全身体格检查加汇报

全身体格检查一、全身体格检查的基本要求 1、内容务求全面系统 2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。

腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。

4、体格检查应注意原则的灵活性，如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。

5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：①、卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）②、坐位受检者：一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→(受检者取卧位)前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。

保证分段而集中的体格检查顺利完成。

受检者仅有二、三次体位变动。

二、6、掌握检查的进度和时间。

一般应尽量在30～40min内完成。

三、1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等，也不要记录检查手法或过程，如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等，只描述检查结果。

四、2、检查结果视诊内容可以用“无”“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：未触及，阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如双肺叩诊音）、脏器界限的具体位置；听诊记录为未闻及……音，或某部位可闻及……音，描述其频率、节律、强度、性质等等。

五、3、关节活动功能描述为有无受限；各生理反射记录为存在、增强、减弱或消失，双侧对比；阵挛病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述为或记录为阴性或阳性等；肌张力描述为正常、增强、或减弱；感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。

六、七、1、一般检查及生命体征八、（1）自我介绍（姓名，职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）九、您好！我是您的主治医生谢浩，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。

请您配合一下，好吗？十、（2）查体前洗手，必须当受检者的面洗手十一、（3）准备和清点器械十二、听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔（12样东西）十三、（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。

十四、汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位十五、异常情况：发育不良、超长，营养：中等、不良、恶病质。

十六、（5）测量体温（腋温，10分钟）十七、手法：手不能触及水印部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时，检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等十分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。

将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽十八、（6）触诊桡动脉至少30秒。

（右手测受检者右手，计数）十九、汇报：脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。

二十、（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（右手测左桡动脉，左手测右桡动脉）汇报：双侧对称（8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数）汇报：双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（16～18）次手法：检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少30秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时，使受检者不注意时计数。

（9）测右上肢血压汇报：血压120、80毫米汞柱。

注意：测2次，取2次平均值。

放气以2mmHg/s的速度进行。

测第二次时，水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。

收缩压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。

取出体温计，汇报：体温摄氏36度62、头面及颈部（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等;（2）触诊头颅汇报：头颅未见畸形。

毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕。

头部未见异常运动。

头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。

（3）视诊双眼及眉毛汇报：双眼裂等大。

双侧眼睑未见下垂、水肿。

双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。

（5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜（6）检查双侧泪囊（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜汇报：睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。

巩膜未见黄染。

双侧泪囊未见红肿及分泌物。

（8）检查眼球运动。

检查六个方位距离25cm汇报：双侧眼球运动自如。

眼震阴性。

（9）检查瞳孔（不用手电筒）汇报：双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。

（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）汇报：双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射灵敏。

手法：先左后右，先直接再间接。

（11）检查集合反射汇报：双眼集合反射正常。

手法：医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5～10cm，观察双眼有无向内斜视。

（12）观察双侧外耳及耳后区（13）触诊双侧外耳及耳后区汇报：双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。

乳突区无压痛，叩击痛。

（14）触诊颞颌关节及其运动汇报：颞颌关节无压痛，关节活动不受限。

手法：将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。

（15）分别检查双耳听力（检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目）汇报：双耳听力粗测正常。

手法：受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。

（16）观察外鼻汇报：鼻外形正常。

（17）触诊外鼻汇报：鼻部无压痛。

（18）观察鼻前庭、鼻中隔汇报：鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。

手法：左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前庭。

用手电筒照射。

（19）分别检查左右鼻道通气状态汇报：左右鼻道通畅。

手法：左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。

（20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等汇报：各副鼻窦区无压痛，肿胀。

手法：双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。

（21）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒+压舌板（22）借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上（22）（23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊”音）同上（23）汇报：口唇红润。

口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡。

牙龈无红肿。

牙齿排列整齐，未见残齿、缺齿、义齿。

舌质红，舌苔薄白。

咽部未见充血，双侧扁桃体不大。

（24）（24）检查舌下神经（伸舌）（25）汇报：伸舌居中，舌体无震颤，舌肌无萎缩。

（26）（25）检查面神经运动功能（皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比）（27）汇报：双侧面神经运动功能正常。

（28）手法：首先令受检者皱眉，观察额部皱纹，再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑，令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。

（29）（26）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）（30）汇报：三叉神经运动功能正常。

（31）手法：双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。

（32）（27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比）；（令受检者闭目）（33）汇报：双侧三叉神经感觉功能正常。

（34）手法：受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。

（35）（28）暴露颈部，观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况（36）汇报：颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

（37）（30）检查颈椎屈曲及左右活动情况（38）汇报：颈椎活动不受限。

手法：取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托头前屈后仰、左右旋转。

（39）（31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比）（40）汇报：副神经运动功能正常。

（41）手法：双手按住双肩，令受检者耸肩，双手感觉力量。

然后左手扶肩、右手在另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，再测右侧。

（42）（32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结（43）汇报：头颈部浅表淋巴结未触及肿大。

（44）手法：双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结。

左侧颌下（头转向检查侧）、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧）、右颈前（头转向检查右侧），触摸颈前三角区。

（45）（34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）（35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位背面检查法复查（46）汇报：甲状腺未触及肿大。

（47）手法：右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面，令受检者吞咽。

右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。

右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时令受检者吞咽。

（48）（36）分别触诊左右颈动脉（49）汇报：颈动脉搏动可触及，两侧对称。

（50）手法：甲状软骨旁边、颈前三角内，不能同时触摸双侧动脉。

（51）（37）触诊气管位置（52）汇报：气管位置居中。

（53）手法：右手食指、中指、无名指三指法，将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上，先将中指放在气管上，然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。

（54）（38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音（55）汇报：颈部未闻及血管杂音。

（56）手法：听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。

（57）3、前、侧胸部（58）（1）暴露胸部（2）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等（59）汇报：胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张，双侧乳房对称、发育正常，未见乳头溢液。

胸式呼吸运动正常。

（60）（3）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）（4）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（五群）左手提起受检者左侧腕部。

（61）（5）左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头）（6）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（五群）右手提起受检者右侧腕部。

（62）汇报：乳房无压痛，未触及包块、乳头无溢液，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。

（63）手法：用四个指的指腹，右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。

左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。

胸大肌外侧缘（胸肌淋巴结群）、腋中线（中央淋巴结群）、腋后皱壁（肩胛下淋巴结群）、腋窝外侧壁（外侧淋巴结群）、腋窝顶端（腋尖淋巴结群）（64）（7）触诊胸壁弹性、有无压痛（65）汇报：胸壁弹性正常、胸壁无压痛。