发热的诊断及鉴别诊断(深度荟萃)
发热诊断标准
发热诊断标准发热是指体温升高超过正常范围的生理现象，是人体对抗感染和其他疾病的一种自我保护机制。
在临床诊断中，发热是一个常见的症状，但其病因千差万别，因此需要根据一定的标准和方法进行诊断。
本文将介绍发热的诊断标准，以便临床医生和患者能够更准确地判断发热的原因。
首先，发热的诊断需要考虑体温的升高程度。
一般来说，体温超过37.2摄氏度可以被认为是轻度发热，超过38摄氏度可以被认为是中度发热，超过39摄氏度可以被认为是高度发热。
此外，还需要考虑体温的持续时间，持续时间超过3天可以被认为是持续性发热，持续时间在1-3周可以被认为是亚急性发热，持续时间超过3周可以被认为是慢性发热。
其次，发热的诊断还需要考虑伴随的症状和体征。
比如，发热伴有头痛、咽痛、咳嗽、流涕等症状，可能是呼吸道感染；发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，可能是消化道感染；发热伴有关节痛、皮疹、结膜充血等症状，可能是病毒感染或风湿性疾病。
另外，发热的诊断还需要考虑患者的年龄和基础疾病。
比如，老年人和儿童对感染的抵抗力较弱，因此发热可能是严重感染的表现；而免疫功能低下的患者，比如艾滋病患者、恶性肿瘤患者，发热可能是机体免疫功能异常的表现。
最后，发热的诊断还需要进行相关的实验室检查和影像学检查。
比如，血常规、血生化、病原微生物培养等实验室检查可以帮助确定感染的病原体；X线胸片、CT、核磁共振等影像学检查可以帮助确定感染的部位和范围。
综上所述，发热的诊断需要综合考虑体温的升高程度、持续时间、伴随的症状和体征、患者的年龄和基础疾病，以及相关的实验室检查和影像学检查。
只有全面、系统地进行诊断，才能更准确地确定发热的原因，为后续的治疗和护理提供科学依据。
发热的诊断与鉴别诊断
由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热(feｖer),临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。
高热指体温超过３9．１℃、ﻫ一、诊断ﻫ(一)病史询问要点详细询问病史,要注意:1、诱因:发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1～3周内有无传染病疫区逗留史;１个月内有无血吸虫病疫水接触史。
皮肤外伤及疖痈就是诊断败血症得线索。
有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。
ﻫ 2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑、3、热型: ﻫ(1)稽留热:见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
(2)间歇热:见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。
ﻫ(3)弛张热:见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。
(4)回归热:见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。
ﻫ(5)波状热:见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。
ﻫ(6)不规则发热:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等、(7)消耗热:见于脓毒血症、败血症等、(8)双峰热:见于革兰氏阴性杆菌败血症。
4。
体温升降方式:骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。
５、伴随症状(1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、ﻫ(2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染。
ﻫ(3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。
发热鉴别诊断
发热鉴别诊断
1.了解病史
病史信息对于发热的鉴别诊断非常重要。
医生应询问患者的症状出现时间、发热的持续时间、伴随症状等详细信息。
同时，也应该了解患者的既往病史、用药史、旅行史等。
2.体征检查
体征检查可以提供有关疾病的线索。
医生应仔细检查患者的体温、心率、呼吸、血压等变化，并注意是否存在其他明显的体征，如皮疹、淋巴结肿大等。
3.实验室检查
实验室检查有助于明确发热的原因。
常见的实验室检查包括血常规、尿液分析、血生化检查、免疫学检查等。
根据患者的症状和体征，医生可以有针对性地选择适当的实验室检查项目。
4.常见发热疾病的鉴别诊断
感染性疾病：细菌感染、病毒感染等。
免疫性疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
肿瘤：白血病、淋巴瘤等。
药物引起的发热：一些药物可能导致体温升高。
内分泌疾病：甲状腺功能亢进、艾滋病等。
5.避免不必要的复杂诊断
在进行发热鉴别诊断时，应避免不必要的复杂诊断。
优先考虑常见病、常见病因，以简单的策略进行诊断，避免过度诊疗和不必要的医疗费用。
综上所述，发热鉴别诊断需要综合考虑病史、体征和实验室检查等因素，并根据常见的发热疾病进行鉴别。
同时，应避免不必要的复杂诊断，以简单的策略进行诊断。
发热及其鉴别诊断
5、周期性发热常见疾病：布氏杆菌病、 疟疾、脂膜炎、淋巴瘤、变应性亚败血症 等。
6、发热伴腹痛的常见疾病：急性腹膜炎、 急性胰腺炎、胆囊炎、肝脓肿、急性阑尾 炎、肠炎等。
7、伴有发热的耳、鼻、喉疾病：急性扁 桃腺炎、急性中耳炎、急性喉炎、腮腺炎 等。
一、发热的定义：
正常温度：口腔：36.3-37.2℃
直肠：约高0.3-0.5℃
腋下：约低0.2-0.4℃
发热是指机体对致热因子的反应所造成的机体内 部体温的增高。
腋 下 超 过 37℃ ， 口 腔 超 过 37.3℃, 直 肠 内 超 过 37.6℃.一昼夜波动在1℃以上。
二、热型：
某些疾病有特殊的热型，鉴别诊断有意义。
4、间歇热：体温突然上升达39℃以上，伴 恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，经 一至数天后又再突然升高，如此反复发作， 是为间歇热，见于疟疾，也见于化脓性局灶 性感染。
5、波状热：体温在数日内逐渐上升至高峰， 然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再 发，呈波浪式起伏可见于布氏杆菌病、恶性 淋巴瘤等。
出血性皮疹
严重的急性传染病：
败血症、流脑、流行性出 血热、重症肝炎
血液病 ：白血病、淋巴肉瘤、
何杰金氏病、恶性组织细胞病
皮肤及软组织的化脓病灶：提示发热原因， 败血症的来源
药 物 性 皮 炎 ： 发 生 于 及 药 后 5~20 天 ， 一 般 6~10天为多。
皮肤出现黄疸：肝胆疾病、溶血、中毒性肝 病。
发热及其鉴别诊断
一、发热的定义 二、热型 三、发热的临床分组
(一)急性发热 (二)急性发疹性发热 (三)伴有肺部病征的急性发热 (四) 周期性发热
发热的鉴别诊断 PPT课件
询问病史要全面
居住地（疫区） 出游地(疫水) 冶游史 毒物接触史 地方病史 宠物接触史
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体格检查要仔细、反复
尤其注意有无皮疹、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大
辅助检查不能缺
三大常规、血生化、心电图、胸片、肝胆胰脾B超 骨髓穿刺、寄生虫、病理切片、眼底、免疫指标等
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鉴别发热的一般原则
1.先常见病后少见病:新发病（爱滋病、SARS、 禽流感）
1
发热的基础知识 鉴别发热的分析途径
鉴别发热的一般原则
发热的处理原则
2
发热的基础知识
1.生理性体温曲线:
AM 5:00-6:00 PM 6:00-10:00 波动<1℃
2.基础体温:
（<37℃ )
肛温 > 口温 > 腋温
36.3-37.2℃ 0.2-0.4℃
0.3-0.5℃
3ห้องสมุดไป่ตู้
3．发热程度（以口温为准）： 低热 37.3-38℃(37.4-38.4℃) 中度热 38.1-39℃ 高热 39.1℃-41℃
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鉴别发热的分析途径
常见病和少见病的热型要熟悉
稽留热: 大叶肺炎
驰张热: 败血症
伤寒
恶性症
斑疹伤寒
风湿热
恶性肺结核等
心内膜炎等
间歇热: 间日疟
波状热: 布鲁菌病 回归热: 回归热 不规则热
三日疟等
恶性淋巴瘤等 何杰金氏病 鼠咬热等
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发热伴随的主要症状要重视
寒颤 关节炎 皮疹 黄疸 淋巴结肿大 肝脾肿大 胸、腹腔积液 神经、精神症状
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● 附2
SARS
一、病因
是由一种新的冠状病毒（corona virus, CoV） 引起的严重急性呼吸综合症（severe acuter respiratory syndrome SARS）。
发热的诊断与鉴别诊断
由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。
高热指体温超过39.1℃。
一、诊断（一）病史询问要点详细询问病史，要注意：1. 诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。
皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。
有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。
2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。
3. 热型：（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。
（3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。
（4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。
（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。
（6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。
（7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。
（8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。
4. 体温升降方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。
5. 伴随症状（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。
（2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。
（3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。
（4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。
发热诊断标准
发热诊断标准
发热是人体免疫系统对抗外界病原体时的一种常见反应。
诊断发热需要结合患者病史、体征、实验室检查等多方面因素进行综合分析，以下是常用的发热诊断标准：
1. 腋下体温超过37.5℃或口腔温度超过37.8℃被认为是有发热的表现。
2. 根据发热时间长短可分为急性发热和慢性发热。
急性发热通常指持续不超过2周，而慢性发热则指高热持续超过2周。
3. 发热的程度、频率、时间以及伴随症状和体征也是判断热源的重要依据。
例如，高热（体温超过39℃）、周期性发热、夜间盗汗、关节痛、皮肤疹等与疟疾有关；咳嗽、胸闷、呼吸困难等与肺部感染或结核病有关；腹部疼痛、腹泻、恶心、呕吐等与消化道感染或炎症有关。
4. 实验室检查可以帮助排除或确认某些疾病的存在。
例如，白细胞计数可以反映感染程度；C反应蛋白和血沉则可作为炎症反应的指标；血培养、尿培养等可以检测出细菌、病毒等微生物的存在。
总之，发热作为一种常见临床表现，既是多种疾病的共同症状，也是不同疾病特有的症状。
因此，对于发热患者的诊断需要全面分析病情，结合病史、体征、实验室检查等因素进行诊断。
发热的诊断与鉴别诊断-PPT
病例1
患者王× ×，男，32岁，广东汕头市人。司机。因 持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无明显诱因 出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减退，热 退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发 热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药（具 体不详），疗效欠佳。曾到本院查疟原虫，未找到。今天到 本院就诊，门诊拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽 痛、流涕；无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻； 无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐 史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今年 无外出旅游史。
主要热型
• 稽留热：24小时体温相差不超过1℃，体温维持在3940℃，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。
• 弛张热：24小时体温相差超过1℃，体温常在39 ℃以 上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血 热、败血症。
• 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至 正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热 期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。
病例2
患者朱××，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发热3 天。”于2001年12月9日入院，患者于4天前无明显诱因出现 全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性，体温最高达39℃，伴 畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、 恶心、呕吐、腹胀、腹泻，尿量减少，呕吐胃内容物共约10 次，非喷射状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓 血。无眼眶痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿 急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予“必理通、 病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒胶囊”等治疗后，疗 效欠佳，为进一步治疗即到我院就诊，门诊拟“发热待查” 收入我科。“糖尿病”病史三年。
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骄阳教育
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三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体、寄生虫、原虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
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发热的机理
•发热可作为临床许多类疾病的共同表现
•发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
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体温升高
生理性体温升高
• 月经前期 • 剧烈运动 • 应激
病理性体温升高
• 发热（调节性体温升高，与SP相适应） • 过热（被动性体温升高，超过SP水平）
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
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第二部分 诊断步骤
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一、采集病史与体格检查
有的放矢的原则
两
个
原
则
“重复”原则
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Ⅰ. 有的放矢的原则
采集病史与体格检查
•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
• 2．病理生理学上的定义是当由于pyrogen作用使 体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过 0.5oC）时，就称之为发热。
• 3．其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而 使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还 指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治 病因子的一种全身性反应。
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二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
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发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
前部 下 丘 脑
刺激
少数冷觉感受器
产热反应
后部
神经“情报”整合处理的部 位
温 治疗时间（天）
（
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药骄；阳教③育 是否出现药物热 23
热型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
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注意
• 1．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。 • 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存
弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
结核等；
间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；
波状热：布鲁菌病；
消耗热：败血症；
马鞍热：登革热；
回归热：回归热、何杰金病等；
不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
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热型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
体温调节中枢骄阳教育6源自调定点学说发热的机理
•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关
外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等
内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等
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分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
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病例
采集病史与体格检查
重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 血像明显升高
有局灶感染
未发现病灶
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助
•体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索
•勿滥用退热药
骄阳教育
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情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
骄阳教育
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情况2
当 41
日 40
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
复查B超
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右膈下脓肿
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Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史与体格检查 采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
骄阳教育
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（一）起病姿态
采集病史与体格检查
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
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（二）热 型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；
发热的诊断及鉴别诊断
骄阳教育
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第一部分 概 论
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一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
骄阳教育
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什么是发热
• 1. 诊断学上的定义是当机体在致热原（pyrogen） 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍 时，体温升高超出正常范围，称为发热。
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其骄阳是教育应用广谱抗菌药物时 22
情况3
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最骄阳常教育见
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四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等