A维持容量平衡是控制心衰的关键之一；A容量不足（摄入不足、丢失过度、利尿剂过度利用）可导致低血压症状，影响肾功能和电解质平衡；A容量超负荷会加重心衰症状；A容量管理有助于预防急性心衰发生及心衰加重；A容量管理有助于改善心衰症状；A容量管理有助于降低慢性心衰患者的住院率，缩短住院时间。
容量管理流程1.评估容量状态《心力衰竭容量管理中国专家共识》推荐，根据以下3步进行容量状态的评估（详见王小芳教授：急性心衰患者的容量评估，三步到位IGW-ICC2022）:第一步：根据症状、体征初步判断容量状态；第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态；第三步：行有创监测评估。
2 .容量管理目标A急性失代偿性心衰患者，需有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现容量管理的目标：•减容目标=目前体质量-干体质量。
•治疗目标：保证尿量或液体平衡：①保持每天出入量负平衡约500ml,体质量下降0.5kg∕d,严重肺水肿者，负平衡为1000-2000ml/d,甚至可达3000-5000ml∕d;②3-5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
3 .容量管理措施患者可应用生活方式管理、利尿剂治疗、其他辅助利尿药物治疗和血液超滤治疗等进行容量管理。
四种容量管理措施介绍1.生活方式管理A教育患者自我管理利尿剂和液体摄入,严格控制液体入量1500・2000ml∕d；A进行体质量、尿量监测,若体重持续增力□（如3日增加2kg）提示容量超负荷；A进行患者教育，以及时识别心衰症状及急性加重的表现，及早到医院进行治疗。
«2022AHA∕ACC∕HFSA心衰管理指南港荐心衰患者进行非药物治疗：A非药物干预包括自我支持、限制钠摄入、运动处方和心脏康复等；A在限制钠摄入基础上，指南认为2-3g∕d钠摄入可以改善NYHA心功能和腿部水肿。
心衰的容量管理(利尿药物)
利尿剂
哪些心衰患者需要使用利尿剂？ • 急性心衰绝大部分要使用利尿剂（无论有无充血表现）； • 慢性心衰EF小于30%：需要维持利尿剂治疗，调整强度 EF 30-40%：呋塞米20mg qod EF大于40%：一般稳定后不需要维持 • 合并肾功能不全：一般需要利尿剂维持治疗，调整强度
托伐布坦7.5mg qd 间中联合使用多巴胺2-3μg/kg/min 纠正酸中毒（碳酸氢钠） 低蛋白血症（白蛋白？）
利尿剂抵抗？
患者男74岁，肺癌，有前列腺增生病史，血压94/72mmHg，HR 102bpm，肌酐 102μmol/L，少尿；速尿80mg/d，插尿管，24小时总尿量1000ml。
病例
心衰，浮肿 既往口服呋塞米20mg bid；改静脉呋塞米20mg bid 肌酐212μmol/L，托拉塞米20mg iv bid 血钠132mmol/L,托伐布坦7.5mg qd，可联合呋塞米或托拉塞米 利尿剂抵抗：呋塞米-托拉塞米-托伐布坦-透析
利尿合剂 联合HCT
病例1：EF 26%，无明显气促，浮肿；呋塞米 20mg qd-qod 病例2：EF 46%，缺血性心肌病，间中气促，肌酐202μmol/L；托拉塞米10mg bid
利尿剂使用流程
是否有容量超负荷？ 未用过利尿剂：20-40mg速尿；用过利尿剂，1-2倍口服剂量（口服速尿20mg qd转换为 静脉20mg qd；20mg bid）；安体舒通20mg qd-bid
➢ 分析原因：“干”；肾功能不全；低钠血症；低蛋白血症，尿蛋白 ➢ 调整利尿方案：换药（托拉塞米），加药HCT，托伐布坦，SGLT2-Ⅰ 透析超滤
心衰患者容量管理标准
心衰患者容量管理标准
心衰患者的容量管理标准是为了控制体液平衡、预防水肿和呼吸困难等症状的发生和进展。
以下是常见的心衰患者容量管理标准：
1. 液体摄入限制：根据医生的建议，限制每天的液体摄入量，通常不超过1500毫升。
避免摄入过多的液体导致体液滞留和水肿。
2. 监测体重变化：心衰患者应每天定期测量体重，并记录下来。
如果体重在短时间内增加1至1.5千克，可能表示体液潴留，应及时就医。
3. 监测尿量：密切观察尿量的变化，特别是排尿减少或浓缩尿的情况。
尿量减少可能是体液潴留的迹象。
4. 限制钠摄入：心衰患者应限制钠的摄入，通常每天不超过2000毫克。
高钠饮食会导致体液潴留和水肿。
5. 定期服用利尿剂：利尿剂是常用的心衰治疗药物，可以促使尿液排出，减轻体液潴留和水肿。
患者应按照医生的指示定时服用利尿剂。
6. 遵守药物治疗：心衰患者需要定期服用心衰治疗药物，如ACE 抑制剂、β受体阻断剂等。
遵守药物治疗可以控制心衰症状，防止心衰进展。
7. 规律运动：适量的规律运动可以提高心脏机能和肌肉耐力，改善心衰症状。
但要遵循医生的建议，选择适合自己身体状况的运动方式和强度。
需要注意的是，心衰患者容量管理的具体标准可能因个体差异和病情而有所不同。
心衰患者应根据自己的病情和医生的指导进行容量管理。
心衰容量管理流程(全文)
心衰容量管理流程（全文）容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程，是心衰患者反复住院的主要原因。
减轻容量超负荷是减缓症状，减少再住院率，提高生活质量的重要措施，是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。
在容量管理中，应将心衰患者的容量达到个体化的最佳平衡状态。
图1 心衰时容量负荷增加的机制完整的容量管理流程包括：准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适治疗措施和制定个体化管理方案。
容量状态的评估1. 症状和体格检查症状和体格检查是心衰患者容量评估的重要手段，应详细采集临床症状，有针对性进行体格检查。
图2 有症状心衰患者的临床检查2. 辅助检查判断容量状态（1）X线胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。
图3 X线胸片（2）肾功能指标：血尿素氮/血肌酐（BUN/Cr）比值＞20∶1提示肾淤血和肾损害；尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
（3）血液浓缩指标：红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
（4）利钠肽指标：需动态观察，应注意容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因；不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
（5）超声心动图：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽等提示容量超负荷。
平均舒张期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值（E/e′）＞14提示左房压升高。
（6）有创评估：中心静脉压（CVP）正常值范围为5~12 cmH18 mmHg，提示肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测。
图4 容量状态评估流程容量管理目标急性失代偿性心衰的主要目标是纠正容量超负荷，慢性心衰需长期维持较稳定的正常容量状态。
急性心衰容量控制方法：（1）当前体重－干体重（出现淤血前体重）=减容目标（2）通过尿量或液体平衡作为减容目标容量负荷重者，尿量3000~5000 ml/d，直至达到最佳容量状态保持每天出、入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg严重肺水肿者，负平衡约1000~2000 ml/d，甚至3000~5000 ml/d水肿明显消退，减少负平衡量，逐渐过渡到出、入量大体平衡慢性心衰控制目标：不出现短期内体重快速增加，或无症状和体征加重为准容量管理措施1. 生活方式管理教育患者自我监测体重和尿量：3日体重增加2 kg，提示容量增加慢性D期心衰，液体摄入量控制在1500~2000 ml/d急性心衰肺、体循环淤血明显者，无明显低血容量的因素存在时，液体摄入量控制在1500 ml/d以内，不超过2000 ml/d；钠摄入＜6 g/d心衰急性发作容量负荷过重者，限制钠摄入＜2 g/d使用利尿剂要监测K、Na，保持水电解质平衡2. 药物治疗利尿剂是能够充分控制液体潴留的药物，慢性心衰患者口服最小有效剂量利尿剂长期维持即可；急性或慢性心衰急性失代偿者，需静脉给予更高剂量利尿剂。
心衰患者容量管理的方法
心衰患者容量管理的方法心衰患者的容量管理可重要啦。
咱先说说吃的方面。
水可不能喝太多哦，像那种特别渴的时候，也得稍微忍一忍，每次就抿一小口。
要是一不小心喝多了，心脏就可能会累得“喘不过气”呢。
汤啊，粥啊，这些含水多的食物也得控制量。
可以把每天要喝的水和吃的这些含水食物都算在一起，有个总量的控制。
比如说，医生可能会根据你的情况，告诉你一天就只能摄入1500毫升左右，那咱就得好好遵守这个量。
再讲讲盐的事儿。
盐吃多了会让身体里的水分变多，加重心脏的负担。
那些咸菜啊，咸鱼啊，就尽量少吃，甚至别吃啦。
做菜的时候盐也要少放，要是觉得没味道，可以用点柠檬汁或者醋来调调味，酸酸的还挺开胃呢。
还有体重的监测。
这就像是给心脏的一个小警报器。
每天早上起床后，上完厕所，不吃不喝的时候称一称体重。
要是发现体重突然增加了，比如说两天就增加了两三斤，那可能就是身体里的水分多起来了，这时候就得小心啦，可能要调整一下自己的饮食或者跟医生说一声。
排尿也很关键哦。
要是感觉自己排尿不太顺畅，或者尿得比平时少了很多，这也是个信号。
这时候可别自己乱吃药，一定要告诉医生。
有时候医生可能会给开点利尿的药，吃了这些药之后，就更要注意补充钾了。
香蕉啊，橙子啊，这些含钾丰富的水果就可以适当吃一点，但是也不能吃太多，毕竟水果里也有水嘛。
活动量也和容量管理有关系呢。
要是活动太多，身体可能会消耗更多的水分，这时候如果补充不恰当，也会影响心脏的容量平衡。
所以心衰患者要根据自己的身体状况，适度活动，不要一下子运动过猛。
心衰患者的容量管理需要自己特别上心，也需要家人的关心和监督。
这就像是一场和疾病的小战斗，每一个小细节都做好了，心脏就能更轻松地跳动啦。
只要大家都认真对待，就一定能让病情更稳定，生活也能更有质量呢。
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从入门到精通：心衰容量管理「三步法」
容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。
《心力衰竭容量管理中国专家建议》全面论述了心衰患者的容量管理目标、措施和方案。
心衰患者的容量管理流程如下图▼
心衰容量管理「三步法」
第一步：准确评估容量状态
首先判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况。
根据症状、体征、实验室化验/无创及有创（主要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏指示持续心输出量监测即PICCO）检查判断容量状态。
其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
流程及内容如下：
第二步确立容量管理目标
急性期：评估及有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现
1.减容目标= 目前体质量－干体质量
2. 保证尿量或液体平衡
（1）如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000～5000 ml，直至达到最佳容量状态；（2）保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1000～2000 ml/d，甚至可达3000～5000 ml /d；
（3）3～5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性期：长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
第三步建立容量管理措施
主要包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面。
1.生活方式管理（限水限钠）
◆教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测体质量持续增加（如3 日增加2
kg），提示容量超负荷；
◆ D 期心衰患者液体摄入量控制在1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入，体质量＜85 kg
患者每日摄入液体量为30 ml/kg，体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为35 ml/kg；
◆急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量1500 ml 以内不超过2000 ml, 避免过量摄入钠
（＜6 g/d），心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2 g/d；
◆注意监测血钾和低钠水平。
2.药物治疗
（1）利尿剂唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。
慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。
急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
利尿剂治疗中，同时存在着不足
◆目前仍缺乏RCT 研究证明利尿剂在心力衰竭中的有效性和安全性；
◆利尿剂不能充分解决心衰的液体潴留；
◆存在电解质紊乱、RAAS 激活、低血压及氮质血症、制动现象（应用1 月后利尿剂效果下降18%）
等不良反应；
◆利尿剂抵抗：是指存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，
或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。
目前仍缺乏循证医学证据，定义也缺乏共识。
通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg（或等同剂量利尿剂），尿量＜0.5～1.0 ml/kg·h；或满足如下标准：
1)尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80 mg/d），仍持续存在淤血；
2)尿钠量/肾小球滤过钠量＜0.2%；
3)每天口服呋塞米320 mg，但72 h 内尿钠排泄量＜90 mmol。
心力衰竭患者的临床特征和疾病严重程度、基线容量负荷状态、合并用药等因素均影响利尿剂反应性。
（2）其他药物治疗
3. 血液超滤
超滤能可控地减低容量超负荷，排钠能力强于利尿剂，不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活，并可恢复利尿剂疗效。
临床证据和适应证/禁忌证:
◆UNLOAD 研究:与常规利尿剂治疗相比，早期超滤可更有效降低急性失代偿性心衰患者的体
质量和减少 90 天再住院率。
◆CARRESS 研究：急性失代偿性心衰合并肾功能不全患者，当药物对照组给予高剂量利尿剂
进行充分利尿治疗后，体质量下降、60d 死亡率和心衰再住院率均与超滤组相当。
◆最新的AVOID-HF 研究：住院心衰患者采用超滤治疗较高剂量利尿剂治疗相比，体质量变
化相当，具有减少 30d 和 90d 心衰再住院或心血管事件的趋势，但未降低 90d 死亡率，且局部不良并发症更多。
◆根据已有的循证医学证据，目前中国、欧洲指南均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷
且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留。
ACC/AHA 指南则较积极推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。
小结
对心衰患者进行容量管理，总体管理方案遵循以下原则：
（1）对于慢性心衰：在液体潴留的早期应用利尿剂；小剂量开始，逐渐增加剂量至淤血症状及体征改善；症状改善后以最低有效剂量维持干体重；避免或减少慢性心衰患者症状反复加重住院。
（2）对于急性新发心衰或慢性心衰失代偿：首先判断患者总体容量状态，结合血压、外周组织灌注，决定容量管理方案。
随着心衰治疗研究的进一步深入，为了进一步满足临床诊疗在今年十月份的长城会上新的指南也应运而生。
那在此背景下心衰容量管理有哪些最新思路值得思考？而在整个治疗流程当中还有哪些细节管理是我们平常工作一直所忽视的？。