关于外带治疗药物知情同意书
门诊自带药品输液、注射知情同意书
北京市*******社区卫生服务中心自带药品注射/输液治疗知情同意书尊敬的患者及其亲属：您好！按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
1、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈阴性仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
病人外带药品 药物知情同意声明
病人外带药品药物知情同意声明
本声明旨在确保病人在离开医院时外带药品时充分了解相关风
险和责任。
请仔细阅读并在签字前确保您理解以下内容：
1. 外带药品责任：我确认我将承担所有外带药品的责任和后果。
我将妥善保存和使用这些药物，并且完全了解使用不当可能带来不
良影响的风险。
2. 限制范围：我理解有些药物不能被外带，特别是那些易滥用
的药物。
医院将向我提供一份能够外带的药物清单，并且我将只依
照清单上的药物进行外带。
3. 过期药物：我知晓已过期的药物可能无效或产生潜在危险。
因此，我同意只外带未过期的药物。
4. 存放和使用：我将根据医生和药剂师的指示将这些药物存放
在安全且儿童无法接触到的地方。
我将严格按照指示使用这些药物，并在使用过程中保持咨询医生或药剂师的联系。
5. 责任免除：本医院不对我因使用外带药品而引起的任何意外
或损害承担责任。
我同意完全接受个人使用这些药物所产生的责任。
6. 共享信息：我同意医院有权向有关部门共享与我使用外带药
品相关的必要信息，以确保我的用药安全。
7. 知情同意：通过签字，我表明我已充分理解并同意上述内容，并愿意承担与外带药品相关的责任和风险。
[病人姓名]: _______________________
[日期]: _______________________。
病人外带药物 药品知情同意书
病人外带药物药品知情同意书
背景
病人在离开医院期间有可能需要外带药物。
为了确保病人理解相关风险和责任并给予知情同意，需将此情况明确写入药品知情同意书。
药品知情同意
根据我方的咨询和讨论，我完全理解并同意以下内容：
1. 我已清楚知晓外带药物的性质和用途。
2. 我明白外带药物存在风险，包括但不限于使用不当可能导致副作用或不良反应。
3. 我将遵循医生或药师对外带药物的说明和建议，确保正确使用。
4. 我明白外带药物的责任由我个人承担，医院和相关医务人员不承担由于外带药物引起的任何后果。
5. 我同意在出现任何不适或副作用时立即联系医生，并遵守医生的进一步指示。
6. 我承担外带药物的安全和保管责任，并自行负责保证药物不流失或被他人滥用。
同意和签署
我确信自己已经理解了上述信息，并同意签署本药品知情同意书。
病人姓名：____________________
签名：________________________
日期：________________________
医生确认
我已详细向病人解释了外带药物的相关信息，并确认其已理解并同意签署本药品知情同意书。
医生姓名：____________________ 签名：________________________ 日期：________________________。
病人外带药剂 药品知情同意书
病人外带药剂药品知情同意书
首段：在您接受医疗治疗的过程中，医生可能会建议您在出院后继续服用一些药品。
为了确保您知情并同意外带药剂的使用，我们要求您签署这份药品知情同意书。
内容：
根据医生的医嘱，我们将为您开具以下药品：
1. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
2. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
3. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
签署同意：
我明白并同意在出院后继续使用上述药品，并将遵守医生的使用建议和用法用量。
我知晓药品可能会引起潜在的副作用或不良反应，并将立即与医生取得联系，如有任何不适或疑问。
此外，我明白我有权对医生外带药剂的建议进行查证和二次意见。
我会遵循其它护理指导，包括正确存储药品、定期检查药品有效期并准时服用药物。
请您仔细阅读以上内容，并在下方签署您的名字表示您对病人外带药剂的知情同意。
---
留白：您的签名：___________________
日期：_________________________。
病人外带输液 药品知情同意书
郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心
病人外带输液、注射药品知情申请及本中心免责告知书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
籍贯：＿＿＿＿＿＿现住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿原诊疗单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
药品名称、用法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到本社区卫生服务中心注射、输液，加大了病人的医疗风险。
可能引发的不良后果无法预料或不能防范。
因此，本中心原则上不同意给病人输、注外带的药品；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。
依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，本中心医护人员不承担任何责任。
医生签名：＿＿＿＿＿＿ 20＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主动要求将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿药品带到郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（注射、输液）并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。
病人意见：＿＿＿＿＿＿病人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿监护人意见：＿＿＿＿＿监护人与病人关系：＿＿＿监护人签名：＿＿＿＿＿＿
20＿＿年＿＿月＿＿日
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关于外带治疗药物知情同意书
关于外带治疗药物的相关规定及知情同意书
为了保证您的用药和治疗安全，根据上级要求对于外带药物我中心原则上不予使用。
若您认为药物质量可靠，一定要求我们给您使用，虽经我们的肉眼观察药品外观未发现问题，但并不能保证您的药品质量安全可靠，使用过程中仍可能发生药物本身的副作用及各种严重的不良反应，如发热、感染、过敏性休克、严重的心律失常等。
为确保病人的用药医疗安全，本中心对外带药做如下规定：
1 对输液用的外带抗生素，本中心一律不予执行。
2 其它输液的外带药物，均需持有上级医院开具的正规输液治疗单到本中心办理相关手续后方可执行。
3 对外带药物，本中心执行过程中及之后发生的药物不良反应及迟发反应。
本中心医务人员将按常规进行积极的抢救，但对于此外带药输液的后果不承担相应的责任。
以上规定本人或家属认真阅读，知情同意并签字。
告知人签名：时间：
患者签名：
患者授权人签名：
时间：
精选范本
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外购药品使用知情同意书【范本模板】
外购药品使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件,并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物.
科室：患者姓名：年龄: 性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品,并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
患方签名: 日期：年月日。
病人外带输液 药品知情同意书
郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心
病人外带输液、注射药品知情申请及本中心免责告知书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
籍贯：＿＿＿＿＿＿现住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿原诊疗单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
药品名称、用法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到本社区卫生服务中心注射、输液，加大了病人的医疗风险。
可能引发的不良后果无法预料或不能防范。
因此，本中心原则上不同意给病人输、注外带的药品；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。
依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，本中心医护人员不承担任何责任。
医生签名：＿＿＿＿＿＿ 20＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主动要求将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿药品带到郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（注射、输液）并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。
病人意见：＿＿＿＿＿＿病人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿监护人意见：＿＿＿＿＿监护人与病人关系：＿＿＿监护人签名：＿＿＿＿＿＿
20＿＿年＿＿月＿＿日
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关于外带治疗药物的相关规定及知情同意书
为了保证您的用药和治疗安全，根据上级要求对于外带药物我中心原则上不予使用。
若您认为药物质量可靠，一定要求我们给您使用，虽经我们的肉眼观察药品外观未发现问题，但并不能保证您的药品质量安全可靠，使用过程中仍可能发生药物本身的副作用及各种严重的不良反应，如发热、感染、过敏性休克、严重的心律失常等。
为确保病人的用药医疗安全，本中心对外带药做如下规定：
1 对输液用的外带抗生素，本中心一律不予执行。
2 其它输液的外带药物，均需持有上级医院开具的正规输液治疗单到本中心办理相关手续后方可执行。
3 对外带药物，本中心执行过程中及之后发生的药物不良反应及迟发反应。
本中心医务人员将按常规进行积极的抢救，但对于此外带药输液的后果不承担相应的责任。
以上规定本人或家属认真阅读，知情同意并签字。
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