儿童及家庭基本信息登记表
儿童建卡信息登记表
儿童建卡信息登记表
儿童基本信息
儿童姓名*儿童性别免疫卡号民族
*建册日
期
*出生日期*区域划
分
*居住属性出生医院医院级别
*在册情况*本点居住日期
*户籍县省：市：区县：
父亲姓名母亲姓名手机号码家庭电话母亲
HBsAg
母亲HIV 现住址街
道
儿童HIV 现住址
备注
出生证身份证号码
体重(kg) 胎次
母亲单位母亲电话
母亲手机母亲身份证
父亲单位父亲电话
父亲手机电子邮件
户籍地址
入学情况入园日期
入学学校班次信息
备注;医院内出生的儿童请附上新生儿乙肝疫苗接种登记单。
幼儿园家园共育工作流程表格模板 幼儿园家园共育
工作是指家庭和幼儿园之间的合作共育关系，通过双方的合作与交流，共同促进儿童身心健康全面发展。
而在家园共育工作中，流程表格是一项非常重要的工具，它可以帮助幼儿园和家长更好地沟通和合作，有效地促进儿童的成长与发展。
下面我们将介绍一份幼儿园家园共育工作流程表格模板，帮助幼儿园和家长更好地开展家园共育工作。
一、幼儿园家园共育工作流程表格模板1. 儿童信息登记表- 孩子尊称：- 生日：- 家庭住宅区域：- 家长尊称：- 通信方式：- 其他重要信息：2. 家长信息登记表- 家长尊称：- 职业：- 教育背景：- 家庭住宅区域：- 通信方式：- 工作单位：3. 家长参与活动意向登记表- 活动名称：- 参与人员：- 活动内容：- 参与时间：- 家长意向：4. 家庭教育需求调查表- 家长需求：- 家长期望与幼儿园合作的形式：- 家长对于幼儿教育的看法：- 家长对于自身角色的定位：5. 家庭教育支持与合作协议书- 家长尊称：- 幼儿园代表：- 合作内容：- 双方责任分工：- 签署日期：二、幼儿园家园共育工作流程1. 儿童入园前- 幼儿园向家长发放儿童信息登记表，填写儿童的基本信息，建立儿童档案。
- 家长填写家长信息登记表，建立家长档案。
- 家长参与活动意向登记表发放，了解家长参与活动的意向和时间安排。
2. 幼儿园教育活动- 幼儿园定期开展家长参与的教育活动，比如亲子阅读、手工制作等活动。
- 家长参与活动需求登记表的内容帮助幼儿园安排合适的活动内容和时间。
3. 家庭教育需求调查- 幼儿园通过家庭教育需求调查表了解家长的教育需求和期望，为家长提供更好的教育支持。
- 幼儿园根据调查结果，制定相应的家园共育工作计划，满足家长和幼儿的需求。
4. 家庭教育支持与合作协议签署- 幼儿园和家长签署合作协议书，明确双方的责任与义务，建立合作共育的桥梁，保证家园共育工作的顺利进行。
三、幼儿园家园共育工作流程表格的重要性1. 促进家园互动- 家园共育工作流程表格能够促进家园的互动和沟通，让家长更好地了解幼儿园的工作和教育理念，也让幼儿园更好地了解家庭环境和家长的期望。
义务教育适龄儿童少年情况汇总表
填报人：李万琴
父亲 姓名 母亲 父母是否 姓名 外出打工
付美 否 否 是 否 是 否 否 否 否 否 县 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
女 女 男 女 女 男 男 男 男 男 男 女 男 男 女 女
填报人：李万琴
父亲 姓名 母亲 父母是否 姓名 外出打工
县 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
家 庭 住 址
乡 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 村 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 组
猪场 石旮旯 猪场 猪场 猪场 蛇场 蛇场 蛇场
2003.2 2003.10 2002.10 2001.1 2002.9 002001
9 8 9 11 9
李前 李轩 焦荣均 陈勇 刘甫
陈群 左艳 王兰 鲁梅 李敏 鲁艳
李家 李家 机关 卢家 卢家 卢家
11 伍吉荣
填报说明：1、本表以校为单位填报；2、填报的范围为本校在校学生（含外籍学生、超龄和不足龄）；3、无监护人监管的，在委托监护人姓名栏目 内注明。4、叉入指乡外叉入、县外叉入。5、家庭住址：填写县、乡、村、组。
男 女 女 女 男 女 女 女 男 女 女 女 男 女 男 女
填报人：李万琴
父亲 姓名
黄轸 李汉 李勇 许鹏
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表
留守儿童基本情况登记表
一、基本信息
1、学生姓名：性别：□男，□女
出生日期：年月日，身高：厘米，体重：公斤。
家长（父/母）姓名：家庭住址：
外出务工地址：联系电话：
监护人姓名：联系电话：
监护人状况：□隔代□单亲□同辈□亲戚□无人
2、营养状况：□过瘦□偏瘦□正常□偏胖□过胖
3、缺失类型：□学业失教□生活失助□心理失衡
□亲情失落□安全失保
4、个案与人相处情形：□正常□较正常□异常
二、班主任意见：
三、家长（监护人）对儿童的期待：
备注：1.本表由帮扶教师第一次帮扶时填写。
2.本表填写后应并入留守儿童成长档案。
托儿所、幼儿园特殊需求儿、特殊儿童管理登记表
托儿所、幼儿园特殊需求儿、特殊儿童管
理登记表
一、基本信息
- 学生姓名： [学生姓名]
- 性别： [性别]
- 年龄： [年龄]
- 出生日期： [出生日期]
- 父母/监护人姓名： [父母/监护人姓名]
- 联系 [联系电话]
- 家庭住址： [家庭住址]
二、特殊需求信息
1. 特殊需求类型
- [ ] 自闭症
- [ ] 多动症
- [ ] 听力障碍
- [ ] 视力障碍
- [ ] 认知障碍
- [ ] 其他，请注明： [其他特殊需求类型]
2. 特殊需求描述
[特殊需求描述]
三、医疗状况
1. 健康状况
- [ ] 良好
- [ ] 有慢性疾病，请注明： [慢性疾病描述] - [ ] 有过敏史，请注明： [过敏史描述]
- [ ] 其他，请注明： [其他健康状况]
2. 医疗服务需求
- [ ] 无需特殊医疗服务
- [ ] 需定期服药，请注明药物名称和用法- [ ] 需定期治疗，请注明治疗方式和频率- [ ] 需紧急医疗服务，情况描述：
[紧急医疗服务情况描述]
四、家庭情况
[家庭情况描述]
五、其他信息
[其他信息]
---
以上登记信息保证真实有效，将用于特殊儿童托儿所或幼儿园管理和服务的需要。
如有任何信息变更，请及时通知托儿所或幼儿园管理人员。
日期：[登记日期]。
孤困儿童状况登记表例子表格
与谁同住
学生情况说明
联系人及电话
家
庭
成
员
与学生关系
姓名
年龄
民族
政治面貌
文化程度
工作单位
家
庭
生
活
状
况
年人均收入
100元以下
100-400元
400-600元
600-800元
800-1000元
1000元以上
父亡
父病况
父下岗时间
父母是否离异
母亡
母病况
母下岗时间
是/否
父残
肢残况
体残况
收入来源
母残
肢残况
表4哈尔滨市孤困儿童状况登记表（县）
县（市）（签章）：编号：
类别
孤儿/单亲/贫困
级别
√A / B / C
孤
困
学
生
状
况
姓名
性别
年龄
民族
汉族
出生
家庭住址
身高
cm
体重
kg
身份证பைடு நூலகம்码
特长
照
片
所在学校
通河县第六小学
学制
六年
班级
年班
学生在校学习状况
√优/良/中/差
学校职务
学生在校品德表现
√优/良/中/差
获奖情况
体残况
是否特困低保
是/否
贫困原因及家庭情况说明
申报人签字
审
核
情况是否属实
是/否
被调查人签字
调查人签字
上报单位签章
负责人:
2012年月日
审核单位签章
负责人:
2012年月日
备注
留守儿童及家庭情况表的填写
留守儿童及家庭情况表的填写
留守儿童及家庭情况表的填写需要遵循真实、准确、完整、及时的原则，以下是一些具体的填写建议：
1. 填写表格前，要仔细阅读填写说明，确保理解填写要求和注意事项。
2. 填写表格时，要逐项认真填写，不要漏填或错填。
3. 填写内容要真实准确，不要夸大或缩小实际情况。
4. 填写内容要完整，不要遗漏重要信息。
5. 填写表格要及时，不要拖延时间。
6. 在填写表格时，要注意保护个人隐私和信息安全。
7. 在填写表格时，要保持整洁、清晰、规范，以便于阅读和整理。
具体来说，留守儿童及家庭情况表需要填写以下内容：
1. 留守儿童姓名、性别、年龄、就读学校、年级、班级等基本信息。
2. 留守儿童家庭住址、联系电话、父母姓名及联系方式等信息。
3. 留守儿童家庭经济状况、家庭成员构成等信息。
4. 留守儿童父母外出务工情况，包括外出务工地点、从事职业、收入状况等。
5. 留守儿童监护人情况，包括监护人姓名、联系方式、与留守儿童的关系等。
6. 留守儿童学习情况，包括学习成绩、学习态度、行为习惯等。
7. 留守儿童心理状况，包括性格特点、情感状态、社交能力等。
8. 留守儿童健康状况，包括身体状况、饮食习惯、生活习惯等。
9. 其他需要说明的情况，如留守儿童是否参加社会活动、是否有特殊需求等。
在填写表格时，要根据实际情况和自己的理解进行填写，确保信息的真实性和准确性。
同时，要注意保护个人隐私和信息安全，避免泄露个人信息和造成不必要的麻烦。
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
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姓名
体重
户籍地
省_______________县（区）________________ 村
居住地
____________省_______________县（区）________________村
上学期间居住地 ：（ ）住家中（）住爷爷奶奶或外公外婆家（）住亲戚家
（）住学校（）租房（）其他：____________(请注明)
健康状况
（ ）健康（）一般（ ）残疾（）患病（ ）心理行为问题
教育情况
目前教育状况：（）辍学（）学龄前儿童（）小学（）初中（）高中、中专
儿童所在年级：
儿童所在学校（幼儿园）名称：
主要监护人信息
姓名
性别
年龄
与儿童关系
联系方式
儿童父母情况
父亲
身份证号码
务工所在地
母亲
身份证号码
务工所在地
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