发热的诊断与鉴别诊断

由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热(feｖer),临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。

高热指体温超过３9．１℃、ﻫ一、诊断ﻫ(一)病史询问要点详细询问病史,要注意:1、诱因:发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1～3周内有无传染病疫区逗留史;１个月内有无血吸虫病疫水接触史。

皮肤外伤及疖痈就是诊断败血症得线索。

有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。

ﻫ 2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑、3、热型: ﻫ(1)稽留热:见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。

(2)间歇热:见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。

ﻫ(3)弛张热:见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。

(4)回归热:见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。

ﻫ(5)波状热:见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。

ﻫ(6)不规则发热:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等、(7)消耗热:见于脓毒血症、败血症等、(8)双峰热:见于革兰氏阴性杆菌败血症。

4。

体温升降方式:骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。

５、伴随症状(1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、ﻫ(2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染。

ﻫ(3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。

ﻫ(4)伴腹痛、恶心、呕吐者,见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。

(5)伴头痛者,见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。

ﻫ(6)伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等、(7)全身关节痛,见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。

ﻫ(8)伴神经障碍者,见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。

(9)发热伴明显中毒症状见于严重感染,尤其就是败血症、(10)就是否伴有皮疹及出疹时间:发热1日出现皮疹见于水痘;２日出现皮疹,见于猩红热;３日出现皮疹,见于天花;4日出现皮疹,见于麻疹;５日出现皮疹见于斑疹伤寒;6日出现皮疹见于伤寒、ﻫ(二)、体格检查ﻫ应做全面得体格检查,但应注意:1、一般状况及全身皮肤黏膜检查,注意全身营养状况。

恶病质提示重症结核、恶性肿瘤、注意有无皮疹及皮疹类型:斑疹见于丹毒、斑疹伤寒;面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮(SLE);环形红斑见于风湿热;丘疹与斑丘疹见于猩红热、药物热;玫瑰疹见于伤寒与副伤寒。

睑结膜及皮肤少许淤点,指端、足趾、大小鱼际肌有压痛得ｏsleｒ小结见于感染性心内膜炎。

软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点,见于流行性出血热。

皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病。

大片淤斑提示弥散性血管内凝血;有皮肤疖肿者要考虑败血症与脓毒血症、2. 注意全身淋巴结有无肿大、局部淋巴结肿大,质软,有压痛,考虑相应引流区域有炎症。

局部淋巴结肿大,质硬,无压痛,可能为癌肿转移或淋巴瘤。

全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。

ﻫ3、头颈部检查:结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒;扁桃体肿大,其上附有黄白色渗出物,考虑化脓性扁桃体炎;外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎;乳突红肿压痛为乳突炎;颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎;甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。

ﻫ４. 心脏情况:心脏扩大,新出现收缩期杂音提示风湿热。

原有心脏瓣膜病,杂音性质发生改变,要考虑感染性心内膜炎、5。

肺部检查:一侧肺局限性浊音,语颤增强,有湿罗音,提示大叶性肺炎;下胸部或背部固定或反复出现湿罗音,见于支气管扩张伴继发性感染,;一侧肺下部叩诊呈浊音,呼吸音、语颤减低,提示胸腔积液、６。

腹部检查:胆囊点压痛,Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染,提示为胆囊炎、胆石症发热、中上腹明显压痛,肋腹部皮肤灰紫色斑(Grｅy-Ｔurneｒ征)或脐周皮肤青紫(Gulｌeｎ征),见于出血坏死性胰腺炎、右下腹或全腹压痛,有时伴腹块,腹壁或会阴部有瘘管,全身营养差,考虑克罗恩病(Crohn病)、肝肿大,质硬,表面有结节或巨块,提示肝癌发热。

肝脾同时肿大,可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。

季肋点压痛,肾区叩击痛,提示上尿路感染、ﻫ7。

四肢及神经系统检查:杵状指伴发热,见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎、关节红肿压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎、克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染。

ﻫ(三)、实验室检查ﻫ因发热得病因很多,应根据病因做针对性检查,但应作下列常规检查: ﻫ１. 血常规、尿常规、粪常规。

中性粒细胞增加伴发热,常见于细菌感染、大出血、组织损伤后;中性粒细胞减少,见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性粒细胞减少症等。

嗜酸性粒细胞增加,常见于药物热、血清病;嗜酸性粒细胞减少见于伤寒。

高热伴贫血见于急性溶血、急性再生障碍性贫血、急性非白血性白血病。

ﻫ２。

寒战高热时应作血培养,血涂片检查。

血涂片检查:对诊断疟疾、回归热、白血病、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病等很有帮助、ﻫ3、高热超过1周,应作肥达反应及外斐反应、布氏杆菌凝集试验。

4。

怀疑呼吸系统疾病,应做胸部透视或胸部X线检查,做痰培养,痰涂片检查。

5。

怀疑肝脏疾病,应做肝功能及腹部Ｂ超检查。

6。

有出血倾向,应做出凝血时间、血小板、凝血酶原时间测定等。

７.怀疑泌尿系统感染,应做尿培养。

8、有关节痛者,应做抗链球菌溶血素“O"试验及C反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫球9。

高热原因未明,用抗生素无效者,有必要做淋巴结活检,骨髓活检。

蛋白等检测。

ﻫ１0. 血清学检查:肥达反应阳性,见于伤寒、副伤寒;外斐反应阳性,考虑斑疹伤寒;布氏杆菌凝集试验阳性,考虑布氏杆菌病;嗜酸性凝集试验阳性,考虑传染性单核细胞增多症;冷凝集试验阳性,考虑支原体肺炎等、ﻫﻫ二、鉴别诊断ﻫ(一)感染性疾病１。

败血症ﻫ致病菌通过破损得皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来,经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病。

常见得就是金黄色葡萄球菌败血症与革兰氏阴性菌败血症、前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热,以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现、外周血白细胞及中性粒细胞明显升高、革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热,可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。

部分患者外周血白细胞可以不高、多次血培养及骨髓培养有助于致病菌得检出,通常认为最好得取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。

鲎溶解2。

结核病物试验(ＬＬT)阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在,但也有假阳性与假阴性者。

ﻫ(1)粟粒性肺结核可有高热、寒战、气促及全身中毒症状,胸片示弥漫性小结节影。

(2)浸润性肺结核ﻫ可有发热、咳嗽、咳血痰,乏力、纳减、消瘦、盗汗,痰液结核杆菌培养可阳性,胸片示一侧或双侧上肺斑片或斑点状阴影,同时可有纤维化与钙化。

ﻫ(3)肺外结核包括结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核、肾结核等。

临床有全身中毒症状及相伴症状。

血白细胞一般正常或稍增高,可有血沉增快,结核菌素试验阳性。

诊断性治疗有效。

ﻫ3、伤寒起病缓慢,体温呈梯形上升,稽留型持续高热,伴有表情淡漠,相对缓脉、玫瑰疹、典型病例在病程1周末可有脾肿大及肝肿大、血白细胞计数减少,肥达氏反应阳性,血培养分离出伤寒杆菌。

近年来由于抗生素广泛使用,伤寒得不典型病例增多,并发症增多且类型复杂,应予重视。

ﻫ４。

流行性出血热ﻫ鼠类就是传染源,春夏季与秋冬季可流行。

临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期。

发热期起病急骤,体温一般在39℃～40℃之间,热型以弛张热为多,伴有头痛、眼痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,颜面及眼眶区充血,上胸部潮红,腋下可见散在出血点。

血白细胞增多,淋巴细胞增多,血小板数下降、胸片可出现弥漫性渗出性改变。

５。

疟疾ﻫ夏秋季发病率高,高热前有明显寒战,体温可达４0℃以上,伴大量出汗,可有脾肿大及贫血,血白细胞计数偏低。

对于疑为疟疾得患者,如多次血涂片或骨髓涂片中始终未找到疟原虫,可试用氯喹作诊断性治疗。

6。

感染性心内膜炎原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者,或于心脏手术后,出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象,体检于皮肤、黏膜、甲床等处可见出血点,心脏听诊出现新得杂音或原有杂音性质改变,或伴有心律时常,需考虑本病得可能性,反复作血培养有助于明确诊断、7. 艾滋病(AIDS)高危人群如存在下列两项或两项以上表现者,应考虑艾滋病可能:(1)间歇或持续发热1个月以上;(2) 全身淋巴结肿大;(３) 慢性咳嗽或腹泻1个月以上;(4) 体重下降1０％以上;(5) 反复出现带状疱疹或单纯疱疹感染;(6) 口咽念珠菌感染。

ﻫ进一步确诊需作HＩV抗体与HＩＶRＮA检测以及CＤ4+ T淋巴细胞计数等。

8、流行性感冒冬春季好发,易暴发流行。

多以高热起病,伴头痛、乏力、周身酸痛,体温可达39℃～40℃,持续2～3天逐退,出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或合并细菌感染者为脓痰,少数患者可有呼吸困难或消化道症状。

血白细胞计数正常、减少或略增加,淋巴细胞比例可增加。

9。

传染性非典型肺炎／严重急性呼吸道综合征(SARS)病原体可能为一种新型得冠状病毒,传染源为其患者与潜伏期病原携带者,以近距离空气飞沫与密切接触为传播方式、其临床过程急骤,多以发热为首发症状,体温一般在38℃以上,可伴有头痛、全身不适或肌肉痛,可有干性咳嗽,严重者有气促甚至呼吸窘迫。

血白细胞计数一般不升高或降低,常有淋巴细胞计数减少、胸部X线片呈不同程度片状、斑片状浸润性阴影或网状改变。

本类“非典型肺炎”与已知由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常见呼吸道病毒所致得非典型肺炎不同,具有传染性强、聚集性、临床表现较重、病情10、军团病进展快、危害大等特点,尤以年龄大于５0岁或合并有基础疾病者预后较差。