成都市工伤保险一次性医疗补助金审批表
四川省工伤待遇申请表
申请待遇项目（勾选）
医疗费□发票张数 总金额 元
统筹地区外就医住宿费□
一次性伤残补助□
鉴定费□
一次性工亡补助金□
丧葬补助金□
一次性医疗补助金□
辅助器具费□
伤残津贴□
生活护理费□
是否交通事故或第三方责任事故
是□ 否□
单位□ 伤残津贴及生活护
理费待遇发放方式
（选择个人发放请 个人□ 填写详细账户信息
户名 账号 开户行
四川省工伤待遇申请表（表5-9）
姓名
xxx
性别
男/女
社会保障 号码
xxx
单位名称
xxx
联系人
xxx 联系电话
xxx
工伤部位
xxx
工伤时Байду номын сангаас xx年xx月xx日
工伤认定 书编号
xxx
认定申请 时间
xx年xx月xx日
认定时间
xx年xx月 xx日
工伤鉴定 结论编号
xxx
鉴定时间
xx年xx月xx日
伤残等级 xx级 护理等级 xx级
手机号： 结果发送方式（勾 短信发送□
选） 邮寄送达□
（必填） 网上自助查询□
（请填写邮寄地址）
所在单位意见
（章） 年 月日
经办机构 受理意见
经办人：
年 月日
工伤保险待遇审批表
社会保险经办机构审批意见：
根据工伤保险政策规定：同意拨付工伤保险待遇
元，从工伤保险基金中
列支。如有异议，可自领取待遇之日起60日内向潍坊市社会保险事业管理中心申请复查或
向上级机关申请行政复议；或依法提出行政诉讼。
（单位公 章）
审核人：
年月日
科室负责人：
分管领导：
年月日
注：此表一 式两份，一 份由社保经 办机构留 存，一份返 还用人单位 。
单位名称：
姓名
性别
工伤保险待遇审批表
身份证号码
工伤时间
治疗医院
认定书编号
审批编 号：
伤残级别 缴费工资
医疗费 门诊费 住院费
工伤保险待遇
住院伙食 补助费
交通、住宿费 辅助器具费
工伤 鉴定费
一次性补助
一次性伤残补助金
一次性医疗补助 金
一次性工亡补助金
丧葬补助金
ห้องสมุดไป่ตู้
审减金额
审减原因
实际拨付
单位意见：
开户名： 开开户户行银：行账 号：
填报 人：
联系电话：
工伤保险赔付9级工伤赔偿标准一览表
经工伤职工本人提出 可以解除劳动合同， 但需支付一次性伤残
就业补助金。
劳动合同合同期届满或员工本人提出，可 以解除劳动关系，但需支付一次性伤残就
业补助金。
2015年成都市平均工资：57480， 2016年成都市平均工资：61330, 2017年成都市平均工资：65098,
申请
一次性伤残就业补助 成都市上年度职工
金
月平均工资
用人单位
60个月 48个月 26个月 18个月 10个月 6个月
备注
停工留薪期最长不超过12个月， 情况特殊经市级劳动鉴定委员会鉴 定可延长，但延长不超过12个月
。
合同期届满，也不得解除劳动关系。由用 人单位和职工个人以伤残津贴为基数缴纳
基本医疗保险费
75%
70%
60%
1、伤残津贴实际金额低于当地最低工 资标准的，由工伤保险基金补足差额 。2、基本养老保险待遇低于伤残津贴
的，由工伤保险基金补足差额。
一次性工伤医疗补助 成都市上年度职工
金
月平均工资
14个月 12个月 10个月 8个月
6个月
4个月
与单位解除劳动关系后，由单位向社 保经办机构提出一次性医疗补助金的
成都市工伤保险赔付标准一览表
项目 标准
待遇基数
工伤各伤残等级待遇标准
支付渠道
一级
二级
三级
四级
五级
பைடு நூலகம்六级
七级
八级
九级
十级
备注
一次性伤残补助金
本人工资
27个月 25个月 23个月 21个月 18个月 16个月 13个月 11个月 9个月 7个月
伤残津贴（按月支 付）
本人工资
成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表
单位（章）：单位编码：
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้出生年月
身份证号
社保编码
发生工伤（确定职业病)时间
医疗终结时间
伤残程度
鉴定时间
因工死亡时间
致残鉴定
等级
级
致残鉴定表编号
鉴字(）号
因工致残鉴定为一至十级(或死亡）待遇
工伤职工
本人工资
元/月
按规定享受工伤保险一次性待遇月数
伤残补助金
（月）
本市上一年职工月平均工资
年
工亡补助金
（月）
元/月
丧葬补助金
（月）
享受一次性待遇金额
伤残补助金
元×（个月）=元
工亡补助金
元×(个月）=元
丧葬补助金
元×(个月）=元
合计
人民币（小写）：元
人民币(大写）
万仟佰拾元角分正
单位经办人签字
年月日
医疗保险
机构审核
意见
审核(签字）
年月日
审批（章）
年月日
此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份.
职工工伤待遇审批表
职工工伤待遇审批表
（一次性待遇审批表）
年月 日
姓名
性别
出生年月
身份证号
序号
本人工资
发生工伤或 确诊职业病
时间
医疗终结时间 因工死亡时间
工伤证编号
伤残鉴定等 级
伤残鉴定时间
本市上年度职工 月平均工资
按规定享受工 伤残（工亡）
伤保险一次性
补助金
待遇月数 丧葬补助金
因公致残鉴
定为一至十
伤残（工
级（或死亡）补助金亡）Fra bibliotek遇 享受一次性待遇
金额
丧葬补助金
用人单位（签章）
（大写） 工伤保险经办机构审核意见（盖章）：
经办人：
年 月 日 审核人：
此表一式二份：工伤保险经办机构、填报单位各一份
年月日
一次性工伤医疗补助金和一次性伤残补助金申请单
申请本人（身份证号：），于年月日在单位发生工伤，工伤认定书号，伤残等级级，鉴定书号。
根据浙人社发[2011]253号文件规定，2011年1月1日以后与单位解除劳动关系（社保减员）的，可领取一次性工伤医疗补助金。
解除劳动关系后，此次工伤的后续治疗费用（含辅助器具费）工伤保险基金不再支付，本人已确实明白领取一次性工伤医疗补助金的相应后果。
现本人已与单位解除（终止）劳动关系，要求申领一次性工伤医疗补助金，此次工伤的后续费用（含辅助器具费）不向社保部门提出支付申请。
申请人签名：年月日单位未支付一次性医疗补助金，同意其个人领取。
单位盖章领取一次性伤残．．补助金申请本人（身份证号：），于年月日在单位发生工伤，工伤认定书号，伤残鉴定书号，伤残等级级。
其中张鉴定费发票元，由（单位/个人）支付。
工伤职工银行帐号，开户银行：外地卡请参照下例填写：农业银行浙江省平湖市支行申请人签名：年月日单位未支付一次性伤残补助金，同意其个人领取。
单位盖章一次性伤残补助金申领须知一次性伤残补助金须职工本人提出申请并签字确认，补助金汇入工伤职工个人银行账户；若工伤职工本人确有原因不能亲自签收，可委托单位代理（需出具书面委托书），并提供工伤职工个人银行账号。
1.申领一次性伤残补助金申请书（工伤职工本人签名并加盖单位公章）；2.工伤职工身份证复印件；3.工伤认定书复印件；4.伤残鉴定书复印件；5.工伤职工银行账号复印件（写上职工姓名，并抄写银行帐号）6.鉴定费发票原件（由单位支付的，不需提供）；一次性伤残补助金申请期为每月1日到20日（节假日除外）。
说明：一次性伤残补助金标准为：一级27个月，二级25个月，三级23个月，四级21个月，五级18个月，六级16个月，七级13个月，八级11个月，九级9个月，十级7个月。
一次性伤残补助金按本人工资计发，本人工资指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。
本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
工伤保险待遇审批表
工伤保险待遇审批表什么是工伤保险待遇审批表？工伤保险待遇审批表是用于工伤保险申请和审批流程中的一种表格。
该表格包含工伤保险申请人的个人信息、事故经过、医疗证明、工资证明等多个方面的信息。
在工伤保险申请过程中，各项信息需要填写完整和准确，以便工伤保险机构判断申请人是否符合工伤保险待遇的资格。
工伤保险待遇审批表的主要内容有哪些？根据工伤保险规定，工伤保险待遇审批表的主要内容包括以下内容：1. 事故经过工伤保险待遇审批表中需要详细记录工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、原因、伤害的部位和程度等信息，以及申请人在事故中所承受的伤害和损失。
2. 医疗证明工伤保险待遇审批表中需要提交医疗证明，证明申请人因工作而导致的伤害或疾病需要得到诊治和治疗。
医疗证明内容包括就诊情况、治疗方案及费用等信息。
3. 工资证明工伤保险待遇审批表中需要提供工资证明，证明申请人的工资水平，以便计算工伤保险待遇的标准和金额。
4. 其他证明材料如果有其他相关证明材料，例如保险公司的结算单、社保证明、劳动合同等，均需要提交给工伤保险机构进行审核。
工伤保险待遇审批表的申请流程1. 事故发生当申请人在工作中受到伤害或患病，首先需要及时就医，同时通知雇主和工伤保险机构。
2. 提交申请在事故发生七天内，申请人需要向工伤保险机构递交工伤保险待遇审批表和相关证明材料，并在所在企业或机构注销工伤保险申请。
3. 审核工伤保险机构将对申请表格和材料进行审核，包括事故经过、医疗证明、工资证明等，如果审核结果确认符合工伤保险待遇的条件，则会开始计算工伤保险待遇的标准和金额。
4. 发放工伤保险待遇经过审核后，工伤保险机构会向申请人支付工伤保险待遇，包括医疗费用的报销、伤残津贴、丧葬补助金等。
工伤保险待遇审批表是工伤保险申请和审批过程中必须的表格，它涉及到申请人的个人信息、事故经过、医疗证明、工资证明等多个方面的信息。
在工伤保险申请过程中，填写和提交工伤保险待遇审批表是最基本的程序。
一次性抚恤金审批表
一次性抚恤金审批表一次性抚恤金审批表单位名称：_________________________申请人姓名：______________________ 性别：______ 职务：________________身份证号码：______________________申请原因：____________________________________________________________________________________________________________ 受害人姓名：______________________ 与受害人关系：____________________受害人身份证号码：___________________ 受害事件发生时间：__________________ 事件发生地点：______________________ 事件经过描述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 申请人提交的证据材料清单：1. 相关证件复印件：___________________2. 事件发生地的照片或录像：_____________3. 相关证人的证言：___________________4. 事件调查报告：____________________申请人个人情况：家庭情况：__________________________经济状况：__________________________其他情况说明：_______________________备注：____________________________________________________________________________________________________________申请人声明：本人在申请一次性抚恤金时所提供的所有信息和证据材料均真实有效，如有私自伪造或隐瞒事实，愿意承担相应责任和法律后果。
一次性工伤医疗补助金审核表样表
一次性工伤医疗补助金审核表（样表）
一次性工伤医疗补助金申请材料
1、填写《一次性工伤医疗补助金申请表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；
2、身份证复印件；
3、解除或终止劳动关系证明材料原件；
4、用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书或劳动仲裁裁决（调解）书、人民法院判决（调解）书复印件及支付凭据复印件，；
5、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标志的厦门本地银行卡复印件。
工伤保险一次性待遇申请(核准)表
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
核准金额
元
转外就医
住宿费：
单据 张
核准金额
元
交通费：
单据 张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故（民事）
医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元
单 位 意 见
扣除费用、目录
（章）
年 月 日
年 月 日
核准支付金额（大写）
￥
工伤保险管理机构审定意见
工伤保险管理机构核准意见
（章）
年 月 日
年 月 日
医疗费用审核人
医疗费用复核人
备 注
工伤职工对工伤保险经办机构核定的相关待遇有异议的，可自收到待遇发放（凭网上银行汇款单）之日起60日内向工伤保险经办机构申请复查或向同级劳动保障行政部门申请行政复议。
社保经办人：社保复核人：
工伤保险一次性待遇申请（核准）表
单位名称：联系电话：单位经办人：
姓 名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
身份证号码
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医 疗 费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
康复器具费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
伤残补助金
按 级标准
计发 个月
核准金额
元
丧 葬 费
按标准
核准额
元
工亡补助金
按标准
核准金额
元