发热的鉴别诊断共65页
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2.驰张热（remittent fever) 体温常在39Ċ以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃ 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化
脓性炎症等。
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驰张热
C
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39
38
37 36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
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3、间隙热(intermittent fever) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降
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疼痛的类型
根据发生部位和传导途径
1.皮肤疼痛 定位明确
双重痛感：先刺痛 ，后烧灼痛
2.内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜
真性内脏痛：
3.深部痛 4.牵涉痛
肌肉、肌键、筋膜、关节痛
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真性内脏痛特点：位于深部，呈钝痛、
酸痛、烧灼痛或绞痛 ，发生较慢而持续 无”双重痛感”，定位不太准确
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疼痛
概述 疼痛是临床常见症状,疼痛具 有保护作用，疼痛可致生理功能紊乱， 甚至休克。
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发生机制：
各种刺激（物理或化学性） 致痛物
游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区
疼痛
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致痛物质：引起疼痛的刺激物 包括
乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽 及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、 酸性产物等
1.发病年龄: 2.胸痛部位: 3.胸痛性质: 4.影响胸痛因素
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胸痛的伴随症状:
1.胸痛伴吞咽难者：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺
癌 3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大
叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度 换气综合症
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关节痛
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发热的鉴别诊断 PPT课件
询问病史要全面
居住地（疫区） 出游地(疫水) 冶游史 毒物接触史 地方病史 宠物接触史
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体格检查要仔细、反复
尤其注意有无皮疹、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大
辅助检查不能缺
三大常规、血生化、心电图、胸片、肝胆胰脾B超 骨髓穿刺、寄生虫、病理切片、眼底、免疫指标等
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鉴别发热的一般原则
1.先常见病后少见病:新发病（爱滋病、SARS、 禽流感）
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发热的基础知识 鉴别发热的分析途径
鉴别发热的一般原则
发热的处理原则
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发热的基础知识
1.生理性体温曲线:
AM 5:00-6:00 PM 6:00-10:00 波动<1℃
2.基础体温:
（<37℃ )
肛温 > 口温 > 腋温
36.3-37.2℃ 0.2-0.4℃
0.3-0.5℃
3ห้องสมุดไป่ตู้
3．发热程度（以口温为准）： 低热 37.3-38℃(37.4-38.4℃) 中度热 38.1-39℃ 高热 39.1℃-41℃
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鉴别发热的分析途径
常见病和少见病的热型要熟悉
稽留热: 大叶肺炎
驰张热: 败血症
伤寒
恶性症
斑疹伤寒
风湿热
恶性肺结核等
心内膜炎等
间歇热: 间日疟
波状热: 布鲁菌病 回归热: 回归热 不规则热
三日疟等
恶性淋巴瘤等 何杰金氏病 鼠咬热等
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发热伴随的主要症状要重视
寒颤 关节炎 皮疹 黄疸 淋巴结肿大 肝脾肿大 胸、腹腔积液 神经、精神症状
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● 附2
SARS
一、病因
是由一种新的冠状病毒（corona virus, CoV） 引起的严重急性呼吸综合症（severe acuter respiratory syndrome SARS）。
发热的鉴别诊断
发热的鉴别诊断引言发热是人体免疫系统对抗感染的一种自我保护反应，但也可能是某些疾病的早期症状。
准确的鉴别诊断是及时采取相应治疗措施的前提。
本文将介绍一些常见的鉴别诊断方法，以帮助医生和病人更好地了解和应对发热症状。
病史及体格检查发热的鉴别诊断首先要从病史和体格检查入手。
病史询问应包括病症的起始时间、持续时间、发热的程度、伴随症状等。
体格检查要注意体温的测量、皮肤的观察、淋巴结肿大的检查等。
实验室检查1. 血常规正常的白细胞计数范围为4-10 × 10^9/L，成人的嗜中性粒细胞百分比约为50-70%。
白细胞计数增高可能提示感染、炎症、恶性肿瘤等。
嗜中性粒细胞百分比的增高可能是细菌感染的标志，而淋巴细胞增多可能是病毒感染的表现。
2. C-反应蛋白（CRP）CRP是一种非特异性的炎症标志物，其水平常在炎症过程中升高。
正常人的CRP水平通常低于10 mg/L，而感染或炎症时可能升高。
3. 血培养对于高热、持续发热的患者，血培养是一项重要的检查。
通过培养分离出的病原体可以帮助确定感染的种类，并指导相应的治疗。
4. 尿常规及尿培养尿路感染是一种常见的引起发热的原因。
尿常规可以检测尿液的颜色、透明度、比重等指标；尿培养可以确定是否存在尿路感染，并鉴定细菌的种类。
5. 血生化检查血生化检查可以评估肝肾功能、电解质平衡等。
肝功能异常可能与肝炎、肝炎病毒感染等有关。
影像学检查1. X射线检查X射线检查可以帮助了解肺部或骨骼系统的情况。
肺部感染、肺炎、肺结核等可能导致发热。
2. CT扫描CT扫描可以提供较为清晰的影像，帮助了解身体各部分的情况。
腹腔感染、胸腔感染等可能导致发热。
3. 超声检查超声检查适用于检查腹部脏器，可以评估肝、胆、肾等器官的情况。
病原学检查1. 细菌培养和药敏试验通过细菌培养和药敏试验，可以确定致病菌的种类，并对其敏感性进行测试，以选择合适的抗生素。
2. 病毒定量检测病毒定量检测可用于判断病毒感染的程度，以及疾病的预后。
发热的诊断与鉴别诊断-PPT
病例1
患者王× ×，男，32岁，广东汕头市人。司机。因 持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无明显诱因 出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减退，热 退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发 热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药（具 体不详），疗效欠佳。曾到本院查疟原虫，未找到。今天到 本院就诊，门诊拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽 痛、流涕；无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻； 无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐 史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今年 无外出旅游史。
主要热型
• 稽留热：24小时体温相差不超过1℃，体温维持在3940℃，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。
• 弛张热：24小时体温相差超过1℃，体温常在39 ℃以 上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血 热、败血症。
• 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至 正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热 期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。
病例2
患者朱××，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发热3 天。”于2001年12月9日入院，患者于4天前无明显诱因出现 全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性，体温最高达39℃，伴 畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、 恶心、呕吐、腹胀、腹泻，尿量减少，呕吐胃内容物共约10 次，非喷射状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓 血。无眼眶痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿 急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予“必理通、 病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒胶囊”等治疗后，疗 效欠佳，为进一步治疗即到我院就诊，门诊拟“发热待查” 收入我科。“糖尿病”病史三年。
关于发热鉴别诊断
发热鉴别诊断：一急性发热〔一〕感染性发热1呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。
由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。
ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。
上呼吸道感染症状为大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状为较重。
诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反响等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验〔ELISA〕快速诊断方法可确定病原。
常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。
须与呼吸道细菌性感染鉴别。
2严重急性呼吸综合征〔severe acute respire-atory、、syndrome,SARS〕该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕而死亡。
对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状为和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的根底上，假如分泌物SARS冠状病毒RNA〔SARS COV RNA〕检测阳性，或血清 SARS COV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，如此可确定诊断。
SARS COV别离是确立病原学诊断的“金标准〞但其别离只允许在防护严密的p3实验室进展，且体外细胞培养别离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／min且伴有如下情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。
②出现明显的低氧血症，氧合指数＜40 kPa〔300mm-Hg〕③出现休克或多器官功能障碍综合征〔MODS〕。
3肾综合征出血热〔HFRS〕主要依据：①流行病学资料除某某、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。
发热的鉴别诊断思路改讲课文档
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（一）起病姿态
采集病史与体格检查
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染
•非感染性疾病发病相对较慢
恶组、淋巴瘤等血液系统疾病，可以表现为急骤起病， 且病情凶险
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
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（二）热 型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；
弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音 、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
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Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史与体格检查 采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
“重复”原则
第十一页
Ⅰ. 有的放矢的原则
采集病史与体格检查
•1961年，著名学者Peter dorf 和 Beeson 发表论著，
推广著名的“ Sutton法则 ”
•询问病史和查体时，要带有明确的目的性。
“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
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分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
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5. 其他伴随症状和体征 •对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。
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二、辅助检查及化验
常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉、心电图等
感染病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；嗜异性凝集反应、 肥达反应、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反
发热的鉴别诊断
发热的鉴别诊断发热是一种非常普遍的症状，在许多疾病中都会出现。
因此，需要进行鉴别诊断以找出其原因。
本文将介绍几种常见的疾病和状况，并说明它们与发热的关联。
感染感染是导致发热的最常见原因之一。
感染可以由细菌、病毒、真菌和寄生虫引起。
感染的类型和患者的症状往往有关。
以下是几种常见的感染疾病：•流感：由流行性感冒病毒引起的感染症状。
•细菌性肺炎：由细菌感染引起的肺部感染。
•葡萄球菌感染：由葡萄球菌感染引起的疾病，这种细菌可以感染任何部位，例如皮肤、心脏、关节以及消化系统。
•细菌性腹泻：由细菌感染引起的胃肠道疾病。
•酒渣鼻：由酿酒热菌引起的疾病，具有由脸部潮红、发热、头痛、疲劳等症状。
免疫系统性疾病免疫系统疾病是指机体免疫力反应失调的一类疾病。
这些疾病会导致免疫系统攻击机体正常组织，从而导致发热等症状。
以下是一些常见的免疫系统疾病。
•类风湿性关节炎：一种自身免疫性疾病，症状包括关节疼痛和肿胀，以及发热和疲劳等全身症状。
•系统性红斑狼疮：一种自身免疫性疾病，症状包括面颊部的蝴蝶状红斑，关节疼痛和肿胀，以及发热和疲劳等全身症状。
•Crohn病和溃疡性结肠炎：这些疾病属于炎症性肠病，表现为肠部炎症和溃疡，这些炎症会导致腹部痛和腹泻等症状。
药物反应一些药物可以导致发热反应。
此类药物包括某些抗生素、镇痛剂和抗癌药。
如果患者服用这些药物后出现发热，应尽快联系医生。
血液病一些血液病可以导致发热。
以下是几种常见的血液病。
•白血病：一种白血细胞恶性成长的血液病，可以导致发热以及疲劳、淋巴结肿大等症状。
•慢性淋巴细胞白血病：白血病的一种类型，其症状包括多种全身症状，例如发热、盗汗、疲劳和淋巴结肿大。
•慢性粒细胞白血病：另一种白血病类型，其症状包括全身不适、发热、盗汗、体重减轻、贫血和感染等。
发热是许多疾病的常见症状之一。
通过对病人的症状、体征进行检查和鉴别诊断可以帮助识别疾病的类型和治疗方法。
如果您出现发热和其他症状，请尽快联系医生进行评估和治疗。
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功能性 疾病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
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长期低热
长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。
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(四)伴随症状与体征 1. 寒 战
• 以某些细菌感染和疟疾最为常见 • 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有
淋巴结受累 •有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，
易误诊 • 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。
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5. 其他伴随症状和体征
•对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。
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特别提示：
辅助检查及化验
.血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
定义： 体温37.5~38.4℃，持续4周以上
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病
感 灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺
非功能
染 炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、 CMV感染、
梅毒等
性疾病
非 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 感 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 染 性选择性IgA缺陷病等
口 • 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行
唇
性脑膜炎等
疱
疹 • 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺
炎、恶性疟和结核性脑膜炎
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3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复 期袖套样脱皮等
认识几种特征性皮疹：
莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑
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71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。 17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。 18、福不虚至，祸不易来。 19、久在樊笼里，复得返自然。 20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。
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