腹腔镜下子宫肌瘤切除术

生理解剖
子宫位于小骨盆腔内，分底、体、颈 三部分，呈倒梨形，子宫体两上角与 输卵管相通，下方经内口与颈管部管 道相连。子宫居于膀胱和直肠之间， 子宫颈两侧则为子宫动、静脉及输尿 管终末端。
子宫借盆膈、尿生殖膈及其周围结缔 组织来固定，同时也为腹膜形成的韧 带所支持，使子宫呈前倾及前屈位。
子宫主要韧带
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
子宫肌瘤是生育期妇女最常见的疾病， 临床症状包括子宫不正常出血、继发 贫血、盆腔压迫症状和疼痛、生殖功 能障碍等，严重影响广大妇女的健康。
概述
是女性生殖器官最常见的良性肿瘤， 多见于30~50岁的妇女，发生率为 20~30%。传统手术方式创伤大、出血 多、恢复慢，而腹腔镜手术具有创伤 小、痛苦轻、恢复快等特点，所以在 临床应用越来越广泛。
清点手术器械及物品数目。取出腹腔 镜镜头、手术器械，放出腹腔内CO2。
递齿镊、4#线，大皮针缝合伤口，酒 精纱布消毒，纱布覆盖。
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修复子宫创面
递1-0可吸收线，持 针器缝合创缘。根 据创面大小将缝线 剪适当长度，便于 缝合。
置入粉碎装置，用大抓钳抓住肌瘤将 瘤体粉碎后取出
检查盆腔内有无脏器损伤或出血，递 分离钳协助检查，电凝止血。递输血 器冲腹腔，吸引器吸净腹腔血块和冲 洗பைடு நூலகம்。
放置引流管，连接引流袋。4#线，大 皮针固定。
3.粘膜下肌瘤：肌壁间肌瘤向宫腔内生长， 突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占 10%~15%。此瘤可使子宫腔琢渐增大变形， 并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈 口或脱出于阴道内。 4.子宫颈肌瘤（较少见）：肌瘤在子宫颈部 位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内， 产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿 管、膀胱。
脐轮上缘或下缘切开皮肤1cm，递布 巾钳2把置入10mm套管，连接气腹， 置入30°镜头。检查腹腔。 CO2气腹压维持12-14mmhg。
于耻骨联合上偏左3-4cm，做一切口， 置10mm穿刺套管。两侧下腹（相当于 麦氏点水平）做切口，置入5mm穿刺 套管。
递无损伤抓钳、2把分离钳、电勾
电勾切开肌瘤表面浆肌层，分离肌瘤 包膜，分离钳抓住子宫肌瘤并顿性分 离，完整分离剔除出瘤体。
物品准备
腹腔镜及配套光源、传导系统、CO2 气腹装置、腹包、手术衣、1-0可吸收 缝线、生理盐水、复方氯化钠、碘伏、 酒精、手消毒液、手套、镜套、腔镜 附件、4#丝线、输血器、吸引器管及 其装置
麻醉方式
全麻气管插管
手术体位
患者仰卧，头低脚高15-30°，膀胱截 石位，放置举宫器，留置导尿。
建立气腹
适应症
子宫浆膜下肌瘤。肌瘤最大直径≤10cm。 单个或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤直径 ≥4cm，但≤10cm。 多发肌瘤者肌瘤数量≤10个。 有中期妊娠流产史的继发不孕病人。 有子宫肌瘤的不孕不育症病人包括习惯性流 产者。 因肌瘤导致出血性贫血的希望保持生育能力 的病人。 术前以除外肌瘤恶变的可能。
子宫阔韧带：限制子宫的主要韧带， 可限制子宫向左右两侧移动。内有子 宫动、静脉输卵管、神经、淋巴等。 子宫主韧带：位于盆底与子宫阔韧带 之间向下附着于盆膈上筋膜。此韧带 可固定子宫颈，防止子宫脱垂。
子宫主要韧带
子宫圆韧带：为一对扁索状韧带，全 长10~12cm，由平滑肌和结缔组织构 成。起于子宫两侧外角，止于大阴唇 皮下。它是维持子宫前倾的主要结构 。 子宫骶韧带：从子宫颈两侧向后，向 直肠两侧止于第2~3骶椎，其作用为后 牵子宫颈，以维持前屈位。
根据肌瘤所在子宫的不同部位分类
1.肌壁间肌瘤：肌瘤位于肌壁间，周围 均为肌层所包围，初发病时多为此类 肌瘤，故最常见，约占60~70%。 2.浆膜下肌瘤：肌壁间肌瘤向浆膜而发 展，并突出于子宫表面，与浆膜层直 接接触，约占20%。如突入阔韧带两 叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。
根据肌瘤所在子宫的不同部位分类
禁忌症
子宫有恶性肿瘤之征兆。 妊娠子宫。妊娠期子宫、盆腔出血，术中出 血多；妊娠期血液处于高凝状态，术后易形 成血栓及栓塞。 直径＜3cm的多发子宫肌壁间肌瘤，尤其是 子宫肌壁间多样性“碎石样”小肌瘤，术中 探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏。 多发性子宫肌瘤，肌瘤数量超过10个 瘤体过大，影响术野暴露，一般认为超过 12cm或子宫体积超过妊娠16周大，不宜手 术。